Landratsamt Emmendingen

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1 Landratsamt Emmendingen Antrag auf Gewährung von: Hausanschrift: Bahnhofstr Emmendingen Eingang: Cornelia-Passage Zentrale: Tel /451-0 / Fax 07641/ mail@landkreis-emmendingen.de Internet: Öffnungszeiten (Sozialamt): Mo, Di, Do, Fr, 8.30 bis Uhr Do, bis Uhr, Mi keine Sprechzeiten! Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII) Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (Sechstes Kapitel SGB XII) Hilfe zur Pflege ambulant / stationär (Siebtes Kapitel SGB XII) sonstige Leistungen der Sozialhilfe (Fünftes, Achtes und Neuntes Kapitel SGB XII) Beschreiben Sie bitte, welche Hilfe Sie benötigen bzw. welche Person in Ihrem Haushalt Hilfe benötigt. ausgehändigt/eingegangen am: 1. Persönliche Angaben Wer trägt die überwiegenden Kosten des Haushalts? bitte im signieren: Familienname Vorname Geburtsdatum, -ort Familienstand - seit Aktenzeichen: Antragsteller / Lebensgefährte(in) / Lebenspartner(in) männlich weiblich männlich weiblich ledig verh. verw. gesch. getr. ledig verh. verw. gesch. getr. Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus (Ausländer) deutsch deutsch Ausweisdokument / -Nummer Spätaussiedler oder / Nachkomme eines Spätaussiedlers Sozialversicherungsnummer Schulabschluss / Beruf (freiwillige Angaben) Besteht eine gesetzliche Betreuung? ja nein Adresse (PLZ Wohnort, Straße) nein ja nein ja Name und Anschrift des Betreuers: 2. Bankverbindung Kreditinstitut BIC (Business Identifier Code / Geschäftskennzeichen)l IBAN-Konto-Nr. ( International Bank Account Number) Kontoinhaber 3. Sonstige in der Wohnung lebende Personen (z.b. Kinder, Eltern, Verwandte, Bekannte, etc) Familienname Vorname Geburtsdatum, -ort Familienstand Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus (Ausländer) Schulabschluss / Beruf (freiwillige Angaben) Festplatz am Elzdamm, gebührenfrei Parkplatz "Am alten Schloss" gebührenpflichtig Behindertenparkplatz beim Hauptgebäude Bahn und Bus 1 Minute zum Hauptgebäude Bankverbindungen der Kreiskasse: Sparkasse Freiburg - Nördl. Breisgau (BLZ ) IBAN: DE SWIFT-BIC: FRSPDE66

2 4. Aufenthaltsverhältnisse Seit wann leben Sie im Landkreis Emmendingen? Von wo sind Sie zugezogen bzw. wo lebten Sie vor Aufnahme ins Heim (ZPE, Pflege-, Wohnheim) oder dem betreutem Wohnen. Haben Sie bisher Sozialhilfe oder Grundsicherung bezogen? ja nein Datum/Umzugsdatum Adresse Anschrift Sozialamt 5. Kosten der Unterkunft (Kaltmiete/Zinsbelastungen, Nebenkosten und Heizung) ( 29 SGB XII) Ich / Wir wohnen in Miete (als Mieter / Untermieter / mietähnlich Nutzungsberechtigte(r)) im eigenen Haus / Wohnung Bitte Mietvertrag / Mietbescheinigung bzw. Grundbuchauszug und Nachweis der Zinsbelastungen beifügen! Bei Untermietverhältnissen bitten wir zudem um Vorlage des Hauptmietvertrages. Die Wohnung hat eine Größe von m² und ist mit Zentralheizung Einzelöfen ausgestattet. Der Betrieb der Heizung erfolgt über: Heizöl Erdgas/Fernwärme Strom Nachtspeicher Holz/Kohle Sonstige: Die Warmwasserbereitung erfolgt über: Heizöl Erdgas/Fernwärme Strom Nachtspeicher Holz/Kohle Bitte Nachweis der Heizkosten (z.b. Gasabrechnung) beifügen! 6. Wohngeld / Lastenzuschuss wurde bereits bewilligt: ja nein von Monat/Jahr bis Monat/Jahr in Höhe von 7. Kranken- und Pflegeversicherung ( 32 SGB XII) Antragsteller / Lebensgefährte(in) / Lebenspartner(in) Pflichtversicherung freiwillige Versicherung/ private Versicherung Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse Versicherungs-/ Mitgliedsnummer Pflichtversicherung freiwillige Versicherung / private Versicherung Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse Versicherungs-/ Mitgliedsnummer Familienversicherung bei: Familienversicherung bei: Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum Krankenkasse & Versicherungs-/ Mitgliedsnummer Krankenkasse & Versicherungs-/ Mitgliedsnummer Beihilfeberechtigung Beihilfestelle / Beihilfeberechtigter & Personalnummer Es besteht kein Krankenversicherungsschutz: Bitte klären Sie umgehend mit einer gesetzliche Krankenkasse in unserem Bereich Ihre gesetzliche Krankenversicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V! Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse 8. Pflegestufe keine Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Bitte reichen Sie den Bescheid der Pflegekasse sowie das MDK-Gutachten ein! 9. Notwendigkeit der Heimunterbringung Zusage der Pflegekasse persönliche Stellungnahme sonstige Stellungnahme (Formblatt HB) Bitte reichen Sie die Zusage der Pflegekasse bzw., soweit nicht vorhanden, eine persönliche Stellungnahme zur Notwendigkeit der Heimunterbringung ein!

3 10. Mehrbedarfe ( 30 SGB XII) Ist eine der im Antrag genannten Personen voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzl. Rentenversicherung? ja nein ein entsprechender Antrag wurde am gestellt Wenn ja, bitte den Rentenbescheid oder entsprechende ärztliche Gutachten beifügen! Besteht bei einer der im Antrag genannten Personen eine Behinderung? ja nein Wenn ja, seit wann (z.b. Geburt) und wodurch (bspw. Krankheit oder Unfall): Besitzt eine der im Antrag genannten Personen einen Schwerbehindertenausweis nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G oder ag? ja nein Wenn ja, bitte den Ausweis beifügen! Ist eine der im Antrag genannten Personen schwanger? ja nein Wenn ja, bitte den Mutterschaftspass oder ein ärztliches Attest beifügen! Benötigt eine der im Antrag genannten Personen eine kostenaufwändige Ernährung? ja nein Wenn ja, bitte ein ärztliches Attest unter Angabe der Diagnose beifügen! 11. Einkommen ( 82ff SGB XII) Ich / Wir verfügen über folgende Einnahmen und Bezüge: Altersrente/Pensionen Arbeitseinkommen Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Betriebsrente Berufsausbildungs- Einkommen aus Einkommen aus beihilfe/bafög Land- & Forstwirtschaft selbständiger Tätigkeit Erwerbsminderungsrente Kapitalerträge Kindergeld Kranken-/ Mutterschaftsgeld Leistungen LAG Miet- & Pachteinnahmen sonst. Einkommen sonstige Rente (auch Ausland!) Unfallrente Unterhaltsvorschuss Verletztenrente/-geld Versorgungsleistungen Waisenrente Witwen-/Witwerrente Wohnrecht Opferentschädigung Sachbezüge in Form von Verpflegung, freie Unterkunft oder sonstigen Sachbezügen Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein! (Bescheid, Verdienstabrechnung, Unterhaltstitel, usw.) Bei Renten: Bitte Versicherungsverlauf einreichen! 12. Unterhaltsansprüche - Unterhaltspflichtige Angehörige (Kinder, Eltern & n) Kind Elternteil Kind Elternteil Kind Elternteil Kind keine Angehörigen! Elternteil Familienname Vorname Geburtsdatum, -ort Familienstand Adresse / PLZ Wohnort nein ja nein ja nein ja nein ja Verfügt eines Ihrer Kinder oder Ihre Eltern gemeinsam über erhebliches Einkommen i.h.v über jährlich? Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende n/innen oder Partner(innen) einer aufgehobenen Lebensgemeinschaft? Unterhalt wird geleistet: EURO

4 auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche tituliert Unterhaltsregelung getroffen bitte Titel / Urkunde / Nachweise einreichen! jährliches Einkommen des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/in beträgt: EURO 13. Absetzungen Folgende Aufwendungen können bei der Ermittlung Ihres Einkommens als Belastung berücksichtigt werden. ( 82 Abs. 2 SGB XII): Arbeitsmittel Fahrtkosten PKW/ÖPNV - Entfernung Wohnung/Arbeitsstätte km Versicherungen (Hausrat-/Glas-/Haftpflichtvers.) Beitrag Berufsverband Altersvorsorgebeitrag ( 82 EstG) Sterbegeldversicherung Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein! 14. Vermögen ( 90 SGB XII) Ich/Wir verfügen über folgende Vermögenswerte: Aktien / Fonds Barvermögen Bausparvertrag / Vermögenswirksame Leistung Kraftfahrzeug Lebens- / Rentenversicherung Haus und Grundbesitz / Eigentumswohnung Sparguthaben Sonstiges Vermögen Staatlich geförderte private Altersvorsorge Ich/Wir habe(n) Vermögenswert (über 250 ) verschenkt oder veräußert. ja nein Ich/Wir habe(n) Haus- und Grundbesitz verschenkt, übergeben oder veräußert. ja nein Bitte legen Sie entspr. Nachweise, insb. Ihre Kontoauszüge der letzten 6 Monate (lückenlos) bei! Schuldverpflichtungen Kredit oder Darlehensvertrag bei Zweck Gesamtsumme Erklärung des Hilfesuchenden Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert dem Landratsamt Emmendingen mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige und unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen zu erstatten sind. Ich bestätige den Erhalt eines Merkblattes über meine Mitwirkungspflichten nach den 66 ff SGB I Ich bin darüber informiert, dass die für die Gewährung der Hilfe erforderlichen personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten sind die Bestimmungen des SGB XII sowie die 60 ff SGB I und die 67 ff SGB X. Nach Maßgabe des 118 SGB XII werden meine Daten zur Vermeidung von Leistungsmissbrauch an die Vermittlungsstelle übermittel ( 3 Abs.1 der DVO zu 118 SGB XII) Sollte ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen bzw. ein Anspruch bestehen, werde ich das Landratsamt unverzüglich informieren. Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit aller abgegebenen Erklärungen! Unterschrift / Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Lebensgefährte(in), Lebenspartner(in) Änderungsvermerke Ich bestätige, dass die Änderungen, die der Mitarbeiter der Behörde vorgenommen hat, mit mir besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen. Datum, Unterschrift : Meldebestätigung Bitte legen Sie eine Meldebestätigung Ihrer Gemeinde vor. Sie können dies auch auf diesem Antrag (freiwillig) bestätigen lassen: Ort, Datum Unterschrift Stempel der Gemeinde / Stadt Landratsamt Emmendingen m.jenne

5 Landratsamt Emmendingen MERKBLATT zum Antrag auf Sozialhilfe Hausanschrift: Bahnhofstr Emmendingen Eingang: Cornelia-Passage Zentrale: Tel /451-0 / Fax 07641/ mail@landkreis-emmendingen.de Internet: Öffnungszeiten Sozialamt: Montag, Dienstag, Donnerstag u. Freitag Mittwoch Donnerstag Außerhalb der allgemeinen Öffnungszeiten sind persönliche Vorsprachen nur nach Vereinbarung möglich! Wenn Sie Fragen haben, sind wir für Sie über o.g. Adresse oder telefonisch erreichbar bis Uhr keine Sprechzeiten bis Uhr Aufgabe der Sozialhilfe Aufgabe der Sozialhilfe ist es, Ihnen die Führung eines Lebens zu ermöglichen, dass der Würde des Menschen entspricht. Die Leistung soll Sie so weit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben. Deshalb haben auch Sie als Leistungsberechtigter nach Kräften darauf hinzuarbeiten. Nachrang der Sozialhilfe Sozialhilfe erhält nicht, wer sich vor allem durch Einsatz seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält. Wenn Sie mit Ihrem n oder einem Partner in einer eheähnlichen Gemeinschaft zusammen leben, so ist auch dessen Einkommen und Vermögen zu berücksichtigen! Unter Leistungen von Angehörigen, ist vor allem deren Unterhaltsverpflichtung zu verstehen. So sind sich beispielsweise Eltern und Kinder, wie auch getrennt lebende und geschiedene n, grundsätzlich gegenseitig zum Unterhalt verpflichtet. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Grundsicherungsleistungen können Ihnen gewährt werden, wenn Sie das 65. Lebensjahr vollendet haben oder nach Vollendung des 18.Lebensjahr voll erwerbsgemindert sind und es unwahrscheinlich ist, dass die volle Erwerbsminderung behoben werden kann. Die Unterhaltspflicht von Eltern und Kindern bleibt bei diesen Leistungen jedoch unberücksichtigt, sofern deren jährliches Gesamteinkommen unter einem Betrag von EURO liegt. Sofern Anhaltspunkte vorliegen, dass diese Einkommensgrenze erreicht oder überschritten wird, sind allerdings die Daten der betreffenden Personen anzugeben. Keinen Anspruch auf Grundsicherung haben Personen, die ihre Bedürftigkeit in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt haben. Anzeige- & Mitwirkungspflichten Wenn Sie Sozialhilfeleistungen beantragen oder erhalten, sind Sie verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Darüber hinaus müssen Sie der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte zustimmen, Beweismittel bezeichnen bzw. Beweisurkunden vorlegen oder ihrer Vorlage zustimmen. Änderungen in Ihren persönlichen Verhältnissen sind von Ihnen unverzüglich mitzuteilen. Die Mitteilung von Änderungen bezieht sich in erster Linie auf Ihre häuslichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, sie ist auch dann notwendig, wenn Sie der Meinung sind, dass die Änderung auf die Sozialhilfe keinen Einfluss hat. Sofern ein Hilfeempfänger geschäftsunfähig oder in der Geschäftsfähigkeit beschränkt ist, trifft diese Anzeige- & Mitwirkungspflicht seinen gesetzlichen Vertreter/Betreuer! Eine Mitteilung an uns ist somit insbesondere erforderlich, wenn: 1. Sie oder ein in Ihrem Haushalt lebender Angehöriger Einnahmen hat wenn auch nur vorübergehend -, z.b. durch Aufnahme einer Arbeit (auch geringfügige Beschäftigungen oder Nebentätigkeiten), durch Vermieten von

6 Zimmern, durch Renten, Pensionen, Treuegelder, Abfindung, Entschädigungen, Darlehen, durch Eingang rückständiger Forderungen, durch Lotteriegewinn, Erbschaft usw.). Zu den Einnahmen zählen auch Naturalleistungen (Wohnung, Kost), der Erwerb eines Grundstückes oder einer Forderung gegen einen anderen; 2. sich der Bestand Ihres vorhandenen Vermögens (z.b. durch Kauf, Schenkung, Erbschaft, Veräußerung, Scheidung, Vermögensauseinandersetzung) ändert; 3. Sie oder ein mitunterstützter Angehöriger den Haushalt, wenn auch nur vorübergehend, verlässt (z.b. bei Krankenhausaufenthalt, Kuraufenthalt, Besuchsreise u.a.); 4. Sie Ihre Wohnung wechseln wollen; 5. Sie einen Antrag auf Zahlung einer anderen Sozialleistung stellen oder früher gestellt haben (z.b. Rente aus der Sozialversicherung, Versorgungsrente, Unfallrente, Kriegsschadenrente, Unterhaltshilfe, Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Kindergeld u.a.); 6. Sie ein Rechtsmittel (z.b. Widerspruch, Klage, Berufung) gegen die Entscheidung eines anderen Sozialleistungsträgers einlegen oder eingelegt haben; 7. Sie einen vermögensrechtlichen oder körperlichen Schaden durch einen Dritten erlitten haben; 8. Sie eine privatrechtliche Forderung gerichtlich geltend machen. Persönliches Erscheinen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen ( 61 SGB I). Ärztliche Untersuchungen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahme unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind ( 62 SGB I). Folgen fehlender Mitwirkung 1. Kommen Sie Ihrer Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, können wir ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn Sie als Antragsteller oder Leistungsberechtigter in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschweren. 2. Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen ( 66 f SGB I). Rückforderungen & Strafanzeigen Wenn Sie Ihre häuslichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse falsch angeben oder die erforderlichen Mitteilungen an das Sozialamt unterlassen, gefährden Sie die gesetzmäßige Durchführung der Sozialhilfe und zwingen uns ggfls. Strafanzeige gegen Sie zu erstatten; überzahlte Leistungen müssen zurückgezahlt werden.