Fragebogen zur Haftpflicht-Risikoerfassung Betriebs-, Produkt-, Umwelt-Risiken

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1 Seite 1 von 7 Fragebogen zur Haftpflicht-Risikoerfassung Betriebs-, Produkt-, Umwelt-Risiken 1. Name und Anschrift des Unternehmens: 1.1 Ansprechpartner für das Versicherungswesen: Telefon-Nr.: Handy-Nr.: Fax-Nr.: Seit wann besteht Ihr Haus? Seit wann auf diesem Betriebsgelände? 1.5 Gesamt-Vorjahresumsatz ohne MwSt. 1.6 Sind weitere Betriebsstätten vorhanden? O ja O nein (ggf. bitte auf einem separaten Blatt aufführen) Wo? Betriebsart? (z.b. Produktion, Lager etc.) 1.7 Wer ist Eigentümer der Betriebsgelände O Vermieter O Verpächter und -gebäude? (bitte auch für die weiteren Betriebsstätten beantworten) 1.8 Gehören zu Ihrem Haus weitere, rechtlich selbständige Unternehmen? Wenn ja, bitte Name und Anschrift angeben: (ggf. bitte auf einem separaten Blatt aufführen) 1.9 Beschäftigen Sie Subunternehmer? O ja O nein Handelt es sich dabei stets um die gleichen O ja O nein Firmen?

2 2 zum Fragebogen Haftpflicht Lassen Sie sich einen Haftpflichtversicherungs- O ja O nein schutz nachweisen? 2. Betriebsbeschreibung Ihres Hauses Bitte geben Sie die Art Ihres Unternehmens und das Produktions- und Tätigkeitsprogramm an! (z.b. Metallbe- und -verarbeitender Betrieb, überwiegend Herstellung und Vertrieb von Stanzteilen aller Art) 2.1 Führen Sie Lohnarbeiten durch? Wenn ja, welche und in welchem Umfang (Umsatzanteil)? 2.2 Befinden sich in Ihrem Haus fremde Sachen? Wenn ja, welche und warum? (z.b. Beistellungen zur Auftragserfüllung, gemietete Gabelstapler etc.) 2.3 Bitte benennen Sie Ihre Produkte bzw. Produktgruppen: 2.4 Welche der folgenden Tätigkeitsbereiche O Beratung fallen in Ihrem Haus an? O Konstruktion O Herstellung/ Produktion O Verarbeitung O Konfektionierung O Verpackung O Montage O Wartung O Reparaturen O Handel mit eigenen Produkten O Handel mit fremden Produkten 2.5 Handelt es sich bei Ihren Produkten um O Einzelteile O Systemkomponenten 2.6 Handelt es sich bei Ihren Produkten um O Endprodukte O Halbfertigprodukte O Roh-/ Grundstoffe

3 3 zum Fragebogen Haftpflicht 2.7 Handelt es sich bei Ihren Produkten um O Einzelfertigungen O Serienfertigungen O Sonderanfertigungen 2.8 Bei Serienfertigung: maximale Chargengröße:.. Stück Kennzeichnung der Charge: O ja O nein 2.9 Stellen Sie Produkte der Steuer-, Mess- und O ja O nein Regeltechnik her? Wenn ja, welche? (auch Steuerungssoftware, -programme) 3. Produkthaftpflicht 3.1 Werden Ihre Produkte O weiterver- oder bearbeitet? 3.2 Erfolgt eine untrennbare O Verbindung/ Vermischung (auch wirtschaftlich untrennbar) 3.3 Erfolgt ein O Einbau in fremde Produkte? 3.4 In welchem Verhältnis stehen Eigen- und Fremdmontage Ihrer Produkte zueinander? 3.5 Besteht für Ihre Produkte oder für eines Ihrer O ja O nein Produkte eine Genehmigungspflicht? Wenn ja, für welche? Wenn ja, fügen Sie bitte jeweils eine Kopie des Genehmigungsbescheides bei! 3.6 Seit wann befinden sich Ihre Produkte auf dem Markt? 3.7 Stellen Sie in Lizenz her oder O ja O nein vergeben Sie Lizenzen? O ja O nein 3.8 Besteht in Ihrem Haus eine Forschungs- und/ O ja O nein oder Entwicklungsabteilung? 3.9 Wie lange und auf welche Weise werden Ihre Produkte erprobt? 3.10 Wie werden Zulieferer-Produkte kontrolliert? (z.b. Eingangskontrolle) 3.11 Wie werden die eigenen Produkte nach ihrer Fertigstellung kontrolliert?

4 4 zum Fragebogen Haftpflicht 3.12 Werden zu 3.11 und 3.12 Proben/ Rückstell- O ja O nein muster aufgehoben? 3.13 Gehört Ihr Betrieb einem Güterschutzverband O ja O nein an? 3.14 Über welche Qualifizierungen/ Zertifikate verfügt Ihr Haus (z.b. DIN etc.) 3.15 Wo finden Ihre Produkte O Automobilindustrie, Umsatzanteil: bekannterweise Verwendung? O Schienenfahrzeuge, Umsatzanteil: (Abnehmer-Industrie) O Wasserfahrzeuge, Umsatzanteil: O Luftfahrtindustrie, Umsatzanteil: O "weiße" Industrie, Umsatzanteil: O Medizintechnik, Umsatzanteil: O Sonstige, nämlich inkl. Umsatzanteil: 3.16 Stellen Sie sicherheitsrelevante Teile her, O ja O nein deren Mangelhaftigkeit zu einem wenn ja, welche? Personenschaden führen kann? (z.b. Teile für Bremssysteme, Airbags, Navigationssysteme etc.) 3.17 Gehören auch Endverbraucher zu Ihrem O ja O nein Abnehmerkreis? wenn ja, für welche Produkte? 3.18 Erfolgen Lieferungen an Unternehmen, mit O ja O nein denen personelle oder kapitalmäßige Wenn ja, um welche Unternehmen handelt es Verflechtungen/ Beteiligungen bestehen? sich? 3.19 Sind Sie stets als Hersteller Ihrer Produkte O ja O nein erkennbar? Wenn ja, wie bzw. wodurch gekennzeichnet? (z.b. durch Stempel, Prägung etc.) 4. Export Erfolgt ein Export Ihrer Produkte nach Bei außereuropäischen Exporten lassen Sie uns bitte eine Übersicht unter Angabe der Export-Länder, der Export-Produkte sowie des jeweiligen Umsatzanteils zukommen - vielen Dank! O EU inkl. Schweiz und Norwegen O sonstiges Europa ohne GUS O GUS-Staaten O Nordamerika O Südamerika O Asien O Afrika O Australien

5 5 zum Fragebogen Haftpflicht 4.1 Erfolgt der Export unter eigenem Namen? O ja O nein 5. Arbeitsmaschinen Welche Arbeitsmaschinen und Be-/ Entladevorrichtungen finden in Ihrem Haus Verwendung? Bitte alle angeben, bei selbstfahrenden Arbeits- maschinen und Gabelstaplern auch die Höchst- geschwindigkeiten! 5.1 Werden Ihrerseits fremde Arbeitsmaschinen O ja O nein und/ oder Be-/ Entladevorrichtungen Wenn ja, geben Sie bitte an, welche und ob diese eingesetzt? unentgeltlich geliehen, gemietet, geleast etc. sind! 5.2 Welche sonstigen Betriebsrisiken sind vorhanden? (z.b. Anschlussgleise, Trafostationen, Photo- voltaikanlagen, radioaktive Stoffe, Röntgengeräte usw.) 6. Rechtsverhältnisse 6.1 Schließen Sie mit Ihren Zulieferern eigene O ja O nein QSV, Rahmen- oder Lieferverträge etc. ab? 6.2 Schließen Sie mit Ihren Abnehmern deren O ja O nein QSV, Rahmen- oder Lieferverträge etc. ab? (bitte fügen Sie je ein Exemplar der Verträge bei) 6.3 Übernehmen Sie per Vertrag die gesetzliche O ja O nein Haftpflicht Dritter (Abnehmer)? 6.4 Bedingen Sie den 377 HGB (Eingangs- O ja O nein kontrolle) oder andere vergleichbare internationale Vorschriften ab? 6.5 Werden Ihrerseits sonstige Haftungsverein- O ja O nein barungen getroffen, die über den gesetzlichen Wenn ja, welche? Umfang hinaus gehen?

6 6 zum Fragebogen Haftpflicht 7. Umweltrelevante Risiken 7.1 Gibt es in Ihrem Haus einen Umwelt- Name: beauftragten? Handy-Nr.: Wenn ja, bitte Name und Kontaktdaten angeben! Fax-Nr.: 7.2 Unterliegt Ihre unternehmerische Tätigkeit O ja O nein einer Genehmigungspflicht? (wenn ja, bitte eine Kopie des Genehmigungsbescheids beifügen) 7.3 Befinden sich in Ihren Unternehmen geneh- O ja O nein migungspflichtige Anlagen oder Stoffe? wenn ja, welche? (z.b. Abwasserbehandlungsanlage) (bitte Genehmigungsbescheide beifügen) 7.4 Welche umweltrelevanten Stoffe/ Anlagen z.b. Heizöltank l oberirdisch befinden sich in Ihrem Haus? Bitte geben Sie die Stoffe, Ihre Menge und die 1. Art der Lagerung an! 2. (z.b. Heizöl, Gas, Diesel, Schmierstoffe etc.) Befindet sich Ihr Unternehmen in einem O ja O nein Naturschutzgebiet/ FFH- Gebiet etc.? wenn ja, welches? 7.6 Befindet sich Ihr Unternehmen in der Nähe O ja O nein eines Gewässers? Wenn ja, was für ein Gewässer und in welcher Entfernung? 7.7 Seit wann befindet sich Ihr Unternehmen auf dem heutigen Grundstück? 7.8 Wie wurde das Grundstück früher genutzt? 7.9 Wurden auf Ihrem Betriebsgelände bereits O ja O nein Altlasten festgestellt oder werden solche vermutet? 7.10 Sind auf Ihrem Betriebsgelände bereits Sanie- O ja O nein rungen durchgeführt worden oder sind solche geplant? 7.11 Ist schon ein Bodengutachten erstellt worden O ja O nein oder ist ein solches geplant?

7 7 zum Fragebogen Haftpflicht 7.12 Leiten Sie Stoffe in Gewässer ein? O ja O nein wenn ja: O direkt oder O indirekt? wenn ja, welche Stoffe werden eingeleitet? 8. Sind in der Vergangenheit bereits Haftpflicht- O ja O nein ansprüche gegen Sie erhoben worden? wenn ja: O Produkthaftpflichtansprüche O Umwelthaftpflichtansprüche O andere: Welche Entschädigungen wurden aus diesem Anlass geleistet? kurze Schadenschilderung 9 sonstige Bemerkungen:. Datum/ Stempel/ Unterschrift