1. Summercamp Kodierung in der Inneren Medizin

Transkript

1 Summercamp Franz und Wenke Beratung im Gesundheitswesen GbR PD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenke d.franz@dasgesundheitswesen.de a.wenke@dasgesundheitswesen.de Mendelstraße Münster Tel.:

2 2 Ein paar Dinge aus der Pneumologie

3 3 J44.- Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Das heißt: inklusive chronische asthmatische Bronchitis (obstruktiv) aber exklusive Asthma bronchiale und asthmatische Bronchitis o.n.a. und auch: inklusive chronische emphysematöse Bronchitis und chronische Bronchitis mit Emphysem aber exklusive Emphysem Insgesamt ein sehr verwirrendes Bild von In- und Exklusiva, die bei in aller Regel fehlender differenzierter Gruppierungsrelevanz nicht mit dem MDK diskutiert werden müssen

4 4 Für das Emphysem gilt: interstitiell mediastinal kompensatorisch mit chronischer (obstruktiver) Bronchitis Emphysembronchitis (obstruktiv) postoperativ (subkutan) traumatisch subkutan Chemische Substanzen, Gase, Rauch und Dämpfe interstitiell, beim Neugeborenen J98.2 J98.3 J44.- T81.8 T79.7 J68.4 P25.0 Sonst J43.- J43.0 McLeod-Syndrom J43.1 Panlobuläres Emphysem J43.2 Zentrilobuläres Emphysem J43.8 Sonstiges Emphysem J43.9 Emphysem, nicht näher bezeichnet

5 5 Weiterhin relevant: Kodierung COPD mit FEV 1

6 6 Pneumonien J12.- Viruspneumonie, anderenorts nicht klassifiziert J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae J15.- Pneumonie durch Bakterien, aonk J16.- Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, aonk J17.-* Pneumonie bei aok Krankheiten J18.- Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet Auch hier Kreuz-Stern-Systematik

7 7 Wann darf der Erreger kodiert werden? Beispiel Streptokokken-Pneumonie ICD Text B95.0! Streptokokken, Gruppe A, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.1! Streptokokken, Gruppe B, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.2! Streptokokken, Gruppe D, und Enterokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.3! Streptococcus pneumoniae als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.41! Streptokokken, Gruppe C, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.42! Streptokokken, Gruppe G, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.48! Sonstige näher bezeichnete Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.5! Nicht näher bezeichnete Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind ICD J13 Text Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J15.3 Pneumonie durch Streptokokken der Gruppe B J15.4 Pneumonie durch sonstige Streptokokken D012i Mehrfachkodierung Hinweise zur Doppelklassifizierung Lokale Infektionen bei Zuständen, die den Kapiteln der Organkrankheiten zuzuordnen sind. Schlüsselnummern des Kapitels I zur Identifizierung des Infektionserregers werden hinzugefügt, sofern dieser im Rubriktitel nicht enthalten ist. B95.1! Bereits in J15.3 enthalten B95.3! Bereits in J13 enthalten B95.0!, B95.2!, B95.41! und B95.42! können zu J15.4 hinzu kodiert werden B95.48! und B95.5! Transportieren keine zusätzliche Information, so dass der Gebrauch zweifelhaft ist. Allenfalls sagen diese Kodes aus, dass keiner der spezifischen Kodes zur Anwendung kommen kann.

8 8 J18 ff. wenn kein Erreger bekannt ist Exklusiva beachten!

9 9 Pneumonie und COPD Kombination möglich? ICD J44.00 J44.01 J44.02 J44.03 J44.09 ICD-Text Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 <35 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=35 % und <50 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=50 % und <70 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 >=70 % des Sollwertes Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 nicht näher bezeichnet Untere Atemwege: Kehlkopf (Larynx) Luftröhre (Trachea) Bronchien Bronchiolen Bronchioli terminales Bronchioli respiratorii Alveolen Liegt zusätzlich zu einer COPD (mit oder ohne akute Infektion der unteren Atemwege) eine dokumentiert nachvollziehbare und im Sinne der DKR mit Ressourcenverbrauch einhergehende Pneumonie vor, so muss diese auch kodiert werden. Eine Pneumonie ist nicht unter K44.0 ff. subsummiert!

10 10 Das alte Thema respiratorische Insuffizienz ICD ICD-Text J96.00 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] J96.01 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ II [hyperkapnisch] J96.09 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nnbez J96.10 Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ II J96.11 [hyperkapnisch] J96.19 Chronische respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nnbez J96.90 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ I [hypoxisch] J96.91 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ II [hyperkapnisch] J96.99 Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet: Typ nnbez Brauche ich die BGA? Wie soll ich zwischen hypoxisch und hyperkapnisch differenzieren, wenn ich keine BGA vorliegen habe? SEG 4: Respiratorische Insuffizienz liegt vor, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partialoder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. Eine Dyspnoe ohne BGA Veränderung ist keine respiratorische Insuffizienz. J96.- Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert, kann bei Aufwand (z.b. Sauerstoff-Gabe) zusätzlich zur Grundkrankheit verschlüsselt werden. FoKA: Das Vorhandensein einer respiratorische Insuffizienz definiert sich nicht ausschließlich an pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liegt immer dann vor, wenn ein Patient die klinischen und/oder paraklinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfüllt und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweisbar dokumentiert ist. Evtl. BGA-Veränderungen unterstützen lediglich die Diagnose einer respiratorischen Insuffizienz.

11 11 Unsere Gerichte haben entschieden (1. Instanz ) Sachverständiger des Gerichtes: Der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 sei nicht geeignet, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe somit keinen vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei. Sachverständiger der Krankenkasse: Der Nachweis der respiratorischen Insuffizienz werde durch eine arterielle (ersatzweise kapilläre) Blutgasanalyse erbracht. Eine respiratorische Insuffizienz liege vor, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar seien. Eine Dyspnoe ohne BGA-Veränderung sei keine respiratorische Insuffizienz. Bei einem arteriellen po2 von < 60 mmhg unter Raumluftatmung liege eine respiratorische Insuffizienz vor. Ebenso gelte ein pco2-wert von> 50 mmhg in der arteriellen BGA als Nachweis der respiratorischen Insuffizienz. Die Ziffer 96 (respiratorische Insuffizienz, andernorts nicht klassifiziert) könne bei Aufwand (zum Beispiel Sauerstoff-Gabe) zusätzlich zur Grundkrankheit verschlüsselt werden, wenn pathologische Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachgewiesen seien, Die Sauerstoffsättigung alleine sei nicht geeignet, eine respiratorische Insuffizienz zu belegen, da der Wert durch viele andere Faktoren beeinflusst werde, zum Beispiel von Sauerstoffpartialdruck und vom Hämoglobinwert. Urteil zu Gunsten der Klinik: Die BGA ist wohl nicht zwingend erforderlich Sauerstoffsättigung kann unter Umständen ausreichen Die zweite Instanz bleibt spannend!

12 12 Keimverschlüsselung und Sekundärdiagnosen

13 13 Antibiotikaresistenzen neu geregelt Kondensierte ICD-Kodes für Antibiotikaresistenzen

14 14 Vergleich der ICD-Kodes aus U80 ff. ICD 16 Text 2016 ICD 17 Text 2017 U80.00! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder U80.00! Methicillin [MRSA] Methicillin [MRSA] U80.01! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid- Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin U80.01! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid- Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin U80.10! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Penicillin oder Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Penicillin oder U80.10! Oxacillin Oxacillin U80.11! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Makrolid- Antibiotika, Oxazolidinone oder Streptogramine und ohne Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.11! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Makrolid- Antibiotika, Oxazolidinone oder Streptogramine und ohne Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.20! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.20! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.21! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.21! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.30! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.30! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.31! U80.4! U80.5! U80.6! U80.7! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder Streptogramine oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika Escherichia, Klebsiella und Proteus mit Resistenz gegen Chinolone, Carbapeneme, Amikacin, oder mit nachgewiesener Resistenz gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika [ESBL-Resistenz] Enterobacter, Citrobacter und Serratia mit Resistenz gegen Carbapeneme, Chinolone oder Amikacin Pseudomonas aeruginosa und andere Nonfermenter mit Resistenz gegen Carbapeneme, Chinolone, Amikacin, Ceftazidim oder Piperacillin/Tazobactam Burkholderia und Stenotrophomonas mit Resistenz gegen Chinolone, Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam oder Cotrimoxazol U80.31! U80.8! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder Streptogramine oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika Sonstige grampositive Bakterien mit Multiresistenz gegen Antibiotika Verschiebung gramnegative Erreger in die Gruppe U81 U81 ff.

15 15 Neustrukturierung Multiresistenzen gramnegative Erreger Anpassung der Nomenklatur der ICD an die KRINKO-Empfehlungen Die Kodes U81.0-/U80.1- sind nur bei Patienten bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres anwendbar. Keim 2MRGN 3MRGN 4MRGN NeoPäd Escherichia coli U81.00! U81.20! U81.40! Klebsiella pneumoniae U81.01! U81.21! U81.41! Klebsiella oxytoca U81.02! U81.22! U81.42! Sonstige Klebsiellen U81.03! U81.23! U81.43! Enterobacter-cloacae-Komplex U81.04! U81.24! U81.44! Citrobacter-freundii-Komplex U81.05! U81.25! U81.45! Serratia marcescens U81.06! U81.26! U81.46! Proteus mirabilis U81.07! U81.27! U81.47! Sonstige Enterobakterien U81.08! U81.28! U81.48! Pseudomonas aeruginosa U81.10! U81.30! U81.50! Acinetobacter-baumannii-Gruppe U81.11! U81.31! U81.51! Exkl.: Acinetobacter-baumannii-Gruppe 2MRGN NeoPäd (U81.11!) Acinetobacter-baumannii-Gruppe 3MRGN (U81.31!) Acinetobacter-baumannii-Gruppe 4MRGN (U81.51!) Pseudomonas aeruginosa 2MRGN NeoPäd (U81.10!) Pseudomonas aeruginosa 3MRGN (U81.30!) Pseudomonas aeruginosa 4MRGN (U81.50!) Keim Burkholderia, Stenotrophomonas und andere Nonfermenter mit Resistenz gegen Chinolone, Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam oder Cotrimoxazol Sonstige gramnegative Bakterien mit Multiresistenz gegen Antibiotika Hinw.: Es ist nur noch eine Sensitivität gegen nicht mehr als zwei der Antibiotika- Substanzgruppen nachweisbar, gegen die die Erreger typischerweise empfindlich sind. ICD U81.6! U81.8! Für diese Kodes besteht keine Altersbegrenzung für Kinder

16 16 D012i Mehrfachkodierung ( ) Ausrufezeichenkodes Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.b. S31.83!) als optionale Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2. Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist. Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes: U99.! Nicht belegte Schlüsselnummer U99 V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund Z50.! Rehabilitationsmaßnahmen Z54.! Rekonvaleszenz Interessante Diskussion mit dem MDK über die Nebendiagnosenkriterien für die Kodierung von Sekundärdiagnosen seit Jahren.

17 17 Dieses Urteil sollte man sich merken

18 18 Häufige Konstellation wurde aufgegriffen Sachlage MDK

19 19 So sieht es das Gericht Nebendiagnosenkriterium Ressourcenverbrauch gilt für das Ulcus per se. Der Keim (und in der Folge dann auch die Resistenzlage) ist als Sekundärkode nicht abhängig von einem spezifischen Ressourcenaufwand und wird immer mit kodiert. Interessante und krankenhausfreundliche Sicht. Spannend wird es, wenn das mal vor dem BSG verhandelt wird

20 20 Beatmungsmedizin Weaning

21 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Aktiver Gastransport in die Lunge wird gefordert PEEP alleine reicht nicht aus, da hier lediglich passiv das Ausströmen von Gasen aus der Lunge verhindert wird

22 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Mechanische Vorrichtung scheint definitorisch unklar zu sein. LG Dortmund AZ 2 O 400/14 beschreibt Ausnahme davon aber nur für Neugeborene und Säuglinge. Insofern ist in der Erwachsenenmedizin von einem Beatmungsgerät als Grundvoraussestzung der Beatmung auszugehen.

23 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Medizinisch nachvollziehbar muss die Atemleistung des Patienten nicht vollständig übernommen werden. Anders lautende Definition hätte nur noch die vollständig kontrollierte Beatmung als zählbare Beatmungszeit zugelassen. Damit wäre auch kein Weaning mehr anrechenbar gewesen.

24 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Maskenbeatmung ist grundsätzlich als Beatmung zu werten und auch im Rahmen der Zählung von Beatmungszeiten zu berücksichtigen. Voraussetzung: intensivmedizinisch versorgter Patient Was ist das?

25 25 Aussage der FoKA der DGfM ( Der FoKA empfiehlt zur Bewertung des Einzelfalls die Nutzung etablierter Scoring-Systeme als Bewertungsmaßstab. Die gebräuchlichsten Scoringsysteme sind der TISS28 und der Frühreha-Barthelindex. Beim TISS28 ist ab 10 Punkten von einer Intensivüberwachung, ab 16 Punkten von einer Intermediate-Care Versorgung und ab 23 Punkten von einer intensivmedizinischen Versorgung auszugehen: TISS28 < 10 Punkte - keine intensivmedizinische Versorgung TISS Punkte - zusätzliche Einbeziehung des FR-BI TISS28 > 22 - unstrittige intensivmedizinische Versorgung. Der Frühreha-Barthel-Index ist in Fällen mit TISS28-Punkten einzubeziehen, da dieser bei weniger als 30 Punkte laut Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation eine intensivmedizinische Struktur für die Versorgung der Patienten erforderlich macht. Nette Idee einziger derzeitiger Lösungsansatz aber leider nicht justizfest!

26 l Maschinelle Beatmung Definition der Beatmung Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Gase werden in die Lunge bewegt. Dies geschieht mittels einer mechanischen Vorrichtung. Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten Beatmung auch über Maskensysteme möglich Diese tritt an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie Das diskutieren wir derzeit offenbar noch nicht regelhaft mit den Kostenträgern Was ist mit Patienten, bei denen die Maskenatmung indikationsgerecht durchgeführt wird, bei denen aber auf eine invasive Beatmung aktuell noch verzichtet werden würde? Möglicherweise Problem für pneumologische Kliniken

27 27 Kodierung des Beatmungszugangs Kodierung Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist 1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. ( ) 2) Dann ist zusätzlich: 2a) einer der folgenden Kodes Einfache endotracheale Intubation Intubation mit Doppellumentubus Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung und/oder 2b) der zutreffende Kode aus Temporäre Tracheostomie oder Permanente Tracheostomie anzugeben, wenn zur Durchführung der künstlichen Beatmung ein Tracheostoma angelegt wurde. Das ist leider nicht zu Ende gedacht

28 28 Glücklicherweise nicht Erlös relevant Maschinelle Beatmung ( künstliche Beatmung ) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. ( ) Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist ( )zusätzlich ( ) einer der folgenden Kodes Einfache endotracheale Intubation ( ) anzugeben. Demnach gibt es keine definitionsgerechte Beatmung ohne die Kodierung des Beatmungszugangs. Aber was ist mit Aufnahme beatmeter Patient durch den Notarzt? Übernahme beatmeter Patient aus dem OP (monokausale Kodierung )?

29 29 Runden von Beatmungszeiten DKR 1001l Maschinelle Beatmung Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden. Beispiel: 51 Minuten Beatmungszeit werden zu 2 Stunden aufgerundet. Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, z.b. in der Intensivbehandlung nach einer Kopfverletzung oder einer Verbrennung, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Werden bereits beatmete Patienten operiert, so zählt die Operationszeit zur Gesamtbeatmungszeit Es existiert keine Untergrenze zur Erfassung von BA-Zeiten OP-Beatmung innerhalb einer ohnehin stattfindenden BA zählt mit

30 30 Beatmung und Operation 5 h 23 h Keine Beatmungsstunden Keine Beatmungsstunden 36 h 36 Beatmungsstunden 3 h 3 Beatmungsstunden 38 h 38 Beatmungsstunden OP 24 h

31 31 Beginn der Beatmung Endotracheale Intubation Beginn der Berechnung der Dauer mit dem Anschluss an die Beatmungsgeräte. Zeitdauer der Entfernung und des unmittelbaren Ersatzes der endotrachealen Kanüle sind Teil der Beatmungsdauer Technisch bedingte Wechselzeiten sind mitzuzählen Medizinisch bedingte Pausen werden unter Weaning diskutiert Maskenbeatmung Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt Tracheotomie Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt. Wichtig ist damit immer die exakte Dokumentation des Beginns der maschinellen Beatmung Diskrepanzen zwischen unterschiedlichen Dokumentationen sind nicht hilfreich

32 32 Ende der Beatmung Extubation Logisch, da dann die Beatmung zu Ende Nicht vollständig, da Weaning auch nach Extubation fortgeführt werden kann! Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung Weaning ist ein heikles Thema und folgt noch Entlassung, Tod oder Verlegung Entlassung (beatmete Entlassung) Verlegung (Sonderfall folgt noch) Tod Warum wird der Tod explizit erwähnt?

33 33 Postmortale Aufrechterhaltung der Homöostase 4 Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen (FPV) Nicht mit den Fallpauschalen nach Anlage 1 bzw. Entgelten nach Anlage 3a vergütet und folglich gesondert abrechenbar sind insbesondere folgende Leistungen: 1. Leistungen des Krankenhauses für eine Organentnahme bei möglichen postmortalen Organspendern oder Organspenderinnen 2. ( ) Die Leistungen des Krankenhauses nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sind gegenüber der Koordinierungsstelle nach 11 TPG abzurechnen. Deutsche Stiftung Organtransplantation Wechsel des Kostenträgers mit Feststellung des Todes im Sinne des TPG. Prinzipiell wird dann ein neuer Fall generiert.

34 34 Verlegte Beatmungspatienten gemäß DKR Das verlegende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung und gibt die zutreffenden Kodes an: für den Zugang bei maschineller Beatmung (8-70), für die Tracheostomie (5-311; 5-312), für maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen (8-711), wenn diese Maßnahmen von der verlegenden Einrichtung durchgeführt worden sind. Das aufnehmende Krankenhaus erfasst die Dauer der dort durchgeführten Beatmung, bei Neugeborenen wird zusätzlich ein Kode aus zugewiesen. Ein Kode für die Einleitung der Beatmung wird nicht angegeben, da diese Maßnahmen vom verlegenden Krankenhaus durchgeführt wurden.

35 35 Zählung der Beatmungsstunden verlegte Patienten Aufnahme eines beatmeten Patienten Für jene Patienten, die maschinell beatmet aufgenommen werden, beginnt die Berechnung der Dauer mit dem Zeitpunkt der Aufnahme Sie denken, dass sei kein Streitpunkt? Ahnen Sie, worauf es hinausläuft? Übergabe Pat. Notarzt an Klinikarzt, Transport auf Klinikgelände zur Klinik, mit dem Aufzug in die Intensivstation im 10. Stock 09:00 h 09:15 h 09:25 h 09:35 h

36 36 So ähnlich hat es sich mehrfach zugetragen: Die Gesamtbeatmungsdauer des Patienten beläuft sich auf 499 Stunden und 20 Minuten. Die Klinik rundet korrekt auf 500 Stunden auf. I21.1 Akuter Hinterwandinfarkt LHK m2 2 DES CVVHD bis 24 h N18.4 Chron. Nierenkrankheit, Stad. 4 I50.13 Herzinsuff., NYHA 3 N17.93 ANV, nnbez.: Stadium Std. Beatmung 500 Std. Beatmung Wann durfte die Zählung der Beatmungszeit beginnen? A11I (BWR: 6,728) A09F (BWR: 13,418)

37 37 Nun zum komplizierteren Thema - Weaning DKR 1001 I: Die Methode der Entwöhnung (z.b. CPAP, SIMV, PSV) von der künstlichen Beatmung wird nicht kodiert. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Ein Fanal für die Kostenträger Beatmungsstunden zählen während beatmungsfreier Zeiten? Nein, denn in Zeiten des Weaning besteht weiter ein hoher Aufwand mit dem Patienten und in der Regel eine fortgesetzte Gerätebindung!

38 38 Berechnung der berechenbaren Pausenzeiten Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Retrospektiv Es muss immer abgewartet werden, ob es innerhalb der z. T. komplexen Fristen zu einer neuen Beatmungsepisode kommt! Stabile respiratorische Situation Das bedurfte weiterer Klärung in den DKR Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als 7 Tage beatmet wurden: 36 Stunden Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung.

39 39 Kürzere Beatmungsdauer 24 Stunden-Grenze Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden 7 Tage 7 Tage BA = 32 h 22 h BA = 7 h BA-Dauer: 61 h BA = 32 h 25 h BA = 7 h BA-Dauer: 39 h < 24 Stunden 24 Stunden Eine echte Herausforderung an die Dokumentation. Strategische Fehlanreize sind, wie häufig in der Beatmungsmedizin, auch hier enthalten.

40 40 Längere Beatmungsdauer 36 Stunden-Grenze Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden > 7 Tage > 7 Tage BA = 170 h 35 h BA = 7 h BA-Dauer: 212h BA = 170 h 37 h BA = 7 h BA-Dauer: 177h < 36Stunden 36 Stunden Eine echte Herausforderung an die Dokumentation. Strategische Fehlanreize sind, wie häufig in der Beatmungsmedizin, auch hier enthalten.

41 42 Das richtig heiße Thema: NIV-Weaning und CPAP Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.b. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu. Die DKR differenzieren nur zwischen zwei NIV-Weaning- Verfahren: 1 2 z.b. durch Masken-CPAP/ASB Masken-CPAP z.b. durch Masken-CPAP/ASB: alle Druck unterstützten CPAP-Verfahren (?) Im Gegensatz zur vielfach gehörten Aussage aus dem Bereich der Kostenträger können die DKR sehr wohl zwischen reinem CPAP und Druckunterstützung unterscheiden!

42 43 Hier ist sauber zu differenzieren z.b. Masken-CPAP/ASB Hier sind keine von der invasiven Beatmung abweichenden Regelungen vermerkt. Die CPAP-Regelung der 6 Stunden- Grenze /s. rechts) gilt hier damit nicht. Einzig muss in Abweichung zur invasiven Beatmung die intensivmedizinische Therapie vorliegen und dokumentiert sein. Das sollte beim Weaning in der Regel gelingen Masken-CPAP Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

43 44 Das ist allerdings zu beachten Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP- Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Sonntag Montag Montag Dienstag CPAP 6 Std. CPAP 6 Std. Zählt mit für BA Ende der Beatmung Zählt nicht für BA

44 Da scheiden sich oft die Geister 45 Sechs Stunden-Grenze nur für reines CPAP! 7 Tage CPAP BA = 32 h 22 h BA = 5h BA-Dauer: 32h < 24 Stunden 7 Tage CPAP/ASB BA = 32 h 22 h BA = 5h BA-Dauer: 61h < 24 Stunden

45 46 Erneute Beatmung immer Weaning? Beatmung mit regulärem Ende (mit oder ohne Weaning) Erneute Beatmung innerhalb von 23 Stunden aufgrund respiratorischer Insuffizienz Nach einigen Stunden erneute OP erforderlich 23 h Beatmung 80 h Beatmung 84 h OP Gesamtbeatmungszeit 187 h Weaning im Sinne der DKR ist das, was die DKR definieren. Streng nach dem Wortlaut der DKR ist alles Weaning, was die Regeln der DKR 1001I beschreiben. Dabei sind keine inhaltlichen Indikationen der Re-Beatmung dargestellt.

46 47 Wie lang muss die initiale Beatmung sein? Ein häufiger Streitpunkt mit den Kostenträgern: Initiale Beatmung sehr kurz Immer wieder intermittierende Phasen nicht invasiver Beatmung Reine CPAP-Phasen wechseln mit Druckunterstützung ab Der MDK akzeptiert hier die Weaning-Regeln nicht In den einzelnen Bundesländern kein einheitliches Vorgehen: Teilweise werden die Einzel-Beatmungsphasen aufaddiert (ohne Pausen) Teilweise wird es akzeptiert, wenn NIV dokumentiert ist Hilfe kommt aus Hessen!

47 :00 h 05:00 h 14:30h :30 h 04:30 h 05:00 h 20:45 h 21:45 h Stat. Aufn. 09:15 h 14:45 h 18:30 h 48 Die Ausgangssituation 00:0 0 h BA 03:0 0 h 2,0 h BA B A 06:0 0 h 09:0 0 h 5,5 h 7,0 h BA 0,5 h 0,5 h 12:0 0 h 15:0 0 h 18:0 0 h BA B A 21:0 0 h 24:0 0 h Bitte beachten: Der Fall stammt aus 2007 Erst 2009 wurden die Regelungen der Pausen für die Berücksichtigung von Zeiten für die Gesamtbeatmung in die DKR eingeführt. Daher sind hier die Pausenzeiten nicht mehr auf die aktuelle Situation übertragbar. Das Problem der initialen Start -Beatmung bleibt aber weiter aktuell.

48 49 Interessanter Weaning-Begriff des MDK ( ) Es habe sich um eine regulär angesetzte turnusgemäße intermittierende, nichtinvasive Beatmung mit Beginn direkt nach Aufnahme gehandelt. Von einer Weaning-Situation, einer Entwöhnung, könne nicht gesprochen werden. ( ) ( ) Danach könne aufgrund der Kürze der Beatmungsintervalle (6 bzw. 8 Stunden) noch keine Gewöhnung an die Beatmung eingetreten sein, weshalb auch noch nicht von einer Weaning-Phase gesprochen werden könne. Der Versicherte sei nur stundenweise beatmet worden, ständig wach gewesen und hätte keine Sedativa erhalten. ( ) Das ist zwar kreativ, im Sinne der DKR aber falsch!

49 50 So sieht es der medizinische Gutachter ( ) Unterschiedliche medizinische Definitionen von weaning seien nachrangig zu betrachten, da die Deutschen Kodierrichtlinien 2007 den Begriff Entwöhnung nicht enger als den Wortlaut definierten. Die NIV-Therapie sei auch anstelle der Intubation getreten. Durch die Anwendung einer NIV-Therapie werde die Notwendigkeit einer invasiven Beatmung reduziert. Damit trete diese Therapie anstelle der Intubation, insbesondere bei relativen Indikationen zur invasiven Beatmung. ( ) Hochinteressant, da hier die Substituierung der invasiven Beatmung durch die NIV ohne weitere Diskussionen offenbar von allen Beteiligten anerkannt wurde. Letztlich ist das in der Regel zwar korrekt, wäre aber doch ein interessanter neuer Kriegsschauplatz für die Diskussion der Beatmungszählung

50 51 Das Gericht hat es verstanden ( ) Der Versicherte ist in den ersten Tagen des stationären Aufenthalts intensivmedizinisch mittels eines Maskensystems beatmet worden. ( ) Bei einer Maskenbeatmung handelt es sich auch um eine Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien, nach welchen bei intensivmedizinisch versorgten Patienten eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen kann. Um welche spezielle Form der Maskenbeatmung es sich hierbei handeln muss, ist in den Kodierrichtlinien 2007 nicht geregelt. Lediglich hinsichtlich der Methoden der Entwöhnung sind beispielhaft CPAP, SIMVund PSV aufgeführt. ( ) ( ) Bei einer Handhabung der Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut ist daher davon auszugehen, dass eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung mit deren Beginn anfängt. ( ) Nach den Ausführungen von XXX sei keine Beatmungsform bekannt, welche eine Gewöhnung an sie ganz verhindern könne. Insbesondere könne auch bei einer Maskenbeatmung ein Entwöhnungsprozess stattfinden. ( )

51 52 Die wichtigste Message: Der Auffassung des MDK, eine Entwöhnung im Sinne der Kodierrichtlinien liege erst dann vor, wenn eine (maßgebliche) Gewöhnung an die Beatmung eingetreten ist, ist nicht zu folgen.

52 53 SG Ulm Urteil vom 6. August 2015 AZ S13 KR 3667/13 Ausgangssituation: Patient mit septischem Bild und zunehmender respiratorischer Insuffizienz wird initial nicht invasiv beatmet, wobei die NIV-Episoden alle lediglich wenige Stunden betragen. Der Kostenträger rechnet NIV- Perioden nicht auf die Gesamtbeatmungsdauer an, da sie nicht zur Gewöhnung ausreichend seien und ein Weaning daher nicht konstatiert werden könne. Datum Uhrzeit Stunden Minuten BA-Form Datum Uhrzeit Stunden Minuten BA-Form : : NIV : : Assistiert : : NIV : : : : NIV : : : : NIV : : : : NIV : : : : Kontrolliert : : Kontrolliert 4 0 Kontrolliert 3 0 Assistiert 10 0 Assistiert 4 0 Assistiert

53 54 Darum hat man gestritten 35 Stunden Unstrittig ist die Anzahl der Beatmungsstunden aus reiner Beatmung des Patienten (im Echtfall noch kleinere Auseinandersetzungen um Dokumentation) Umstritten war die Zählung der Pausenzeiten als Weaningzeiten im Sinne der DKR mit dem Argument keine Entwöhnung ohne Gewöhnung. 77 Stunden 77 vs. 112 Stunden

54 55 Bei Geld hört die Freundschaft in der Regel auf Beatmung > 95 Stunden, mit bestimmter OR-Prozedur oder kompliz. Konstellation, mit äußerst 4,180 Alter > 15 J., ohne kompliz. Diagnose od. Prozedur, mit äuß. schw. CC BBFW 2011 (2.963,82 ) MdK A13G schweren CC, verstorben oder verlegt < 9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz. Konst., Klinik B76C Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, mit äuß. schweren CC, ohne kompl. Diagnose oder mit schweren CC, Alter > 2 Jahre oder ohne schwere CC, mit EEG oder best. Diagnose, ohne kompl. Diagnose, mit angeb. Fehlbildung 1, Gruppierung im G-DRG-System 2011, da beklagter Fall aus Streitwert zwischen Klinik und Krankenkasse: 7.015

55 56 Interessante Positionen von MDK und Gutachter Klinik: Es wurde initial beatmet. Der Patient war auf einer Intensivstation. Laut DKR ist Weaning nur anhand der Gesamtbeatmungszeit und der Pausenzeiten definiert MDK: Nur stundenweise Beatmung Kein richtiges Weaning Ohne längere Beatmung keine Gewöhnung und Ohne Gewöhnung keine Entwöhnung Gerichtsgutachter: Keine initiale Beatmung von mindestens 24 h Keine Gewöhnung, daher keine Entwöhnung Da stellt sich tatsächlich die Frage nach Sachverstand und Neutralität des Gerichtsgutachters!

56 57 Damit hat wohl keiner der Beteiligten noch gerechnet Richter: Entgegen der Rechtsansicht des Sachverständigen und des MDK beginnt deshalb bei einer eng am Wortlaut der DKR vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung mit jedem Absetzen der Masken-Beatmung, die jedoch nur dann erfolgreich verläuft, wenn der Patient über hier 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dem Sachverständigen E. kann daher in seiner Ansicht, die Bestimmung der DKR 2011, dass bei einer maschinellen Beatmung zur Durchführung einer Operation eine initiale Beatmungszeit von 24 Stunden gefordert werden, sei analog auf die Frage, wann eine Entwöhnung stattfinde, anzuwenden, nicht gefolgt werden. Und wer es nicht glaubt, hier ist es nachzulesen:

57 58 Ein seltener Triumph trotz ahnungslosem Gerichtsgutachter!

58 59 Beatmungszeiten durch die Hintertür - IKB Aufwandpunkte BA PaO 2 /FiO 2 [mmhg] 200: 6 Punkte 100-<200: 9 Punkte < 100: 11 Punkte * Erhebung nur im Falle der maschinellen Beatmung Diese Punkte können täglich bei beatmeten Patienten erhoben werden und wirken ggf. zusätzlich auf den Erlös

59 60 Zusätzlich noch Punkte über den TISS-28 für die IKB Aufwandpunkte BA Zusätzlich fallen oftmals in Verbindung mit der Beatmung weitere IKB- Punkte an. Letztlich doppelte Wirkung der Beatmung auf den Erlös. Das ist so vorgesehen und rechtens! Für die apparative Beatmung (im Sinne der Kodierrichtlinien!) fallen noch einmal 5 Punkte über den TISS-28 für die IKB an. Unabhängig von Zustand des Patienten und Beatmungsparametern. Bei CPAP auch hier wieder die 6-Std.Regel beachten!

60 61 Beatmungsgrenzen sehr pauschal mit Fehlanreiz Zunehmender Erlös Vorzugsweise MDK-Prüfung im Bereich des knappen Überschreitens von BA-Grenzen!

61 62 Auswirkung der Beatmungszeit auf den Fallerlös HD C20 Rektum-Ca Proz Abdominosakr. Rektumres. DRG G16B BWR 4,54 Erlös Obere Grenze DRG A13D Untere Grenze 96 BWR 8,377 Erlös Obere Grenze DRG A11E Untere Grenze 250 BWR 11,578 Erlös Obere Grenze DRG A09C Untere Grenze 500 BWR 18,345 Erlös Obere Grenze DRG A07C Untere Grenze BWR 29,861 Erlös Obere Grenze DRG A06B Untere Grenze BWR 50,482 Erlös Ein Punkt entscheidet u.u. über mehrere Tausend Euro!

62 63 Hin und wieder mal die eigene Ehrlichkeit prüfen Ergebnis der erheblichen Erlösunterschiede bei geringer Mehrleistung in der Beatmung: Aufstocken der Abrechnung durch großzügiges Zählen der Stunden ( merkt schon keiner Tatsächlich längere Beatmung der Patienten über Grenzen hinweg ( wer soll das beurteilen? ) Die Kassen prüfen hier durchaus ambitioniert und hier muss neben dem Vorwurf der Falschabrechnung auch der Vorwurf der Körperverletzung bedacht werden (auch wenn es in der Regel natürlich dem Patienten nicht schadet). Fallzahlverteilung um die BA-Grenze 250 h Schön, wenn die Verteilung dann nicht Erlös orientiert ist

63 64

64 65 Primärtumor = Hauptdiagnose Jede Aufnahme zur Diagnostik, Therapie, Folgebehandlung (Folge- OP, Radiatio, Chemotherapie, Staging, Restaging) bis Behandlung endgültig abgeschlossen ist Aufnahme zur systemischen Chemotherapie bzw. systemischen Strahlentherapie auch wenn Primärtumor bereits operativ entfernt wurde Chemotherapie nach R0-Resektion eines soliden Tumors Konsolidierungschemotherapie bei ALL in kompletter Remission Rezidiv wird wie ein Primärtumor kodiert 0201j

65 66 Metastase = Hauptdiagnose Aufnahme (ausschließlich) zur lokalen Behandlung von Metastasen Aufnahme zur lokalen Chemotherapie Radiatio einer Wirbelkörpermetastase Operative Resektion einer Lebermetastase Primärtumor ist (selbst Jahre nach der Resektion) als Nebendiagnose anzugeben 0201j

66 67 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (III) Bei Aufnahme sowohl zur Behandlung des Primärtumors als auch der Metastasen (Ausnahme: systemische Chemotherapie!), erfüllen zwei Diagnosen gleichzeitig das Kriterium der Hauptdiagnose Der behandelnde Arzt wählt die Diagnose als Hauptdiagnose, die die meisten Ressourcen verbraucht hat 0201j

67 68 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (VI) - Kodierung von Symptomen Symptom = Hauptdiagnose, wenn ausschließlich das Symptom behandelt wird Krampfanfall bei Gehirntumor Luftnot bei Bronchial-Ca Malignom wird dann als Nebendiagnose kodiert Ist die Grundkrankheit bekannt bzw. wird diagnostiziert und behandelt, so kann das Symptom zusätzlich kodiert werden, wenn die Voraussetzungen für Nebendiagnosen erfüllt sind! D003i 0201j

68 69 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme eines 81-Jährigen wegen unklarer Gewichtsabnahme und rezidivierendem Erbrechens. Diagnose: Bronchial-CA mit mediastinalen LK-Metastasen und Metastase der Nebennieren. Infauste Prognose. Keine Therapie. Entlassung nach Hause. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind Nebendiagnosen? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 409)

69 Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 442) 70 Wie würden Sie kodieren? Bekanntes Bronchialkarzinom. Z.n. Radiochemotherapie. Aktuell Aufnahme wegen heftiger Schmerzen im rechten Oberbauch. Ursächlich wird ein Tumorprogress mit ausgedehnter Lebermetastasierung angesehen. Schmerztherapie mit Opioiden. Durchführung einer palliativen systemischen Chemotherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Gibt es Nebendiagnosen?

70 71 Wie würden Sie kodieren? Vorstellung in der Notaufnahme. Schmerzen im Bereich des Oberbauches seit 4 Wochen. Gelbfärbung der Haut, Urin bräunlich verfärbt, Stuhl entfärbt. Bekannter neuroendokriner Tumor im Pankreas. Bekannte Lebermetastasen, retroperitoneale Lymphknotenmetastasen. Sandostatin-Therapie wird weitergeführt. DHC- Protheseneinlage. Akute Cholecystitis antibiotische Therapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

71 72 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme wegen Schwellung und Rötung am Unterschenkel zum Ausschluss TVT bei Z. n. TVT vor 6 Monaten. Eine erneute TVT wird duplexsonographisch ausgeschlossen, es erfolgt die antibiotische Behandlung eines Erysipels. Im Verlauf fallen Blutbildveränderungen auf mit Nachweis einer AML primär refraktär auf eine Standard Induktionstherapie, so dass eine Fremdspendersuche eingeleitet wird. Was ist die Hauptdiagnose?

72 73 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Chemotherapie bei AML. Unmittelbar nach Chemotherapie Entlassung und 5 Tage später elektive Wiederaufnahme zur Überwachung der Chemotherapiefolgen. Anämie, Thrombopenie, Aplasie, Mukositis, Fieber unklarer Ursache. Was ist die HD im 2. Aufenthalt? Aufnahme zur Chemotherapie bei AML. Unmittelbar nach Chemotherapie Entlassung und 5 Tage. Wiederaufnahme als Notfall aufgrund der Chemotherapiefolgen: Anämie, Thrombopenie, Aplasie, Mukositis, Fieber unklarer Ursache. Was ist die HD im 2. Aufenthalt? Muss im 1. Fall eine Fallzusammenführung erfolgen? Muss im 2. Fall eine Fallzusammenführung erfolgen?

73 74 Wie würden Sie kodieren? Notfall-Aufnahme: neurologische Ausfällen bei bekanntem malignem Melanom mit Metastasen hepatisch, subcutan und lymphogen. V. a. Hirnmetastase(n) Bestätigung durch CT. Beginn Epilepsieprophylaxe. Weiteres Staging ergibt Progress des MM und der Metastasen. Planung (!) der Bestrahlung und Entlassung. Was ist als Hauptdiagnose kodierbar? Was sind Nebendiagnosen?

74 75 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur stationären Behandlung einer schweren Harnwegsinfektion. Z. n. operativ entferntem Sigma-Ca vor 5 Jahren. Bekannte Lebermetastasen. Nach erfolgreicher Therapie des HWI, Durchführung der turnusmäßigen Chemotherapie der Lebermetastasen. Keine Maßnahmen bzgl. des Primärtumors. Kein Lokalrezidiv. Was ist die Hauptdiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 418)

75 76 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen dekompensierter Herzinsuffizienz. Z. n. operativer Entfernung eines Mamma-Ca (brusterhaltend) vor 6 Jahren. Kein LK-Befall damals. Im Rahmen der Bildgebung wird eine Lungenmetastase festgestellt. Keine weiterführende Diagnostik. Keine Behandlung des Mamma-Ca. Aber Vorstellung in einer Tumorkonferenz. Darf die Lungenmetastase kodiert werden? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 357)

76 77 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen TVT (bereits ambulant diagnostiziert). Heparinisierung. Diagnostik: Paraproteinämie. Im Verlauf Verdacht auf Plasmozytom. Dies bestätigt sich. Durchführung einer Chemotherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

77 78 Wie würden Sie kodieren? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 294)

78 79 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme einer Patientin wegen TVT (bereits ambulant diagnostiziert). Heparinisierung. Diagnostik: Paraproteinämie. Dies bestätigt sich. Durchführung einer Chemotherapie bei bekanntem Plasmozytom. Ändert sich die HD, wenn das Plasmozytom bereits bekannt war? Was ist die Hauptdiagnose? Was sind die Nebendiagnosen?

79 80 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Netzplombenanlage bei geplanter Strahlentherapie eines Prostata-Ca. Bestrahlung erfolgt nach der Entlassung. Was ist die Hauptdiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 369)

80 81 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme zur Korrektur des Port-Katheters bei Thrombose. Bekanntes metastasiertes Rektum-Ca. Was ist die Hauptdiagnose? Was ist die Nebendiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 237)

81 82 Wie würden Sie kodieren? Aufnahme mit malignem Pleuraerguss bei Pleurametastasen bei Ovarial-CA. Pleurodese und therapeutische Drainage. Schmerztherapie. Was ist die Hauptdiagnose? Was ist die Nebendiagnose? Das sagt der MDK (SEG 4, Nr. 234)

82 83 Malignomnachweis nur in der Biopsie Malignomdiagnose aufgrund einer Biopsie, jedoch kein Malignomnachweis im OP-Material Hauptdiagnose ist die ursprünglich aufgrund der Biopsie gestellte Diagnose = Malignom 0201j

83 84 Malignom in der Eigenanamnese, Restaging Besonderheiten der Kodegruppe Z85.- BNB in der Eigenanamnese Verwendung nur nach Abschluss der Tumorbehandlung im Sinne einer Heilung (klinische Beurteilung) Verwendung ausschließlich als Nebendiagnose Wird (auch nach jahrelanger Therapiefreiheit) ein Tumor/Metastase diagnostiziert, so wird der Primärtumor/die Metastase als HD kodiert und kein Kode der Gruppe Z85.- verwendet Beispiel: Leukämie-Restaging nach Abschluss der Therapie. Patient ist nach klinischer Beurteilung tumorfrei (geheilt) HD Z08.2 Nachuntersuchung nach Chemotherapie wegen BNB ND Z85.6 Leukämie in der Eigenanamnese 0209d

84 85 Ab 2012 PCCL-relevant und für die Basis-DRG R61 (R61B und R61D) gruppierungsrelevant! Voraussetzungen Definition von Kriterien zur Kodierung der Tumorlyse Klarstellung zur Kodierung der einzelnen Ausprägungen einer Tumorlyse Empfehlungen zur Kodierung im KDL Onkologie

85 Quelle: KDL Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version Labortumorlyse (3 Tage vor bis 7 Tage nach Chemotherapie) Harnsäure: > 475 μmol/l (8 mg/dl) oder 25%-Anstieg vom Ausgangswert oder Kalium: > 6,0 mmol/l oder 25%-Anstieg vom Ausgangswert oder Anorganisches Phosphat: >1,45 mmol/l oder 25%-Anstieg vom Ausgangswert oder Kalzium: < 1,75 mmol/l oder 25%-Abfall vom Ausgangswert Kodierung Labortumorlyse nur bei klinischer Bedeutung Therapeutische Konsequenz (z. B. Rasburicase, Austauscherharz, Intensivierung forcierte Diurese u. a.) weiterführende Diagnostik

86 Quelle: KDL Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version Standardmaßnahmen zur Prophylaxe der Tumorlyse (Vorphasetherapie, Hydratation, forcierte Diurese, Alkalisierung, Gabe von Urikostatika wie Allopurinol) reichen zur Kodierung von E88.3 nicht aus Klinisch-manifestes Tumorlyse-Syndrom = Labortumorlyse + signifikante klinische Toxizität - impliziert die klinische Intervention - organspezifischer Kodes zusätzlich kodieren (wenn relevant), z. B. Nierenversagen Herzrhythmusstörungen Krämpfe Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie

87 Quelle: KDL Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version Prophylaxe einer Tumorlyse Labortumorlyse Klinisch manifeste Tumorlyse E88.3 E88.3 E klinische Ausprägungen

88 89 Aufwendige Behandlung in der G-DRG G60A Migrationsmechanismus DRG16 DRG17 CW16 CW17 DiffCW DiffCW% DiffErlös Etablierung von drei neuen gemeinsamen Tabellen "Hochaufwendige Behandlung", "Aufwendige Behandlung" und "Mäßig aufwendige Behandlung". Erweiterung von Splitbedingungen innerhalb der Basis-DRGs B81, E65, E77, E79, F62, F67, F71, G60, K62 und L63 in verschiedenen Kombinationen. Fallverschiebung innerhalb der betroffenen Basis-DRGs überwiegend im Sinne einer Aufwertung. G60B G60A 0,476 1,495 1, ,1% DRG G60A DRG-Text Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag mit äußerst schweren CC oder bestimmte hochaufwendige Behandlung

89 90 Alle Kriterien wirken alleine bereits aufwertend Kodes C16.0 Bösartige Neubildung: Kardia Text Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte zzgl. ZE (2.342,24 ) DRG 2016 BWR DRG 2017 BWR G60B 0,476 G60A 1, Tag Abschlag 1 1. Tag Abschlag 3 Abschlag/Tag 0,24 (810 ) Abschlag/Tag 0,362 (1222 ) 3440 (214,1%) G60B G60A Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag mit äußerst schweren CC oder bestimmte hochaufwendige Behandlung Jedes Kriterium für die hochaufwendige Behandlung zählt alleine für die Aufwertung. Kombinationen sind nicht vorgesehen.

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91 92 Lymphangiosis carcinomatosa Lymphangiosis carcinomatosa wird wie eine Metastasierung kodiert: C78.2 Sekundäre BNB der Pleura C78.6 Sekundäre BNB Retroperitoneum und Peritoneum C79.3 Sekundäre BNB des Gehirns und der Hirnhäute C79.83 Sekundäre BNB des Perikards C78.2, C78.6 und C79.83 gilt nicht für Lymphome/Leukämien 0214d

92 93 Lymphom Extranodale Lymphommanifestationen (z. B. MALT-Lymphom des Magens) werden mit ICD-Kodes aus C81-C88 kodiert Unabhängig von der Anzahl der betroffenen Manifestationen, werden Lymphome nicht als metastatsich betrachtet Ausnahmen: C79.3 Sekundäre BNB Gehirn & Hirnhäute (Meningeosis bei Lymphomen / Leukämien) C79.5 Sekundäre BNB Knochen & Knochenmark (C81-C88) 0215h

93 94 Remissionsstatus: Vorgaben der Kodierrichtlinien.-0 ist zuzuweisen: Erstdiagnose der Erkrankung wenn keine Remission vorliegt wenn der Remissionsstatus unbekannt ist wenn trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung weiterhin existiert (partielle Remisssion).-1 ist zuzuweisen: Wenn eine komplette Remission vorliegt, d. h. keine Anzeichen der Symptome eines Malignoms nachweisbar sind Für Leukämien, die auf Standard-Induktionstherapie refraktär sind, ist zusätzlich C95.8! Zu kodieren 0208c

94 95 Was bedeutet das konkret für die CLL? Empfehlung des Kodierleitfadens / der Fachgesellschaft: Anwendung von Kriterien der int. Literatur bei kompletter Remission kann die Krankheit mit sehr spezifischen Methoden weiterhin nachzuweisen sein und weitere Therapie stattfinden.1 komplette Remission ist zuzuweisen: (Cheson, NCI Guidelines, Am J Hemat 1988) kein Lymphknotenbefall, keine Organmanifestation Neutrophile Granulozyten > 1,5/nl Lymphozyten < 4/nl Hb > 11g/dl (ohne Transfusionen) < 30% Lymphozyten im Knochenmark Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2017

95 96 Was bedeutet das konkret beim Plasmozytom? Empfehlung des Kodierleitfadens / der Fachgesellschaft: Anwendung von Kriterien der int. Literatur bei kompletter Remission kann die Krankheit mit sehr spezifischen Methoden weiterhin nachzuweisen sein und weitere Therapie stattfinden.1 komplette Remission ist zuzuweisen: Kein Nachweis einer monoklonalen Gammopathie in der Immunfixation (weder Serum noch Urin) < 5% Plasmazellen im Knochenmark Bei extramedullärem Befall: Verschwinden von Weichteilplasmozytomen Keine Zunahme in Größe und Zahl von Osteolysen Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2017

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97 98 G-DRGs mit Relevanz für PCCL > 4 GDRG R60B R60C R61A R61B R63B R63E Bezeichnung Akute myeloische Leukämie mit intensiver Chemotherapie mit komplizierender Diagnose oder Dialyse oder Portimplantation oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 392 / 368 / - Aufwandspunkte oder schwersten CC Akute myeloische Leukämie mit int. Chemoth., äuß. schw. CC od. kompl. Diagnostik b. Leuk. od. mit mäß. kompl. Chemoth. mit best. kompliz. Faktoren od. mit äuß. schw. CC mit kompl. Diagnostik od. KomplBeh. MRE mit Dial. od. äuß. schw. CC od. schwerste CC Lymphom und nicht akute Leukämie, mit Sepsis oder komplizierender Konstellation oder mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimplantation, mit äuß. schw. CC, Alter > 15 Jahre, mit hochkompl. Chemotherapie oder schwersten CC Lymphom und nicht akute Leukämie mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimpl., mit äuß. schw. CC, Alter > 15 Jahre, od. mit äuß. schw. CC od. Tumorlyse-Syndrom od. Blastenkrise, mit kompl. Diagnostik bei Leukämie od. mit schwersten CC Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, mit Dialyse oder Sepsis oder mit Agranulozytose oder Portimplantation, Alter < 16 Jahre oder schwerste CC Andere akute Leukämie ohne Dialyse, ohne Sepsis, ohne Agranulozytose, ohne Portimplantation, mit intensiver oder mäßig komplexer Chemotherapie, mit äußerst schweren CC oder mit lokaler Chemotherapie, mit schwersten CC

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99 100 Sonderfälle Schmerz, Aszites, Pleuraerguss Maligner Pleuraerguss Sek. bösartige Neubildung Pleura C78.2 Pleuraerguss bei a. k. K. J91* Aszites Sek. bösartige Neubildung Retroperitoneum C78.6 Aszites R18

100 101 Sonderfall Pleuraerguss Kann ausnahmslos mit allen Primärkodes des ICD-Kataloges als Sekundärkode angegeben werden.

101 102 Schmerzkodierung Schmerz ist in der Regel ein Symptom einer bekannten Grunderkrankung und wird nicht kodiert (gilt auch für den Tumorschmerz) außer: Aufnahme speziell zur Schmerzbehandlung, so ist der Kode für die Lokalisation des Schmerzes die Hauptdiagnose Die unspezifischen Schmerz-Kodes sind nur zu verwenden, wenn die Schmerzursache unbekannt ist. R52.0 Akuter Schmerz R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz 1806g

102 103 Onkologie Tumorschmerz Eine Patientin mit Z.n. operativ entfernten Mammakarzinom und Knochenmetastasen der Wirbelsäule wird speziell zur Schmerztherapie aufgenommen. Es werden ausschließlich die Schmerzen behandelt! HD M54.5 Kreuzschmerz ND C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes C50.4 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse PR Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage DRG I42Z Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel- Skelett-System und Bindegewebe DKR 1806g

103 104 Chemotherapie Kode-Gruppe 8-54 Zytostatische Chemotherapie, gilt auch für Immunmodulatoren und modifizierte monoklonale Antikörper Instillation von zytotox. Materialien und Immunmodulatoren Nicht komplexe Chemotherapie (ein- oder mehrtägig) Subkutane oder i. v. Chemotherapie mit 1 oder zwei Medikamenten Mittelgradig komplexe & intensive Blockchemotherapie (2-4 tägige Blockchemotherapie) Min. 2 Zytostatika innerhalb eines Chemotherapieblocks i. v Hochgradig komplexe & intensive Blockchemotherapie Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC) Bei zusatzentgeltfähigen Wirkstoffen zusätzlich Kode aus Kapitel 6 Applikation von Medikamenten und Nahrung

104 Quelle: OPS Version 2014, Download: Chemotherapie (II) Instillation von zytotox. Materialien und Immunmodulatoren.0 intrathekal.1 intrazerebral.2 in die Pleurahöhle.3 intraperitoneal.4 Harnblase.5 Nierenbecken.6 arteriell.x sonstige Organe : Zusatzkennzeichen Seitenlokalisation

105 Quelle: DIMDI, Zytostatische Chemotherapie

106 Quelle: DIMDI, Nicht komplexe Chemotherapie

107 Quelle: DIMDI, Nicht komplexe Chemotherapie Anzahl Tage Nur Tage mit Chemotherapie-Gabe werden berücksichtigt. Bei Gabe über Nacht zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde Pausen von max. 1 Tag werden bei der Berechnung der Tage mitgezählt, wenn Sie regelhaft zum Chemotherapie-Schema gehören Pausen von > 1 Tag führen zu einer neuen 8-542er-Kodierung Anzahl Medikamente Es zählen alle zytostatischen Medikamente unabhängig davon, ob sie an allen Tagen oder nur an einzelnen Tagen verabreicht wurden Klarstellung: KEINE Antikörper, Steroide, orale Zytostatika, keine Supportiva und KEINE gleichzeitige lokale Chemotherapie Gezählt werden die verwendeten Zytostatika (qualitativ), keine Berücksichtigung von Einzelapplikationen also z. B. Bolusgaben

108 Quelle: DIMDI, Beispiel: FEC (Mamma-CA) Wirkstoff Dosis Applikation Tag 5-Fluoruracil 500mg/m2 i.v. 1 Epirubicin 100mg/m2 i.v. 1 Cyclophosphamid 600mg/m2 i.v. 1 Dauer: 1 Tag Anzahl Medikamente: - i.v. - Zytostatika: 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid Tage, 3 Medikamente

109 Quelle: DIMDI, Beispiel: COPP Wirkstoff Dosis Applikation Tag Cyclophosphamid 650mg/m2 i.v. 1+8 Vincristin 1,4mg/m2 i.v. 1+8 Procarbazin 100mg/m2 p.o Prednisolon 40mg/m2 p.o Dauer: Tag 1 und Tag 8 separat, da >1 Tag Pause Anzahl Medikamente: - i.v. - Zytostatika: Cyclophosphamid, Vincristin - Procarbazin bleibt als orales Zytostatikum unberücksichtigt - Prednisolon bleibt unberücksichtigt Tage, 2 Medikamente (für Tag 1) Tage, 2 Medikamente (für Tag 8)

110 Quelle: DIMDI, Beispiel: BEACOPP Wirkstoff Dosis Applikation Tag Cyclophosphamid 650mg/m2 i.v. 1 Etoposid 100mg/m2 i.v. 1-3 Adriamycin 25mg/m2 i.v. 1 Procarbazin 100mg/m2 p.o. 1-7 Vincristin 1,4mg/m2 i.v. 8 Bleomycin 10mg/m2 i.v. 8 Prednisolon 40mg/m2 p.o Tag 1 C, E, A Tag 2 E Tage, 3 Medikamente Tag 3 E Pause > 1 Tg. Tag 8 V, B Tag, 2 Medikamente

111 Quelle: DIMDI, Mittelgradig komplexe Chemotherapie Anzahl Tage Nur Tage mit Chemotherapie-Gabe werden berücksichtigt. Bei Gabe über Nacht zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde Pausen von max. 1 Tag werden bei der Berechnung der Tage mitgezählt, wenn Sie regelhaft zum Chemotherapie-Schema gehören Pausen von > 1 Tag führen zu einer neuen 8-542er-Kodierung Anzahl Medikamente Es zählen alle zytostatischen Medikamente unabhängig davon, ob sie an allen Tagen oder nur an einzelnen Tagen verabreicht wurden Klarstellung: KEINE Antikörper, Steroide, orale Zytostatika, keine Supportiva und KEINE gleichzeitige lokale Chemotherapie Gezählt werden die verwendeten Zytostatika (qualitativ), keine Berücksichtigung von Einzelapplikationen also z. B. Bolusgaben Bei Hochdosis-MTX zählen die Tage mit Spiegelmessung zur Chemotherapie

112 Quelle: DIMDI, Mittelgradig komplexe Chemotherapie

113 Quelle: DIMDI, Beispiel: FOLFOX4 Wirkstoff Dosis Applikation Dauer Tag Oxaliplatin 85mg/m2 i.v. 2h 1 Folinsäure 200mg/m2 i.v. 2h 1+2 Fluorouracil 400mg/m2 i. v. Bolus 2 min. 1+2 Fluorouracil 600mg/m2 i.v. 22h 1+2 Dauer: 2 Tage, keine Pausen, bei der 22h-Infusion von Fluororuacil zählt der Tag, an dem die Infusion begonnen wurde. Anzahl Medikamente: - Zytostatika: Oxaliplatin, Fluorouracil - Folinsäure bleibt unberücksichtigt - Bolusgabe wird nicht gesondert berücksichtigt Tage, 2 Medikamente

114 Quelle: DIMDI, Chronische GVH komplett neu geregelt

115 Quelle: DIMDI, Kodierung im Kreuz-Stern-System: Primärkodes

116 Quelle: DIMDI, Chronische Graft-versus-Host-Krankheit, mild

117 Quelle: DIMDI, Chronische Graft-versus-Host-Krankheit, moderat

118 Quelle: DIMDI, Chronische Graft-versus-Host-Krankheit, schwer

119 120 Palliativmedizin

120 121 Verweis auf spezialisierten Palliativdienst

121 122 Erweiterung der Palliativabbildung in 2017 ZE60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung ZE OPS OPS-Text Erlös 16 Erlös 17 Erlös Erlös % ZE Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 1.134, ,97 127,61 11,2% ZE Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 1.358, ,69 94,59 7,0% ZE Mindestens 21 Behandlungstage 2.330, ,21-11,83-0,5% ZE145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung ZE e.1 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 1.507, ,87 151,49 10,0% ZE e.2 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 1.797, ,77 14,17 0,8% ZE e.3 Mindestens 21 Behandlungstage 3.145, ,40-47,27-1,5% ZE Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen internen Palliativdienst ZE h.0* Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst: Durch einen internen Palliativdienst ZE Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen externen Palliativdienst ZE h.1* Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst: Durch einen externen Palliativdienst Aus den Vorjahren bekannte bewertete Zusatzentgelte für die Palliativbehandlung Neue unbewertete Zusatzentgelte für die Palliativbehandlung Neuer OPS-Kode im ersten Jahr gleich relevant für ein Zusatzentgelt

122 123

123 124 Bakteriämie-Kodes Bakterielle Infektion nnb Lokalisation: A49.- A49.0 Staphylokokken A49.1 Streptokokken A49.2 Haemophilus influenzae A49.3 Mykoplasmen A49.8 Sonst. bakt. Infektion nnb Lokalisation A49.9 Bakterielle Infektion, nnb Chlamydieninfektion nnb: A74.9

124 125 Sepsis und SIRS (I) Weder Erregernachweis noch Infektionsherd notwendig Eine Sepsis wird kodiert, wenn zusätzlich zum SIRS der Nachweis oder der Verdacht auf eine Infektion besteht Zunächst Kodierung eines Sepsis-Kodes bzw. die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grunderkrankung Dann Kode aus R65.-! Zusätzliche Kodes zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und ggf. Resistenzen 0103f

125 126 Sepsis und SIRS (II) Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nnb R65.0! R65.1! R65.2! R65.3! R65.9! 0103f

126 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 127 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein: Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

127 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 128 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

128 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 129 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

129 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 130 SIRS Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der bekannten vier Kriterien erfüllt sein

130 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 131 SIRS mit Organkomplikationen (I) Akute Enzephalopathie: Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium Arterielle Hypotension; Schock: - Systolischer Blutdruck 90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder weniger für min. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: - Für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck 90mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren², um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmhg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären. Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl /mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.

131 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 132 SIRS mit Organkomplikationen (II) Arterielle Hypoxämie: PaO2 10kPa ( 75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von 33kPa ( 250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein. Renale Dysfunktion: Eine Diurese von 0.5 ml/kg/h für min. 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Metabolische Azidose: Base Excess -5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches..

132 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 133 Septischer Schock Ein septischer Schock liegt vor, wenn sämtliche folgenden drei Kriterien erfüllt sind: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation (siehe oben) II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Nachweis einer arteriellen Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie: Systolischer Blutdruck <90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck <70mmHg für mind. 2 Stunden bzw. Einsatz von Vasopressoren (Dopamin >5μg/kgmin bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylephrin oder Vasopressin in jeder Dosierung) erforderlich, um den systolischen Blutdruck >90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck >70mmHg zu halten

133 Quelle: JAMA. 2016;315(8): doi: /jama SOFA derzeit keine Bedeutung für die Kodierung

134 Quelle: SEG4-Empfehlung Nr. 250 Problem: Darf eine Sepsis ohne einen Kode aus R65.-! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] verschlüsselt werden, wenn die Kriterien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Sepsis Gesellschaft (DSG) für SIRS ohne Organkomplikation, z.b. bei fehlenden oder negativen Blutkulturen, nicht erfüllt werden?

135 Quelle: SEG4-Empfehlung Nr. 250 Kodierempfehlung: Die Kodierung einer Sepsis ist nur mit der zusätzlichen Kodierung eines SIRS infektiöser Genese möglich, z.b. R65.0! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese ohne Organkomplikationen. Wenn die Kriterien eines SIRS infektiöser Genese nicht erfüllt sind, ist auch nicht von einer Sepsis auszugehen (die SIRSKriterien sind nur bei Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr anwendbar). Gemäß DKR D012 gehört R65.-! zu den obligat anzugebenden Kodes.

136 137 Aspergillus-Infektion Verfügbare Kodes: B44.0 Invasive Aspergillose der Lunge B44.1 Sonstige Aspergillose der Lunge B44.2 Aspergillose der Tonsillen B44.7 Disseminierte Aspergillose B44.8 Sonst. Formen d. Aspergillose (Jede Infektion außer d. Lunge) J17.1* Pneumonie bei Mykosen

137 Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version Invasive Aspergillose Wahrscheinlich invasiven Aspergillose Rö-Thorax: knotige Formationen oder Kavernen HR-CT passend zum Bild einer invasiven Aspergillose zusätzlich mikrobiologisches Kriterium: zytologischer, mikroskopischer oder kultureller Nachweis eines Schimmelpilzes oder erhöhtes Galaktomannan oder β-d-glucan Nachweis einer invasiven Aspergillose Histologischer Nachweis der Gewebeinvasion durch Pilzhyphen Kultureller Aspergillennachweis in durch invasive Diagnostik gewonnenem Material Kodierung B44.0 Invasive Aspergillose der Lunge J17.2* Pneumonie bei Mykosen

138 Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version Disseminierte Aspergillose Nachweis einer disseminierten Aspergillose Klinischer Befall mehrerer Organe und Antigen-Nachweis bzw. positive Histologie Kodierung B44.7 Disseminierte Aspergillose B44.7 sollte auch bei einem septischen Verlauf einer Aspergillus-Infektion verwendet werden Jede Infektion in einem anderen Organ außer der Lunge wird mit B44.8 Sonstige Formen der Aspergillose kodiert

139 140 Candida-Infektion Verfügbare Kodes: B37.0 Candida-Stomatitis B37.1 Kandidose der Lunge B37.5 Candida-Meningitis G02.1* Meningitis bei a. k. Mykosen B37.6 Candida-Endokarditis I39.8* Endokarditis bei a. k. Krankheiten, Herzklappe nnb B37.7 Candida-Sepsis B37.81 Candida-Ösophagitis B37.88 Kandidose an sonstigen Lokalisationen (klinischer Verdacht oder serologischer Nachweis einer Candida- Infektion, aber ohne Zeichen einer Sepsis oder Organ-Befall und Einleitung einer Therapie) U83! Candida mit Resistenz gegenfluconazol oder Variconazol

140 141 CMV-Infektion (I) Verfügbare Kodes: B25.0 Pneumonie durch CMV J17.1* Pneumonie bei a. k.viruskrankheiten J20.8 Akute Bronchitis durch sonstigen nb Erreger B25.1 Hepatitis durch CMV K77.0* Leberkrankheiten bei a. k. infektiösen und parasitären Krankh. B25.2 Pankreatitis durch CMV K87.1* Krankh. d. Pankreas bei a. k. Krankh. B25.80 Infektion des Verdauungstraktes durch CMV K93.8*, K23.8*

141 142 CMV-Infektion B25.88 Sonstige Zytomegalie therapiebedürftige symptomlose Reaktivierung nach allogener Tx Retinitis B25.8 Sonstige Zytomegalie H32.0* Chorioretinitis bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten Enzephalitis, Myelitis & Enzephalomyelitis B25.8 Sonstige Zytomegalie G05.1* Enzephalitis, Myelitis & Enzephalomyelitis bei a. k. Viruskrankheiten

142 143 Vergleich der ICD-Kodes aus U80 ff. ICD 16 Text 2016 ICD 17 Text 2017 U80.00! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA] U80.00! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA] U80.01! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin U80.01! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin U80.10! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.10! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.11! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Makrolid-Antibiotika, Oxazolidinone oder Streptogramine und ohne Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.11! Streptococcus pneumoniae mit Resistenz gegen Makrolid-Antibiotika, Oxazolidinone oder Streptogramine und ohne Resistenz gegen Penicillin oder Oxacillin U80.20! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.20! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.21! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder mit High-Level- Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.21! Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder mit High-Level- Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.30! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.30! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika U80.31! U80.4! U80.5! U80.6! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder Streptogramine oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika Escherichia, Klebsiella und Proteus mit Resistenz gegen Chinolone, Carbapeneme, Amikacin, oder mit nachgewiesener Resistenz gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika [ESBL- Resistenz] Enterobacter, Citrobacter und Serratia mit Resistenz gegen Carbapeneme, Chinolone oder Amikacin Pseudomonas aeruginosa und andere Nonfermenter mit Resistenz gegen Carbapeneme, Chinolone, Amikacin, Ceftazidim oder Piperacillin/Tazobactam U80.31! Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Oxazolidinone oder Streptogramine oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz und ohne Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika Verschiebung gramnegative Erreger in die Gruppe U81 U81 ff. U80.7! Burkholderia und Stenotrophomonas mit Resistenz gegen Chinolone, Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam oder Cotrimoxazol U80.8! Sonstige grampositive Bakterien mit Multiresistenz gegen Antibiotika

143 144 Neustrukturierung Multiresistenzen gramnegative Erreger

144 145 In 2017 nicht mehr bewertete Zusatzentgelte ZE53 Pemetrexed, parenteral ZE76 Etanercept, parenteral ZE92 Imatinib, oral ZE111 Voriconazol, oral ZE112 Voriconazol, parenteral ZE109 Caspofungin, parenteral ZE Pemetrexed, parenteral ZE Etanercept, parenteral ZE Imatinib, oral ZE Voriconazol, oral ZE Voriconazol, parenteral ZE Caspofungin, parenteral Patentablauf für alle genannten Originalpräparate

145 Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version MRSA / MRSE: Keimträger Unterscheidung Keimträger vs. Infektion: Keimträger: Z22.3 Gesunder Keimträger anderer nb bakterieller U80.-! Krankheiten Staph. aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine und Oxazolidinone Z29.0 Isolierung als prophyl. Maßnahme

146 SEG-4, Nr.: MDK-Empfehlung

147 148 Der guten Ordnung halber... Die hier vorgestellten Inhalte und Beurteilungen orientieren sich an den offiziellen Veröffentlichungen von DIMDI und InEK. Beurteilungen von Fallkonstellationen und insbesondere von Grauzonen der Kodierung spiegeln die Einschätzung der Referenten vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Erfahrung und einer sorgfältigen Recherche wider. Eine Umsetzbarkeit dieser Einschätzungen im Zusammenhang mit der Kostenträgerdiskussion von Behandlungsfällen kann nicht garantiert werden, hier ist im Einzelfall immer die individuelle Dokumentation und medizinische Situation zu berücksichtigen. Die Beurteilungen von Sachverhalten im Zusammenhang mit der möglichen und sachgerechten Kodierung und Abrechnung von Behandlungsfällen erfolgt immer aus der Sicht der Medizin und stellt in keinem Fall eine Rechtsberatung dar.