Wichtige Gesetze und Urteile 2016

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1 Wichtige Gesetze und Urteile 2016 Cornelie Haag Medizinische Klinik und Poliklinik 1 Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus Dresden

2 Hauptdiagnose S 15 KR 293/04 vom (SG Würburg) rechtskräftig Aufnahme zur TEP, Colon-Ca festgestellt und nur das behandelt HD ist Colon-Ca S 16 KR 2952/09 (SG Meiningen) (rechtskräftig) Aufnahme Kopfschmerzen, Va. Schleudertrauma nach Verkehrsunfall. Lymphom entdeckt. Beides behandelt. HD ist Lymphom. Es geht bei der HD nicht um die Veranlassung der Krankenhausaufnahme, sondern um die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes. HD muss bei Aufnahme schon bestanden haben, muss aber noch nicht diagnostiziert sein! ( nach Analyse )

3 Hauptdiagnose Bundessozialgericht B 1 KR 9/15 R Pat. mit bekannter Epilepsie, spastische Zerebralparese, schwerst behindert. Aufnahme wegen Fieber, 2 x PEG-Wechsel. Nach Rückgang des Fiebers vermehrt Krampfanfälle, Neueinstellung. HD Sepsis und nicht die Epilepsie. Begründung: zum Zeitpunkt der Aufnahme war die Epilepsie gut eingestellt. Erst im Laufe des Aufenthaltes epileptische Anfälle mit Aufwand. Somit nicht 2 konkurrierende HD, sondern ND

4 Symptom oder Hauptdiagnose (S 15 KR 127/07). Sozialgericht Rostock Epistaxis unter Antikoagulation Urteil: Hämorrhagische Diathese ist HD, nicht Epistaxis Begründung: Die intern erarbeiteten Arbeitsempfehlungen des MDK sind nicht maßgebend. Fazit 1: Änderung der Kodierrichtlinien ab 2016: Übernahme der Auffassung des MDKs in Kodierrichtlinien! Fazit 2: Kodierempfehlungen des MDKs sind nicht maßgeblich

5 B 1 KR 18/15 R : Radiojodtherapie Bundessozialgericht bestätigt Urteil des LSG Dresden Radiojodtherapie darf nur stationär durchgeführt werden, also muss stationärer Aufenthalt auch bezahlt werden. B1 KR 13/14 R BSG vom Austausch von ND während der Prüfung ist erlaubt

6 Verweildauer Bundessozialgericht vom : S 35 KR 220/12 Alkoholiker länger als med. notwendig im KH, da kein Platz in einer Betreuungseinrichtung. Krankenkasse muss nicht zahlen. Kürzung der Verweildauer berechtigt Bundessozialgericht vom : KR B/15/15R Verlegung in andere KH, Verweildauer überschritten bis zur Verlegung Kürzung gerechtfertigt, KH hätte sich aktiv um eine frühere Verlegung bemühen müssen

7 Krankenhausstrukturgesetz ab Abs. 1 c SGB V Alt: (1c) Bei Krankenhausbehandlung nach 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. neu: Zusatz Satz 4: Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. D.h. auch bei Prüfung auf sachlich-rechnerischer Richtigkeit

8 Krankenhausstrukturgesetz ab a Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst Erhebliche Ausweitung der Kontrollen 1. die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den 135b und 136 bis 136c, 2. die Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung und 3. die Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder, soweit dies landesrechtlich vorgesehen ist.

9 Wirtschaftlichkeitsgebot B 1 KR 3/15 R (BSG ) Mamma-Karzinom: Carzinoma in situ des Milchganges, brusterhaltende Operation, anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie reichlich Mikrokalk. In der endgültigen Histologie dann weiteres Karzinom bestätigt. 1. OP mit Aufenthalt vom 5. bis 7.12., Histologie liegt am vor, erneute Aufnahme zur 2. OP am Abrechnung J25Z (kleine Eingriffe an Mamma bei bös. Erk. mit oberer GVD 8 Tage) und J23 Z (große Eingriffe an Mamma bei bös. Erk.). Beide DRG : keine Ausnahme von der Wiederaufnahmeregelung 3. MDK: Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung noch nicht beendet. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubtem Fallsplitting Instanzen geben KH recht, BSG weist zurück zur erneuten Verhandlung an LSG.

10 Wirtschaftlichkeitsgebot B 1 KR 3/15 R (BSG ): Begründung BSG: Argumentation des MDKs widersprochen: Fallzusammenführung nicht allein deshalb vorzunehmen ist, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am noch nicht abgeschlossen war. Die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, ist allein danach zu beurteilen, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertige deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag (BSG, a.a.o., Rdz. 20). Aber: BSG vermisst Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung.

11 Wirtschaftlichkeitsgebot B 1 KR 3/15 R (BSG ): Begründung BSG: Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen. Das BSG geht davon aus, dass vorliegend bereits bei der Planung und Durchführung der Behandlung Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes zu treffen ist (Rdz. 28). Das LSG hätte feststellen müssen, ob bereits die Ergebnisse der Präparate- Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten und ob nicht sogar das Qualitätsgebot eine derartige Ausweitung der ersten Operation nahelegte. Ergänzend weist das BSG darauf hin, dass evtl. das Krankenhaus das Ergebnis der histologischen Untersuchung habe abwarten müssen, bevor es die Patientin entlässt.

12 137c SGB ab :neuer Absatz Prüfung des GBA auf ob neue Methoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf Neuer Absatz: wenn negativ: nicht mehr abzurechnen wenn nicht ausreichend beurteilbar: Erprobung 3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.