Kodierung maligner Erkrankungen. S. W. Krause, Erlangen

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1 Kodierung maligner Erkrankungen S. W. Krause, Erlangen

2 Inhalte dieses Abschnitts Kodierlogik des DRG Systems Anwendung auf die Hämatologie/Onkologie Solide Tumoren Hauptdiagnose Metastasen Tumoranamnese Leukämien und Lymphome Diagnosenzuordnung im ICD-10 Ausbreitung/Organmanifestationen Erlöstechnische Fallstricke

3 Grundlagen Der Behandlungsfall wird kodiert durch Hauptdiagnose (ICD-10) Nebendiagnosen (ICD-10) (Sonderfälle) Kombinationsschlüsselnummern (Spezielle ICD-10 Kodes für komplexe Diagnosen, z.b. Grundkrankheit plus Organmanifestation) Doppelkodierungen (spezielle ICD-10 Kodes für beidseitige Manifestationen) Mehrfachkodierung (Kreuz-Stern System: Äthiolgie plus Manifestationskode für eine Diagnose) Prozeduren (OPS 301)

4 ICD 10 Systematik ICD-10 International Classification of Diseases, Version 10 International kleine Unterschiede ICD-10 GM vs. ICD-10 WHO Systematik Thesaurus Klassifikation nach Organsystemen Ausnahmen besonders in Infektiöse Krankheiten : Kapitel A und B Neubildungen : Kapitel C Symptome / abnorme klinische Befunde : Kapitel R Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen: Kapitel Z

5 ICD 10 Systematik 3 bis 5 - stellige Codes Beispiel Herzinsuffizienz NYHA III 1. I = Krankheiten des Kreislaufsystems 2. I30 I52 = Sonstige Formen der Herzkrankheit 3. I50 = Herzinsuffizienz 4. I50.1 = Linksherzinsuffizienz 5. I50.13 = Mit Beschwerden bei leichterer Belastung; NYHA-Stadium III Hierarchie ist nicht bei allen Kode-Familien übersichtlich Überbegriffe über zwei oder mehr Ziffern Verwandte Diagnosen auseinandergerissen

6 ICD 10 Systematik Zugangswege zum richtigen Kode Thesaurus (überlicherweise über PC) schnell aber gefährlich! evtl. mit Fehlern Systematik Kapitelüberschriften beachten Erläuterungen, Inklusiva, Exklusiva zu Kodes oder zu Kapiteln Kodierhilfen (z.b. Büchlein der DGHO) Kode immer so genau wie möglich nicht näher bezeichnet oder andere vermeiden, wenn möglich

7 ICD 10 Systematik Tipp am Rande: kostenfreie PDF Dateien im Internet DIMDI ICD-10-GM GM=deutsche Version des Katalogs OPS Broschüre Basiswissen Kodieren ICD-10-WHO internationale Version für Todesursachen ICD-O-3 Histologieschlüssel Onkologie InEK Kodierrichtlinien Fallpauschalenkatalog Definitionshandbücher

8 ICD 10 Systematik Beispiel für ICD-10 Katalogtext

9 ICD 10 Systematik Zusatzkodes zur Diagnosesicherheit (Gesichert, Verdacht, Ausgeschlossen, Zustand nach) nur ambulant, nicht stationär, nicht für DRG! zur Seitenkennzeichnung angeben wenn sinnvoll R-rechts L-links B-beidseits

10 ICD 10 Systematik Primär- und Sekundärkodes, Kreuz-Stern System Angaben über den Krankheitsprozess als auch über die Manifestation (Manifestationsart, Manifestationsort) Primärkode: Grunderkrankung = Primärkode: Kreuz ( ) spezielle Kodes erwarten einen zusätzlichen * Kode Primärkode muss kein spezieller Kode sein

11 ICD 10 Systematik Sekundärkodes nie Hauptdiagnose! immer nach dem Primärkode zwei Sekundärkodes dürfen sich nicht aufeinander beziehen Manifestation = Stern (*) Beispiel: D63.0* Anämie bei Neubildung kann ergänzend zu allen malignen Erkrankungen kodiert werden Optionale Codes: mit Ausrufezeichen (!) Nur zusätzlich zu einem anderen Code Beispiel: R65.1! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese mit Organkomplikationen

12 Grundlagen Was ist die Hauptdiagnose? Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. nach Analyse hauptsächlich für Krankenhausaufenthalt verantwortlich

13 Zwei Diagnosen entsprechen der Definition einer Hauptdiagnose Zwei Hauptdiagnosen? Wenn zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.

14 Grundlagen Diagnostische Sicherheit nach Analyse I als ob Regel Die Diagnose muss nicht histologisch, mikrobiologisch etc. gesichert sein (D001a) Entscheidend ist die therapeutische Konsequenz: Wenn entsprechende Therapie, dann auch Diagnose kodieren (s. D008b, Beispiel Meningitis) Verdacht nicht erhärtet und nicht therapiert als ob passendes Symptom kodieren oder: Malignomverdacht nicht erhärtet benigne/unsichere Diagnose kodieren

15 Grundlagen Diagnostische Sicherheit - nach Analyse II Befunde nach Entlassung Regel Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen (D002f) Ausnahme: Verlegung in anderes Haus. Hier wird die Kodierung nicht später revidiert. (D008b)

16 Grundlagen Diagnostische Sicherheit - nach Analyse III als ob Regel und Befunde nach Entlassung Regel können in seltenen Fällen konkurrieren! Z.B. Fieber als Infekt behandelt nach Entlassung alternative Diagnose dann kein Patentrezept eher: positive Diagnose kodieren

17 Grundlagen Ist das Malignom Hauptdiagnose? Ja wenn das Malignom behandelt wird das Malignom muss nicht mehr "da sein" z.b. Karzinom operativ entfernt, adjuvante Therapie z.b. NHL in Remission auch bei Metastasierung auch wenn organspezifische Symptome

18 Grundlagen Das Malignom ist nicht Hauptdiagnose, wenn (1) eine andere Diagnose (Zweiterkrankung) die stationäre Behandlung verursacht Mit Malignom zusammenhängend z.b. Infekt nach Chemotherapie, nur dieser wird behandelt z.b. Aufnahme nur zur Schmerztherapie z.b. Kardiale Dekompensation nach Anthrazyklinen Unabhängige Zweiterkrankungen aller Art Zweiterkrankung ist Hauptdiagnose Tumorerkrankung ist i.d.r. Nebendiagnose

19 Grundlagen Das Malignom ist nicht Hauptdiagnose, wenn (2) lokale Therapie von Metastasen im Vordergrund steht Metastasen sind Hauptdiagnose (Details später) Tumorerkrankung ist i.d.r. Nebendiagnose

20 Grundlagen Malignom in der Eigenanamnese Nur wenn definitive Heilung anzunehmen ist fließender Übergang zu Malignom als Diagnose nicht bei adjuvanter Therapie Malignom selber bleibt Diagnose selten als Diagnose relevant Z85.- Malignom in der Eigenanamnese nur als Nebendiagnose nur wenn erhöhter Aufwand durch Tumoranamnese Z08.- Nachuntersuchung bei Malignom in der Eigenanamnese Kann auch Hauptdiagnose sein Typische Fälle (reine Nachsorge) werden meist ambulant geführt

21 Grundlagen Nebendiagnosen Definition DKR D003d Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Erforderlich: Beeinflussung des Patientenmanagements therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand (mehr dazu in separatem Vortrag)

22 Grundlagen Neoplasien im ICD-10 Solide Tumoren Lokalisation Kode Einige Ausnahmen Hämatologische Neoplasien Histologie Kode Wenige Ausnahmen

23 Grundlagen Neoplasien im ICD-10 C00 C76 C77 C79 C80 C81 C96 D00 D09 D10 D36 D37 D48 (Solide) Malignome, überwiegend geordnet nach Lokalisation Sekundäre Neubildungen (Metastasen) CUP (Karznom mit unklarerm Primarius) Hämatologische Neoplasien, geordnet nach Histologie Carcinoma in Situ Gutartige Neubildungen Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens (cave: einige eindeutig maligne Diagnosen sind hier zu finden)

24 Solide Tumoren Solide Tumoren Zumeist: Körperregion Kode für Primärtumor Bösartige Neubildung der/des (Angabe der Körperregion, z.b. Bösartige Neubildung des Magens) Seltener: Zuordnung über Histologie plus Lokalisation z.b. Malignes Melanom z.b. Sarkome

25 Solide Tumoren Körperregion Kode für Primärtumor Probleme Atypische Histologie (z.b. Weichteilsarkome!) In einer Körperregion unterschiediche Histologien vorkommend Kreuz-Stern-Regel ist nicht etabliert (wäre logisch in Analogie zu Infektionen) Lösung 1: Kodierung nach Region Lösung 2: Spezielle Regeln zur Berücksichtigung der Histologie

26 Solide Tumoren Lösung 1 (= Standard) Kodierung nach Region ohne Berücksichtigung der Histologie Immer anzuwenden wenn keine andere Lösung vorgegeben Kleinzelliges BC wie nicht-kleinzelliges BC (C34.-) Explizite Beispiele für Vorrang der Lokalisation (überwiegend Ausnahmen zur Ausnahme) Weichteilsarkome der Mamma wie Mamma-Ca. (C50.-) Maligne Melanome der Haut der Genitalien (C51 )

27 Solide Tumoren Lösung 2 (= Ausnahme) Kodierung nach Histologie Insbesondere Sarkome der Leber (C22.3 und C22.4) Sarkome der Knochen (aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C40.- bis C41.-) Kaposi-Sarkom (aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C46.- ) Sarkome des Nervengewebes (aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C47.- ) Weichteil-Sarkome (mit zahlreichen Ausnahmen, aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C49,-) Mesotheliom (aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C45.- ) Malignes Melanom (mit Ausnahmen, aufgeschlüsselt nach Lokalisation, C43,-) Sonderfall: Ektopes Gewebe Tumor wird nach dem Ursprungsgewebe kodiert

28 Bei konkurrierende Regeln? Z.B. Leiomyosarkom des Magens Neubildung Weichteilgewebe des Abdomens (Sarkomkode C49.4)? Neubildung Magen (wie Magenkarzinom C16.-)? Empfehlung AG DRG: wenn keine Sonderregel greift Kode nach Lokalisation Leiomyosarkom des Magens C16.-

29 Solide Tumoren Ausgedehnte Malignome Spezielle Kodes: "mehrere Teilbereiche überlappend" verwenden, wenn ein solcher Code existert spezielle Alternativen beachten z.b. C16.0 Kardiakarzinom (gastroösophagealer Übergang) Keine doppelte Kodierung von Primärtumoren bei regional ausgedehntem Wachstum Aber: Kodierung bei zwei unabhängigen Tumoren

30 Solide Tumoren Funktionelle endokrine Aktivität kann mit speziellen Kodes angegeben werden (Nebendiagnose) z.b. Nebennierenmarküberfunktion E27.5 z.b. Kodes aus E24.- (Cushing)

31 Solide Tumoren Metastasen - wie kodieren? lokalisationsspezifische Kodes aus C77.- bis C79.- C77.- Lymphknoten C78.- Atmungs- und Verdauungsorgane C79.- weitere Lokalisationen neu 2010: Sekundäre bösartige Neubildung nicht näher bezeichneter Lokalisation (nur sinnvoll, wenn nicht ausreichend diagnostiziert) Überwiegend nicht bei Lymphomen zu verwenden

32 Solide Tumoren Sonderfälle Maligner Erguss = Befall der Membran Z.B. Pleuraerguss = Sekundäre Neubildung der Pleura, C78.2 plus J.91* Pleuraerguss bei andernorts klass. Krankheiten (nur wenn durch den Erguss Aufwand entsteht, z.b. Punktion) Lymphangiosis wie solide Metastasen Z.B. Lymphangiosis der Lunge = C78.0 Lungenmetastasen

33 Solide Tumoren Metastasen oder Primärtumor als Hauptdiagnose? Primärtumor ist Hauptdiagnose, wenn lokale Therapie des Primärtumors systemische Therapie (Chemotherapie, Hormontherapie, Nukl.med. Therapie ) des Tumorleidens auch wenn Primärtumor bereits operiert auch wenn Metasenrezidiv ohne Rezidiv des Primärtumors Metastase ist Hauptdiagnose, wenn lokale Therapie der Metastasen Primärtumor wird Nebendiagnose (0201j, Beispiel 4) Beide obige Kriterien erfüllt Entscheidung nach höherem Ressourcenverbrauch

34 Solide Tumoren Metastasen - wann als Nebendiagnose kodieren? Wenn spezifischer Aufwand entsteht beeinflusst Therapieentscheidung zusätzliche Diagnostik zusätzliche Metastasenspezifische Therapie zusätzliche weitere Therapie, z.b. Schmerztherapie Immer bei systemischer Chemotherapie der Tumorerkrankung Metastasierungsmuster gibt den Zustand der Erkrankung wieder (wird auch in den Konsensempfehlungen des MDK akzeptiert)

35 Solide Tumoren Unklare Tumoren - CUP ( Cancer - nicht Leukämie oder Lymphom) lokalisierter Tumor, aber Ursprung nicht eindeutig definiert ungenauerer Code aus C00.- bis C75.- Kode aus C76.- (Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen) metastasierter CUP Kode aus C80.-

36 Solide Tumoren 2010 neu Differenzierung innerhalb von C80 C80.0: Bösartige Neubildung, primäre Lokalisation unbekannt, so bezeichnet CUP im engeren Sinne C80.1: Bösartige Neubildung, nicht näher bezeichnet nur sinnvoll zu vergeben bei inkompletter Diagnostik, z.b. Pat verstorben oder verlegt 2011 neu C80.- ist bei systemischer Therapie Hauptdiagnose (Sonderregel für CUP entfällt)

37 Solide Tumoren Mehrer Primärtumoren (Zusatzkode) C97! Primärtumoren an mehreren Lokalisationen immer Nebendiagnose Nur bei Patienten mit mehreren unabhängien Malignomen Beide Malignome müssen für den Aufenthalt relevant sein Beide Malignome werden separat kodiert Hauptdiagnose = Malignom mit dominantem Aufwand neu 2009: kann zweimal die gleiche Histologie/der gleiche Kode sein (Beispiel: zwei maligne Melanome)

38 Leukämien und Lymphome Kodierung von Leukämien und Lymphomen Kodierung der Histologie Keine routinemäßige Beschreibung der Ausbreitung umfassend geändert für 2011

39 Leukämien und Lymphome bisher: veraltete Klassifikation Überwiegend Working Formulation z.t. auch gänzlich veraltete Begriffe Ab 2011: eng angelehnt an WHO-Klassifikation ("blaues Buch") Blue Book 2001: (nahezu) komplett kodierbar Blue Book 2008: einige Änderungen nicht erfasst (für den Alltag nachrangig)

40 Leukämien und Lymphome Regelungen für Änderungen des ICD10 Umfangreiche Änderungen nur auf internationaler Ebene möglich (DIMDI - WHO - IARC) ICD10 WHO ebenfalls neu Ein alter Kode darf nicht komplett neu definiert werden Neuer Name für alte (evtl. schlecht definierte) Entität genauere Definition Aufteilung in mehrere Kodes obsolete Kodes streichen ganz neue Ziffern vergeben

41 Leukämien und Lymphome Konsequenz für die Praxis Kodierhilfen 2010 veraltet! Zeitgemäße Diagnosen lassen sich (fast alle) ohne Übersetzung kodieren Systematisches Verzeichnis benutzen! Alphabet ist fehlerträchtig Verwandte Diagnosen können weit auseinander liegen! Sortieren nicht möglich Beispiel: T-NHL in C84.- und C86.-, aber nicht C85.-

42 Leukämien und Lymphome Hinweis Leukämie / Lymphom bei gleicher Histologie teilweise unterschiedliche Kodes (im Gegensatz zum blauem Buch ) Burkitt Lymphom = C83.7 Reife B-ALL = C91.8 Lymphoblast. Lymphom = C83.5 Vorläufer ALL = C91.0 übliche Grenze: KM Infiltration 25%

43 Leukämien und Lymphome Lokalisation, Organbefall Generell keine Beschreibung von Lokalisation, Ausbreitung, Organbefall Ausnahmen: Einzelne primär organassoziierte Lymphome Kutane Lymphome, MALT Lymphom Sekundärer Befall von Knochenmark C79.5 (DRG-relevant) Gehirn, Hirnhäute C79.3 (DRG-relevant) Komplikationen mit eigenem Krankheitswert nicht Befall, sondern Konsequenz wird beschrieben z.b. Osteolyse M89.5 (DRG-relevant)

44 Leukämien und Lymphome Remissionsstatus soll angegeben werden bei Leukämien und einigen weiteren Diagnosen, C88.- bis C Stelle: 1 = in (Voll)Remission 0 = nicht in Remission oder nicht definiert Empfehlung: bei Remissionskriterien an die üblichen Standards halten. Für Kriterium CR wird minimale Resterkrankung (nur mit Spezialmethoden detektierbar) nicht berücksichtigt Refraktäre Erkrankung auf Standard-Induktionstherapie refraktäre Leukämie zusätzlicher Kode C95.8!

45 dann frohes Kodieren!