Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

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1 Zutreffendes bitte ankreuzen! Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe 1. Hilfsbedürftige Person: Familienname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich männlich Sozialversicherungsnummer: frühere Namen: akad Grad: Geburtsort: Telefonnummer: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet wenn geschieden, seit wann: Gericht: AZl: wenn verwitwet, seit wann: Name und Geburtsdatum des verstorbenen Ehepartners: Staatsangehörigkeit: wenn nicht Österreicher/in, seit wann in Österreich: Aufenthaltsberechtigung bis ausgewiesen durch: Aufenthaltsort in den letzten sechs Monaten, sofern nicht am angegebenen Hauptwohnsitz: Krankenversicherung: Nein Ja bei: Bankinstitut: BLZ: Kontonummer: (Eine entsprechende Bankbestätigung ist beizulegen! Bei voraussichtlicher Dauerunterstützung ist ein Konto zu eröffnen.) Es besteht keine Bankverbindung. Sozialhilfe wurde von anderen Sozialhilfeträgern gewährt: Nein Ja wenn ja, Name des Sozialhilfeträgers: Zeitraum vom bis Sachwalter/in: Nein Ja (Bestellungsbeschluss ist beizulegen.) Name: TelNr: 2. Bedarf: a) Gewährung des ausreichenden Lebensunterhaltes ab: insb für: Unterkunft ( Miete/Mietrückstand Finanzierungsbeitrag) Beheizung Bekleidung Sonstiges b) Hilfe in besonderen Lebenslagen ab: für: c) Übernahme der Kosten in einem/r Heim/Wohngemeinschaft ab: Name der Einrichtung: unbefristete Unterbringung in der Einrichtung ab/seit: befristete Unterbringung in der Einrichtung ab/seit: Kurzzeitpflege (zb Urlaub von der Pflege) ab: bis bis Höhe des täglichen Verpflegskostensatzes: Pflegeeinstufung im Heim: (Bei Pflegebedürftigkeit ärztliches Attest betreffend die Notwendigkeit der Heimunterbringung oder ausgefülltes Formular Pflegeeinstufung in stationären Einrichtungen der Altenhilfe beilegen!)

2 - 2 - Monatliche Wohnungskosten/Verpflichtungen/Schulden: Wohnfläche: m²; Mietzins: ; 20 (10) % USt inkl: Ja Nein Betriebskosten: ; Heizkosten in Betriebskosten enthalten: Ja Nein Mietrückstand: Ja Betrag: Nein Vermieter/in: TelNr: Betrag 1 Rate wie oft Empfänger/in Landeswohnbaudarlehen: Altbausanierungsdarlehen: sonstige Darlehen zur Wohnraumschaffung: Einrichtungsdarlehen: Kontoüberziehung: sonstige Schulden: Unterhaltsverpflichtungen: Unterhaltsrückstände: sonstige Verpflichtungen: 3. Eigene Kräfte und Mittel: Beruf: Beruf bzw Ausbildung: Beruf erlernt: ausgeübt: (letzte/r) Arbeitgeber/in: von bis Anschrift des/r (letzten) Arbeitgebers/in: Einkommen: Nein Ja Einkommen unselbstständig: Nein Ja mtl Nettobetrag: Einkommen selbstständig: Nein Ja mtl Nettobetrag: Pensionen/Renten/Firmenpensionen bzw Pflegegeld 2 : Ja Betrag Institut/Firma VersNr/Pensionsnr Pflegegeld/ Stufe Nein Ja / Nein Ja / Nein Ja / Nein beantragt: Nein Ja wann: bei: 1 2 Es ist der bei der Antragstellung vorliegende (Gesamt)betrag, bei den Unterhaltsverpflichtungen der monatliche Betrag anzugeben. Diese sind auch anzugeben, wenn sie nur beantragt sind. Bei Heimunterbringung sind beim Bezug von ausländischen Pensionen und Beamtenpensionen entsprechende Abtretungserklärungen beizulegen.

3 3-3 - Unterhalt: Nein Ja Betrag: Vermietung/Verpachtung: Nein Ja Betrag: Gegenstand: Wohnbeihilfe: Nein beantragt: Ja Nein Ja Betrag: ab/seit: Familienbeihilfe: Nein Ja Betrag: Kinderabsetzbetrag: Nein Ja Betrag: Familienzuschuss: Nein Ja Betrag: Sonstige Einkommen (Arbeitslosengeld, Notstandsunterstützung; Krankengeld usw): Nein beantragt: Nein Ja bei Ja tgl/mtl Betrag: durch: Ansprüche: Ansprüche: Nein Ja Ansprüche mit Geldleistung (zb Leibrente), Betrag: Ansprüche ohne Geldleistung (zb Wohnrecht, Ausgedinge) Gegenstand bzw Grundlage: Vermögen: Grundstück/Haus/Wohnung: Nein Ja Grundbuch Einlagezahl Anteil Fläche Verkehrswert 3 Grundstück/Haus/Wohnung verkauft Nein Ja verschenkt Nein Ja übergeben Nein Ja Vertragsdatum Grundbuch Anteil Fläche Verkehrswert 3 Kraftfahrzeug: Nein Ja Type: Baujahr: Kennzeichen: Barvermögen: Nein Ja Betrag: Sparguthaben: Nein Ja Betrag: Wertpapiere/Aktien: Nein Ja Betrag: Wertgegenstände: Nein Ja Betrag: Forderung gegen Dritte: Nein Ja Betrag: Sonstiges Vermögen: Nein Ja Betrag: 3 Der Verkehrswert ist nur ungefähr anzugeben. Eine Verkehrswertermittlung durch den/die Ortsschätzer/in und/oder eine/n Sachverständige/n kann beigelegt werden.

4 4. Haushaltsmitglieder und unterhaltspflichtige Angehörige (Ehegatte/in, Eltern): Haushaltsmitglieder/Angehörige/: Nein Ja Wenn ja, bitte nachstehend eintragen: a) Im gemeinsamen Haushalt lebende Personen (insbesondere Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Eltern, Kinder, Geschwister): Familienname Vorname(n) Beruf Einkommen Nein Ja: mtl Nettobetrag Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Familienstand Sorgepflichten Nein Ja, für: b) Außerhalb des Haushaltes lebende unterhaltspflichtige Angehörige ((geschiedene/r) Ehegatte/in, Eltern nur bei Unterstützung minderjähriger Kinder): Familienname Vorname(n) Beruf Einkommen Nein Ja: mtl Nettobetrag Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Familienstand Sorgepflichten Nein Ja, für: Adresse

5 Begründung der Hilfsbedürftigkeit (kurze Beschreibung der Situation): 6. Rechtsbelehrung: Ich versichere hiermit, vorstehende Angaben der Wahrheit entsprechend gemacht zu haben. Ich nehme zur Kenntnis, dass Hilfsbedürftige gemäß 9 Abs 1 des Sozialhilfegesetzes verpflichtet sind, die aufgewendeten Kosten zu ersetzen, wenn sie ausreichendes Einkommen oder Vermögen erhalten, Einkommen oder Vermögen besitzen, das zum Zeitpunkt der Gewährung der Sozialhilfe der Bezirksverwaltungsbehörde nicht bekannt war, oder wenn die Kosten deshalb entstanden sind, weil sie ihre eigenen Kräfte und Mittel nicht eingesetzt haben. Empfänger der Sozialhilfe sind verpflichtet, jede Änderung in den für die Weitergewährung der Sozialhilfe maßgebenden Verhältnissen der Bezirkshauptmannschaft binnen zwei Wochen zu melden. Eine Verwaltungsübertretung begeht, wer der Anzeigepflicht oder der Auskunftspflicht nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, oder vorsätzlich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände Sozialhilfe in Anspruch nimmt. Verwaltungsübertretungen sind mit einer Geldstrafe bis zu 700 Euro oder mit Freiheitsstrafe bis zu zwei Wochen zu ahnden, wenn das Verhalten nicht den Tatbestand einer in die Zuständigkeit der Gerichte fallenden strafbaren Handlung bildet. Ich bin mit der Ermittlung, der automationsunterstützten Verarbeitung und der Übermittlung von Daten gemäß 37 des Sozialhilfegesetzes einverstanden. Ich nehme zur Kenntnis, dass ein Teil der personenbezogenen Daten in einem Informationsverbundsystem im Sinne des 4 Z 13 Datenschutzgesetz (DSG) 2000 verwendet werden. Betreiber des Informationsverbundsystems und Anlaufstelle für Betroffene im Sinne des 50 DSG 2000 ist das Amt der Vorarlberger Landesregierung, Römerstraße 15, A-6900 Bregenz, Abteilung IVa - Gesellschaft und Soziales. Ich wurde über die wesentlichen Ziele, Grundsätze und Hilfearten der Sozialhilfe informiert, habe diese Rechtsbelehrung gelesen und ausdrücklich zur Kenntnis genommen. Datum Unterschrift der hilfsbedürftigen Person (bzw der antragstellenden Person)

6 Angaben zum/r Antragsteller/in (wenn nicht ident mit der hilfsbedürftigen Person oder dem/ der Sachwalter/in): Name: TelNr: Vollmacht: Ja Nein (Vertretungsbefugnis gemäß 10 Abs 4 AVG) Verhältnis zur hilfsbedürftigen Person: Sonstige Angaben: Beilagen zum Antrag: Einkommensnachweise der hilfsbedürftigen Person und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Scheidungsurteil bzw -beschluss, Unterhaltsvergleiche bzw -beschlüsse Bei Fremden: Nachweise bezüglich befristeter oder unbefristeter Aufenthaltsbewilligung Bankbestätigung (im Original) Sachwalterschaftsbestellungsbeschluss Wohnbeihilfebewilligungsschreiben Darlehensverträge vergebührter Mietvertrag über die Höhe der monatlichen Miete und Betriebskosten (aufgeschlüsselt) Abtretungserklärung(en) beim Bezug von ausländischen Pensionen und Beamtenpensionen (im Original) Pflegeeinstufung in stationären Einrichtungen der Altenhilfe (im Original) ärztliches Attest über die Notwendigkeit der Heimunterbringung (im Original) Bestätigung des Gemeindeamtes: Die Angaben wurden überprüft und entsprechen den Tatsachen. Datum Stempel, Unterschrift