Herbsttagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v. VKD-Landesgruppe Rheinland-Pfalz/Saarland

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1 Herbsttagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v. VKD-Landesgruppe Rheinland-Pfalz/Saarland Prüfverfahren des MDK Qualität versus MDK-Prüfung Ass. jur. Andreas Wermter - - Weiskirchen, den Übersicht Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Neuregelungen durch das KHSG Prüfverfahren nach 17c KHG Prüfverfahrensvereinbarung vom Neues MDK-Verfahren zur Qualitätsprüfung nach 275a SGB V 2

2 Auffälligkeitsprüfung vs. BSG-Urteile vom (B 1 KR 29/13 R) und vom (B 1 KR 25/13 R) Aus den Entscheidungsgründen des Urteils vom : 3 Auffälligkeitsprüfung vs. BSG-Urteile vom (B 1 KR 29/13 R) und vom (B 1 KR 25/13 R) Auch wenn die Krankenkasse nach der Rechtsprechung des BSG die Möglichkeit hat, eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Rechnung einzuleiten, hat sie dennoch keine Wahlmöglichkeit zwischen dieser Prüfung und einer Prüfung nach den 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V. 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Diese zwingende Verpflichtung, die auch durch die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht angezweifelt wird, besteht nach 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. 4

3 Auffälligkeitsprüfung vs. Urteil des SG Mainz vom (S 3 KR 518/14 - nicht rechtskräftig!) Aus den Entscheidungsgründen: Rheinland -Pfalz 5 Auffälligkeitsprüfung vs. 6

4 Auffälligkeitsprüfung vs. 7 Auffälligkeitsprüfung vs. 8

5 Auffälligkeitsprüfung vs. 9 Auffälligkeitsprüfung vs. 10

6 Auffälligkeitsprüfung vs. BSG-Urteile vom (B 1 KR 29/13 R) und vom (B 1 KR 25/13 R) Zeitlicher Anwendungsbereich der Entscheidungen des BSG? Können in der Vergangenheit von den Krankenkassen als Auffälligkeitsprüfungen/Prüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V angezeigte und durchgeführte Prüfungen nachträglich in Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit umgedeutet werden? Können mit diesem Argument Aufwandspauschalen verweigert bzw. zurückgefordert werden? Nein! Krankenhaus genießt Vertrauensschutz! Für Aufnahmen ab gilt die PrüfvV, die alle Rechnungsprüfungen durch den MDK umfasst! 11 Auffälligkeitsprüfung vs. 12

7 Übersicht Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Neuregelungen durch das KHSG Prüfverfahren nach 17c KHG Prüfverfahrensvereinbarung vom Neues MDK-Verfahren zur Qualitätsprüfung nach 275a SGB V 13 Prüfverfahrensvereinbarung vom Zielsetzung und Geltungsbereich 1 und 2 Zahlungsbegründende Unterlagen Einleitung des Prüfverfahrens Vorverfahren (Korrektur der Datensätze, Falldialog) 3 bis 5 Beauftragung des MDK Durchführung der Prüfung 6 und 7 Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten 8 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln Elektronische Übermittlung Landesverträge Inkrafttreten und Kündigung 9 10 bis 12 14

8 Prüfverfahrensvereinbarung vom Kündigung der Vereinbarung durch die DKG zum ! Vereinbarung gilt aber zunächst weiter bis zur Neuvereinbarung oder Neufestsetzung durch die Bundesschiedsstelle! 15 Prüfverfahrensvereinbarung vom Forderungen der DKG im Rahmen der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV: Prüfung komplexer Behandlungsfälle hat vor Ort im Krankenhaus zu erfolgen. Definition typischer komplexer Behandlungsfälle (z.b. Beatmungsfälle, Komlexpauschalen) 16

9 Prüfverfahrensvereinbarung vom Forderungen der DKG im Rahmen der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV: Neuregelung bzw. Klarstellungen zur Unterlagenübersendung MDK muss dem Krankenhaus mitteilen, welche Unterlagen er konkret benötigt. Dadurch wird der Umfang der vom Krankenhaus zu übersendenden Unterlagen festgelegt. Krankenhaus kann über den angeforderten Umfang hinausgehend dem MDK weitere Unterlagen übersenden, um seine Position zu begründen. 17 Prüfverfahrensvereinbarung vom Forderungen der DKG im Rahmen der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV: MDK hat dem Krankenhaus eine Eingangsbestätigung bezüglich der übersandten Unterlagen zu übermitteln. Neuregelung der Frist Neue Rechtsfolge der Nichtübermittlung 18

10 Prüfverfahrensvereinbarung vom Forderung der DKG im Rahmen der Verhandlungen zur Neufassung der PrüfvV: Einführung eines Widerspruchsverfahrens / Ergebnisdialoges. 19 Übersicht Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Neuregelungen durch das KHSG Prüfverfahren nach 17c KHG Prüfverfahrensvereinbarung vom Neues MDK-Verfahren zur Qualitätsprüfung nach 275a SGB V 20

11 Neue Aufgaben des G-BA durch das KHSG Sanktionsmechanismen: 137 SGB V G-BA regelt gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsvorgaben Neben Beratung und Unterstützung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen - Vergütungsabschläge - Der Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (z.b. QFR-RL, QBAA-RL, KiOn-RL) nicht erfüllt sind - Information Dritter über die Verstöße - Einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen 21 Neue Aufgaben des G-BA durch das KHSG Sanktionsmechanismen: 137 SGB V G-BA trifft Festlegungen zu den Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt in grundsätzlicher Art in einer Richtlinie. Darüber hinaus Konkretisierung in einzelnen QS-Richtlinien. Richtlinie zu den Einzelheiten der Kontrollen des MDK, insbesondere Festlegungen - welche Stellen die Kontrollen beauftragen können - welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen - Art, Umfang und Verfahren der Kontrollen - sowie Umgang mit Ergebnissen und deren Folgen. G-BA legt fest, in welchen Fällen der MDK die Prüfergebniss wegen erheblicher Verstöße unverzüglich an Dritte, insbesondere an die Länder zu übermitteln hat. 22

12 Neue Kontrollbefugnisse des MDK durch das KHSG Neu eingefügter 275a SGB V MDK führt künftig Kontrollen zur Einhaltung von QS-Anforderungen durch für - 135b SGB V: Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung SGB V: QSKH, Qesü, RL für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, Mindestanforderungen zur Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität - 136c SGB V: Planungsrelevante Qualitätsindikatoren MDK prüft künftig die Richtigkeit der Dokumentation der KH im Rahmen der esqs (MDK erhält vom G-BA die vom KH übermittelten Daten). MDK prüft künftig die Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder (soweit landesrechtlich vorgesehen). Auch die KH-Planungsbehörde kann den MDK mit Kontrollen zur Einhaltung der Qualitätsanforderungen beauftragen. 23 Neue Kontrollbefugnisse des MDK durch das KHSG Neu eingefügter 275a SGB V Rechte des MDK: - MDK ist befugt zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten die Räume des KH zu betreten (dies kann unangemeldet erfolgen), - die erforderlichen Unterlagen einzusehen und personenbezogene Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen, soweit in der RL geregelt. - Das KH ist zur Mitwirkung verpflichtet und hat dem MDK Zugang zu Unterlagen und Räumen zu verschaffen, Einsichtnahme in personenbezogene Daten zu gewähren oder diese auf Anforderung des MDK zu übermitteln. - MDS und MDK können Verfahrensempfehlungen erarbeiten. 24

13 Neue Kontrollbefugnisse des MDK durch das KHSG Neu eingefügter 275a SGB V Bestehen Anhaltspunkte für erhebliche Mängel, werden diese dem Auftraggeber und dem Krankenhaus unverzüglich mitgeteilt ( 277 Abs. 1 Satz 4 ff. SGB V) Details und Konkretisierungen hierzu werden in einer RL des G-BA nach 137 Abs. 3 SGB V geregelt, z.b. zum Prüf-Umfang, -Inhalt, zu den Auftraggebern usw. Wer darf Auftraggeber sein für die Kontrollen? - Die in der RL nach 137 Abs. 3 SGB V bestimmten Stellen; grundsätzlich können dies die LQS oder das Institut nach 137a SGB V sein. - Die die Kontrolle rechtfertigenden Anhaltspunkte sind dem MDK mitzuteilen. - Art und Umfang des Kontrollauftrages ergeben sich abschließend aus dem Kontrollauftrag. Anlass der Kontrolle und Prüfumfang müssen in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen. 25 Neue Kontrollbefugnisse des MDK durch das KHSG Neu eingefügter 275a SGB V Bewertung - GKV-SV begrüßt die Ausweitung der Befugnisse des MDK: Keine Sicherheit ohne Kontrollen! - DKG: grundsätzlich offen für Prüfung der Qualitätsnormen, aber nicht durch MDK, besser durch Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung. - Anbindung des MDK an GKV Prüfung aller Versicherten, auch Selbstzahler, PKV o.ä. - Investigative, umfassende Prüfung der stationären Qualitätssicherung in der gesamten Breite 26

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 27 28