Dokumentation und klinische Kodierung

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1 1 1 Dokumentation und klinische Kodierung Onkologie, SIRS & Sepsis Franz und Wenke Beratung im Gesundheitswesen GbR PD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenke d.franz@dasgesundheitswesen.de a.wenke@dasgesundheitswesen.de Mendelstraße Münster Tel.:

2 2 Onkologie / Hämatologie

3 3 Primärtumor = Hauptdiagnose Jede Aufnahme zur Diagnostik, Therapie, Folgebehandlung (Folge- OP, Radiatio, Chemotherapie, Staging, Restaging) bis Behandlung endgültig abgeschlossen ist Aufnahme zur systemischen Chemotherapie bzw. systemischen Strahlentherapie auch wenn Primärtumor bereits operativ entfernt wurde Chemotherapie nach R0-Resektion eines soliden Tumors Konsolidierungschemotherapie bei ALL in kompletter Remission Rezidiv wird wie ein Primärtumor kodiert 0201j

4 4 Metastase = Hauptdiagnose Aufnahme (ausschließlich) zur lokalen Behandlung von Metastasen Aufnahme zur lokalen Chemotherapie Radiatio einer Wirbelkörpermetastase Operative Resektion einer Lebermetastase Primärtumor ist (selbst Jahre nach der Resektion) als Nebendiagnose anzugeben 0201j

5 5 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (III) Bei Aufnahme sowohl zur Behandlung des Primärtumors als auch der Metastasen (Ausnahme: systemische Chemotherapie!), erfüllen zwei Diagnosen gleichzeitig das Kriterium der Hauptdiagnose Der behandelnde Arzt wählt die Diagnose als Hauptdiagnose, die die meisten Ressourcen verbraucht hat 0201j

6 6 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (VI) - Kodierung von Symptomen Symptom = Hauptdiagnose, wenn ausschließlich das Symptom behandelt wird Krampfanfall bei Gehirntumor Luftnot bei Bronchial-Ca Malignom wird dann als Nebendiagnose kodiert Ist die Grundkrankheit bekannt bzw. wird diagnostiziert und behandelt, so kann das Symptom zusätzlich kodiert werden, wenn die Voraussetzungen für Nebendiagnosen erfüllt sind! D003i 0201j

7 7 Lymphom Extranodale Lymphommanifestationen (z. B. MALT-Lymphom des Magens) werden mit ICD-Kodes aus C81-C88 kodiert Unabhängig von der Anzahl der betroffenen Manifestationen, werden Lymphome nicht als metastatsich betrachtet Ausnahmen: Zerebrale Beteiligung: C79.3 Sekundäre BNB Gehirn & Hirnhäute (Meningeosis bei Lymphomen / Leukämien) Knochenbeteiligung: C79.5 Sekundäre BNB Knochen & Knochenmark (C81-C88) 0215h

8 8 Remissionsstatus: Vorgaben der Kodierrichtlinien.-0 ist zuzuweisen: Erstdiagnose der Erkrankung wenn keine Remission vorliegt wenn der Remissionsstatus unbekannt ist wenn trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung weiterhin existiert (partielle Remisssion).-1 ist zuzuweisen: Wenn eine komplette Remission vorliegt, d. h. keine Anzeichen der Symptome eines Malignoms nachweisbar sind Für Leukämien, die auf Standard-Induktionstherapie refraktär sind, ist zusätzlich C95.8! Zu kodieren 0208c

9 9 Was bedeutet das konkret für die CLL? Empfehlung des Kodierleitfadens / der Fachgesellschaft: Anwendung von Kriterien der int. Literatur bei kompletter Remission kann die Krankheit mit sehr spezifischen Methoden weiterhin nachzuweisen sein und weitere Therapie stattfinden.1 komplette Remission ist zuzuweisen: (Cheson, NCI Guidelines, Am J Hemat 1988) kein Lymphknotenbefall, keine Organmanifestation Neutrophile Granulozyten > 1,5/nl Lymphozyten < 4/nl Hb > 11g/dl (ohne Transfusionen) < 30% Lymphozyten im Knochenmark Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2017

10 10 DKR 0215q Lymphom ( ) Ein Lymphom wird unabhängig von der Anzahl der betroffenen Gebiete, nicht als metastatisch betrachtet. Daher sind ICD-Kodes für sekundäre bösartige Neubildungen bei Lymphomen nicht zu kodieren, außer bei Knochenbeteiligung (C79.5) bei malignen Lymphomen aus C81-C88 (v. a. Hodgkin und NHL) zerebraler Beteiligung (C79.3) Wenn vorhanden, dokumentiert und kodiert, dann sind beide Diagnosen C79.5 / C79.3 oft gruppierungsrelevant Quelle: DKR 2018,

11 11 DKR 0215q Lymphom 0215q (2017) 0215q (2018) Quelle: DKR 2017 & 2018, q Für die Verschlüsselung einer Knochenbeteiligung bei malignen Lymphomen ist C79.5 ( ) anzugeben. Soll das Vorliegen eines Befalls der Hirnhäute oder des Gehirns bei Neoplasien des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer C79.3 ( ) zu verwenden. Für die Verschlüsselung einer Knochenbeteiligung bei malignen Lymphomen ist C79.5 ( ) anzugeben Für die Verschlüsselung einer Beteiligung des Gehirns oder der Hirnhäute bei Neoplasien des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes ist C79.3 anzugeben. Hinsichtlich der Festlegung der Haupt- bzw. Nebendiagnosen bei Lymphomen mit Knochenbeteiligung bzw. mit Beteiligung des Gehirns oder der Hirnhäute sind die Regelungen in der Kodierrichtlinie 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes zu beachten.

12 12 DKR 0215q Lymphom Konsequenzen für die Auswahl der Hauptdiagnose Konsequenzen für die Leistungsplanung, u. U. Fallverschiebung aus Basis-DRGs R61 in Basis-DRGs I65 oder B66 (bei konservativer Th.)

13 13 Änderung Chemotherapie und Abgrenzung von Verfahren

14 14

15 15 Sonderfälle Schmerz, Aszites, Pleuraerguss Maligner Pleuraerguss Sek. bösartige Neubildung Pleura C78.2 Pleuraerguss bei a. k. K. J91* Aszites Sek. bösartige Neubildung Retroperitoneum C78.6 Aszites R18

16 16 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme eines 81-Jährigen wegen unklarer Gewichtsabnahme und rezidivierendem Erbrechens. Diagnose: Bronchial-CA mit mediastinalen LK-Metastasen und Metastase der Nebennieren. Infauste Prognose. Keine Therapie. Entlassung nach Hause. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind Nebendiagnosen? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 409)

17 17 Wie würden Sie kodieren? Bekanntes Bronchialkarzinom. Z.n. Radiochemotherapie. Aktuell Aufnahme wegen heftiger Schmerzen im rechten Oberbauch. Ursächlich wird ein Tumorprogress mit ausgedehnter Lebermetastasierung angesehen. Schmerztherapie mit Opioiden. Durchführung einer palliativen systemischen Chemotherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Gibt es Nebendiagnosen? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 442)

18 18 Wie würden Sie kodieren? Vorstellung in der Notaufnahme. Schmerzen im Bereich des Oberbauches seit 4 Wochen. Gelbfärbung der Haut, Urin bräunlich verfärbt, Stuhl entfärbt. Bekannter neuroendokriner Tumor im Pankreas. Bekannte Lebermetastasen, retroperitoneale Lymphknotenmetastasen. Sandostatin-Therapie wird weitergeführt. DHC- Protheseneinlage. Akute Cholecystitis antibiotische Therapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

19 19 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme wegen Schwellung und Rötung am Unterschenkel zum Ausschluss TVT bei Z. n. TVT vor 6 Monaten. Eine erneute TVT wird duplexsonographisch ausgeschlossen, es erfolgt die antibiotische Behandlung eines Erysipels. Im Verlauf fallen Blutbildveränderungen auf mit Nachweis einer AML primär refraktär auf eine Standard Induktionstherapie, so dass eine Fremdspendersuche eingeleitet wird. Was ist die Hauptdiagnose?

20 20 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Chemotherapie bei AML. Unmittelbar nach Chemotherapie Entlassung und 5 Tage später elektive Wiederaufnahme zur Überwachung der Chemotherapiefolgen. Anämie, Thrombopenie, Aplasie, Mukositis, Fieber unklarer Ursache. Was ist die HD im 2. Aufenthalt? Aufnahme zur Chemotherapie bei AML. Unmittelbar nach Chemotherapie Entlassung und 5 Tage. Wiederaufnahme als Notfall aufgrund der Chemotherapiefolgen: Anämie, Thrombopenie, Aplasie, Mukositis, Fieber unklarer Ursache. Was ist die HD im 2. Aufenthalt? Muss im 1. Fall eine Fallzusammenführung erfolgen? Muss im 2. Fall eine Fallzusammenführung erfolgen?

21 21 Wie würden Sie kodieren? Notfall-Aufnahme: neurologische Ausfällen bei bekanntem malignem Melanom mit Metastasen hepatisch, subcutan und lymphogen. V. a. Hirnmetastase(n) Bestätigung durch CT. Beginn Epilepsieprophylaxe. Weiteres Staging ergibt Progress des MM und der Metastasen. Planung (!) der Bestrahlung und Entlassung. Was ist als Hauptdiagnose kodierbar? Was sind Nebendiagnosen?

22 22 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur stationären Behandlung einer schweren Harnwegsinfektion. Z. n. operativ entferntem Sigma-Ca vor 5 Jahren. Bekannte Lebermetastasen. Nach erfolgreicher Therapie des HWI, Durchführung der turnusmäßigen Chemotherapie der Lebermetastasen. Keine Maßnahmen bzgl. des Primärtumors. Kein Lokalrezidiv. Was ist die Hauptdiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 418)

23 23 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen dekompensierter Herzinsuffizienz. Z. n. operativer Entfernung eines Mamma-Ca (brusterhaltend) vor 6 Jahren. Kein LK-Befall damals. Im Rahmen der Bildgebung wird eine Lungenmetastase festgestellt. Keine weiterführende Diagnostik. Keine Behandlung des Mamma-Ca. Aber Vorstellung in einer Tumorkonferenz. Darf die Lungenmetastase kodiert werden? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 357)

24 24 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen TVT (bereits ambulant diagnostiziert). Heparinisierung. Diagnostik: Paraproteinämie. Im Verlauf Verdacht auf Plasmozytom. Dies bestätigt sich. Durchführung einer Chemotherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

25 25 Wie würden Sie kodieren? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 294)

26 26 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen TVT (bereits ambulant diagnostiziert). Heparinisierung. Diagnostik: Paraproteinämie. Dies bestätigt sich. Durchführung einer Chemotherapie bei bekanntem Plasmozytom. Ändert sich die HD, wenn das Plasmozytom bereits bekannt war? Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

27 27 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Netzplombenanlage bei geplanter Strahlentherapie eines Prostata-Ca. Bestrahlung erfolgt nach der Entlassung. Was ist die Hauptdiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 369)

28 28 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Korrektur des Port-Katheters bei Thrombose. Bekanntes metastasiertes Rektum-Ca. Was ist die Hauptdiagnose? Was ist die Nebendiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 237)

29 29 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme mit malignem Pleuraerguss bei Pleurametastasen bei Ovarial-CA. Pleurodese und therapeutische Drainage. Schmerztherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was ist die Nebendiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 234)

30 30 Malignomnachweis nur in der Biopsie Malignomdiagnose aufgrund einer Biopsie, jedoch kein Malignomnachweis im OP-Material Hauptdiagnose ist die ursprünglich aufgrund der Biopsie gestellte Diagnose = Malignom 0201j

31 31 Malignom in der Eigenanamnese, Restaging Besonderheiten der Kodegruppe Z85.- BNB in der Eigenanamnese Verwendung nur nach Abschluss der Tumorbehandlung im Sinne einer Heilung (klinische Beurteilung) Verwendung ausschließlich als Nebendiagnose Wird (auch nach jahrelanger Therapiefreiheit) ein Tumor/Metastase diagnostiziert, so wird der Primärtumor/die Metastase als HD kodiert und kein Kode der Gruppe Z85.- verwendet Beispiel: Leukämie-Restaging nach Abschluss der Therapie. Patient ist nach klinischer Beurteilung tumorfrei (geheilt) HD Z08.2 Nachuntersuchung nach Chemotherapie wegen BNB ND Z85.6 Leukämie in der Eigenanamnese 0209d

32 32 Chemotherapie Kode-Gruppe 8-54 Zytostatische Chemotherapie, gilt auch für Immunmodulatoren und modifizierte monoklonale Antikörper Instillation von zytotox. Materialien und Immunmodulatoren Nicht komplexe Chemotherapie (ein- oder mehrtägig) Subkutane oder i. v. Chemotherapie mit 1 oder zwei Medikamenten Mittelgradig komplexe & intensive Blockchemotherapie (2-4 tägige Blockchemotherapie) Min. 2 Zytostatika innerhalb eines Chemotherapieblocks i. v Hochgradig komplexe & intensive Blockchemotherapie Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC) Bei zusatzentgeltfähigen Wirkstoffen zusätzlich Kode aus Kapitel 6 Applikation von Medikamenten und Nahrung

33 33 Chemotherapie (II) Instillation von zytotox. Materialien und Immunmodulatoren.0 intrathekal.1 intrazerebral.2 in die Pleurahöhle.3 intraperitoneal.4 Harnblase.5 Nierenbecken.6 arteriell.x sonstige Organe : Zusatzkennzeichen Seitenlokalisation Quelle: OPS Version 2014, Download:

34 34 Zytostatische Chemotherapie Quelle: DIMDI,

35 Nicht komplexe Chemotherapie Quelle: DIMDI,

36 Nicht komplexe Chemotherapie Anzahl Tage Nur Tage mit Chemotherapie-Gabe werden berücksichtigt. Bei Gabe über Nacht zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde Pausen von max. 1 Tag werden bei der Berechnung der Tage mitgezählt, wenn Sie regelhaft zum Chemotherapie-Schema gehören Pausen von > 1 Tag führen zu einer neuen 8-542er-Kodierung Anzahl Medikamente Es zählen alle zytostatischen Medikamente unabhängig davon, ob sie an allen Tagen oder nur an einzelnen Tagen verabreicht wurden Klarstellung: KEINE Antikörper, Steroide, orale Zytostatika, keine Supportiva und KEINE gleichzeitige lokale Chemotherapie Gezählt werden die verwendeten Zytostatika (qualitativ), keine Berücksichtigung von Einzelapplikationen also z. B. Bolusgaben Quelle: DIMDI,

37 37 Beispiel: FEC (Mamma-CA) Wirkstoff Dosis Applikation Tag 5-Fluoruracil 500mg/m2 i.v. 1 Epirubicin 100mg/m2 i.v. 1 Cyclophosphamid 600mg/m2 i.v. 1 Dauer: 1 Tag Anzahl Medikamente: - i.v. - Zytostatika: 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid Tage, 3 Medikamente Quelle: DIMDI,

38 38 Beispiel: COPP Wirkstoff Dosis Applikation Tag Cyclophosphamid 650mg/m2 i.v. 1+8 Vincristin 1,4mg/m2 i.v. 1+8 Procarbazin 100mg/m2 p.o Prednisolon 40mg/m2 p.o Dauer: Tag 1 und Tag 8 separat, da >1 Tag Pause Anzahl Medikamente: - i.v. - Zytostatika: Cyclophosphamid, Vincristin - Procarbazin bleibt als orales Zytostatikum unberücksichtigt - Prednisolon bleibt unberücksichtigt Tage, 2 Medikamente (für Tag 1) Tage, 2 Medikamente (für Tag 8) Quelle: DIMDI,

39 39 Beispiel: BEACOPP Wirkstoff Dosis Applikation Tag Cyclophosphamid 650mg/m2 i.v. 1 Etoposid 100mg/m2 i.v. 1-3 Adriamycin 25mg/m2 i.v. 1 Procarbazin 100mg/m2 p.o. 1-7 Vincristin 1,4mg/m2 i.v. 8 Bleomycin 10mg/m2 i.v. 8 Prednisolon 40mg/m2 p.o Tag 1 C, E, A Tag 2 E Tage, 3 Medikamente Tag 3 E Pause > 1 Tg. Tag 8 V, B Tag, 2 Medikamente Quelle: DIMDI,

40 Mittelgradig komplexe Chemotherapie Anzahl Tage Nur Tage mit Chemotherapie-Gabe werden berücksichtigt. Bei Gabe über Nacht zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde Pausen von max. 1 Tag werden bei der Berechnung der Tage mitgezählt, wenn Sie regelhaft zum Chemotherapie-Schema gehören Pausen von > 1 Tag führen zu einer neuen 8-542er-Kodierung Anzahl Medikamente Es zählen alle zytostatischen Medikamente unabhängig davon, ob sie an allen Tagen oder nur an einzelnen Tagen verabreicht wurden Klarstellung: KEINE Antikörper, Steroide, orale Zytostatika, keine Supportiva und KEINE gleichzeitige lokale Chemotherapie Gezählt werden die verwendeten Zytostatika (qualitativ), keine Berücksichtigung von Einzelapplikationen also z. B. Bolusgaben Bei Hochdosis-MTX zählen die Tage mit Spiegelmessung zur Chemotherapie Quelle: DIMDI,

41 Mittelgradig komplexe Chemotherapie Quelle: DIMDI,

42 42 Beispiel: FOLFOX4 Wirkstoff Dosis Applikation Dauer Tag Oxaliplatin 85mg/m2 i.v. 2h 1 Folinsäure 200mg/m2 i.v. 2h 1+2 Fluorouracil 400mg/m2 i. v. Bolus 2 min. 1+2 Fluorouracil 600mg/m2 i.v. 22h 1+2 Dauer: 2 Tage, keine Pausen, bei der 22h-Infusion von Fluororuacil zählt der Tag, an dem die Infusion begonnen wurde. Anzahl Medikamente: - Zytostatika: Oxaliplatin, Fluorouracil - Folinsäure bleibt unberücksichtigt - Bolusgabe wird nicht gesondert berücksichtigt Tage, 2 Medikamente Quelle: DIMDI,

43 43 Schmerzkodierung Schmerz ist in der Regel ein Symptom einer bekannten Grunderkrankung und wird nicht kodiert (gilt auch für den Tumorschmerz) außer: Aufnahme speziell zur Schmerzbehandlung, so ist der Kode für die Lokalisation des Schmerzes die Hauptdiagnose Die unspezifischen Schmerz-Kodes sind nur zu verwenden, wenn die Schmerzursache unbekannt ist. R52.0 Akuter Schmerz R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz 1806g

44 44 Onkologie Tumorschmerz Eine Patientin mit Z.n. operativ entfernten Mammakarzinom und Knochenmetastasen der Wirbelsäule wird speziell zur Schmerztherapie aufgenommen. Es werden ausschließlich die Schmerzen behandelt! HD M54.5 Kreuzschmerz ND C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes C50.4 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse PR Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage DRG I42Z Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel- Skelett-System und Bindegewebe DKR 1806g

45 45 Sepsis / SIRS

46 46 Sepsis und SIRS (I) Weder Erregernachweis noch Infektionsherd notwendig Eine Sepsis wird kodiert, wenn zusätzlich zum SIRS der Nachweis oder der Verdacht auf eine Infektion besteht Zunächst Kodierung eines Sepsis-Kodes bzw. die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grunderkrankung Dann Kode aus R65.-! Zusätzliche Kodes zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und ggf. Resistenzen 0103f

47 47 Sepsis und SIRS (II) Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nnb R65.0! R65.1! R65.2! R65.3! R65.9! 0103f

48 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 48 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein: Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

49 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 49 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

50 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 50 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

51 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 51 SIRS Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der bekannten vier Kriterien erfüllt sein

52 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 52 SIRS mit Organkomplikationen (I) Akute Enzephalopathie: Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium Arterielle Hypotension; Schock: - Systolischer Blutdruck 90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder weniger für min. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: - Für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck 90mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren², um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmhg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären. Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl /mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.

53 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 53 SIRS mit Organkomplikationen (II) Arterielle Hypoxämie: PaO2 10kPa ( 75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von 33kPa ( 250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein. Renale Dysfunktion: Eine Diurese von 0.5 ml/kg/h für min. 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Metabolische Azidose: Base Excess -5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches..

54 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 54 Septischer Schock Ein septischer Schock liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation (siehe oben) II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Nachweis einer arteriellen Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie: Systolischer Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg für mind. 2 Stunden bzw. Einsatz von Vasopressoren (Dopamin >5μg/kgmin bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylephrin oder Vasopressin in jeder Dosierung) erforderlich, um den systolischen Blutdruck >90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck >70mmHg zu halten

55 Quelle: JAMA. 2016;315(8): doi: /jama SOFA derzeit keine Bedeutung für die Kodierung

56 56 D012i Mehrfachkodierung ( ) Ausrufezeichenkodes Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.b. S31.83!) als optionale Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2. Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist. Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes: U99.! Nicht belegte Schlüsselnummer U99 V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund Z50.! Rehabilitationsmaßnahmen Z54.! Rekonvaleszenz Interessante Diskussion mit dem MDK über die Nebendiagnosenkriterien für die Kodierung von Sekundärdiagnosen seit Jahren.

57 57 Dieses Urteil sollte man sich merken

58 58 Häufige Konstellation wurde aufgegriffen Sachlage MDK

59 59 So sieht es das Gericht Nebendiagnosenkriterium Ressourcenverbrauch gilt für das Ulcus per se. Der Keim (und in der Folge dann auch die Resistenzlage) ist als Sekundärkode nicht abhängig von einem spezifischen Ressourcenaufwand und wird immer mit kodiert. Interessante und krankenhausfreundliche Sicht. Spannend wird es, wenn das mal vor dem BSG verhandelt wird

60 60 MDK-Empfehlung SEG-4, Nr.: 305

61 Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version MRSA / MRSE: Keimträger Unterscheidung Keimträger vs. Infektion: Keimträger: Z22.3 Gesunder Keimträger anderer nb bakterieller U80.-! Krankheiten Staph. aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine und Oxazolidinone Z29.0 Isolierung als prophyl. Maßnahme