Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131)

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1 Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131) RUNDSCHREIBEN Lfd. Nummer 401/13 AZ 65 We/Si Mainz, den Pflicht des Krankenhauses zur Übermittlung notwendiger Angaben zum Grund der Aufnahme nach 301 SGB V - Urteil des BSG vom (B 3 KR 28/12 R) - Nochmalige Aufforderung der Knappschaft zur nachträglichen Übermittlung der notwendigen Angaben bei bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen - Empfehlungen zur weiteren Vorgehensweise - Muster-Entwurf eines Antwortschreibens an die Knappschaft Rundschreiben Nr. 362/13 vom Die von der Knappschaft unter Berufung auf das BSG-Urteil vom (B 3 KR 28/12 R) an die Krankenhäuser gerichtete Aufforderung zur nachträglichen Übermittlung der Begründung bzw. der notwendigen Angaben zum Grund der Aufnahme bei bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen ist nach Treu und Glauben unzulässig und daher nach wie vor zurückzuweisen. Die KGRP gibt in diesem Rundschreiben Empfehlungen zum weiteren Vorgehen und stellt ein weiteres Muster-Schreiben zur Verfügung. Im Bezugsrundschreiben hatten wir Sie über die von der Knappschaft an Krankenhäuser gerichtete Aufforderung informiert, unter Hinweis auf das BSG-Urteil vom (B 3 KR 28/12 R) zu bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen eine entsprechende Begründung an die Kasse zu übersenden, alternativ eine Gutschrift per Datenträgeraustausch zu übermitteln. Ferner hatten wir ein Muster-Schreiben übermittelt, mit dem das Ansinnen der Kasse zurückgewiesen werden sollte. Die Knappschaft hat auf diese Zurückweisung mit beigefügtem Antwortschreiben (Anlage 1) reagiert. Da die Knappschaft in diesem Schreiben keine neuen Argumente für ihre Rechtsauffassung vorträgt, sollte die Forderung nach Übersendung der Begründungen für die stationäre Aufnahme in den von der Kasse aufgeführten abgeschlossenen Abrechnungsfällen nach wie vor zurückgewiesen werden. Unabhängig davon, dass das BSG im o.g. Urteil gerade nicht entschieden hat, dass der Krankenkasse eine Begründung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu übermitteln ist, sondern allenfalls erforderliche Angaben zum Grund der Aufnahme, die eine Plausibilisierung der Aufnahmeentscheidung ermöglichen sollen, ist das Vorgehen der Knappschaft nach wie vor auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben unzulässig und daher zurück zu weisen. Es sollte ergänzend auch darauf hingewiesen werden, dass das BSG in seinem Urteil davon ausgeht, dass die Krankenkasse in vielen Fällen die notwendigen Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung schon zweifelsfrei dem vom Krankenhaus

2 - 2 - übermittelten Datensatz entnehmen kann. Es kommt also nach dem Urteil des BSG darauf an, ob nach eigener Einschätzung des Krankenhauses über die im Rahmen des 301 SGB V erfolgte Übermittlung von Daten hinaus die Übermittlung weiterer Angaben zum Grund der Aufnahme an die Krankenkasse notwendig ist Wir gehen davon aus, dass dies auf die von der Knappschaft aufgeführten abgeschlossen Abrechnungsfälle nicht zutrifft, das Krankenhaus also alle zur Plausibilisierung der Aufnahmeentscheidung erforderlichen Angaben mit den Daten nach 301 SGB V der Krankenkasse übermittelt hat. Dafür spricht unseres Erachtens, dass die Krankenkasse den Grund der Aufnahme nicht hinterfragt und die Fälle nicht einer Prüfung durch den SMD unterzogen hat. Auf die erneute Aufforderung der Knappschaft kann mit dem beigefügten Muster- Schreiben reagiert werden (Anlage 2). Dieses steht auch auf unserer Internetseite ( im internen Download-Bereich unter der Rubrik Musterschreiben der KGRP/Musterschreiben Sonstige/Antwortschreiben 2 Knappschaft notwendige Angaben als Word-Datei zur Verfügung. Anlagen

3 KNAPPSCHAFT Kpedaft 8Jre.S 4e-4e * enii Sbtckon knappachaft Kranksnhaus-Lalstungszentrurn Saarbrücicen St.-JohannerStr Saarbrücken Tel wwwknappschaftde Saarbrücken. 6. Novamber 2013 Ihre ZelchenAhre Nachricht vorn ranken4pf)aeverslcherten44r. Unser Zelchs&Unsere Nachricht vorn 24i Abrechnung von Leistungen der stationären Krankenhausbehandlung Sehr geehrter Herr Sie vertreten die Auffassung, dass Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) im allgemeinen und das vorn (B 3 KR 28/12 R) im Besonderen nicht auf zurückliegende Sachverhalte anwendbar sind. Dem können wir aus den nachfolgend dargelegten Gründen nicht folgen. Das BSG hat, ohne dass dies vom klagenden Krankenhaus selbst geltend gemacht wurde, festgestellt, dass bei regelhaft ambulant durchgeführten Behandlungen bzw. Eingilifen (z.b. die ambulanten Operationen nach 116 b 5GB V) die stationäre Durchführung vom Krankenhaus unaufgefordert zu begründen ist. Diese Begründung Ist Teil der Daten, die das Krankenhaus nach 301 SGB V an die Krankenkasse zu übermitteln hat. Fehlt es an einem Teil dieser Daten, z. B. an eben dieser Begründung, so wird die Rechnung des Krankenhauses nach Auffassung des SSG nicht fällig. Ein (grund-) gesetzliches Rückwlrkungsverbot, wie es für gesetzliche (Neu-) Regelungen gilt existiert für gerichtliche Entscheidungen nicht. Im Gegensatz zur Gesetzgebung, die in die Zukunft wirkt und der Verwaltung, die in der Gegenwart tätig ist, befasst sich die Rechtsprechung mit Sachverhalten, die In der Vergangenheit liegen. Die zeitliche Wirkung richterlicher Entscheidungen wird dabei lediglich von der Verjährung begrenzt. Dies wird auch durch die Rechtsprechung des BSG zu der Ausschlussfrist nach 275 Abs. 1 c SBG V untermauert. Die Prüfungen nach 275 SGB V laufen in einem dreistufigen Verfahren ab: Slta 1 von 1

4 1. Prüfung anhand der Daten nach 301 SGB V und ggf. Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen 2. Überprüfung der Daten aus der ersten Stufe durch den SMD / MDK 3. Einleitung eines Prüfverfahrens nach 275 Abs. ic SGB V Das BSG hat in seinem Urteil vom (8 1 KR R) festgestellt, dass für Prüfungen auf der ersten und zweiten Stufe der Sachverhaltsaufklärung keine zeitliche Ausschlussfrlst neben der vierjährigen Verjährung gilt. Folglich kann die Krankenkasse innerhalb der Verjährungsfrist eine ergänzende Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen verlangen, ohne dass dieses sich auf Verwirkung berufen kann. Wenn also für eine Überprüfung keine Ausschluss neben der Verjährung existiert, kann die Krankenkasse auch innerhalb der Verjährung fordern, dass das Krankenhaus die Daten nach 301 SGB V vervollständigt. Wir bitten dafler nochmals um Übersertdung der Begründungen bis zum 20i Mit freundlichen Grüßen Die Geschäftsführung 1. A. S&te 2 vxi 1

5 Muster-Entwurf Antwortschreiben an die Knappschaft zur erneuten Anforderung notwendiger Angaben An die Knappschaft. Anforderung notwendiger Angaben zum Grund der Aufnahme in bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen - Ihr Schreiben vom.. Sehr geehrte Damen und Herren, im vorgenannten Schreiben hatten Sie uns unter Hinweis auf das BSG-Urteil vom (B 3 KR 28/12 R) nochmals aufgefordert, Ihnen zu bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen eine entsprechende Begründung. zu übersenden, alternativ eine Gutschrift per Datenträgeraustausch zu übermitteln. Da Sie in Ihrem erneuten Schreiben keine neuen Argumente für ihre Rechtsauffassung vortragen, weisen wir Ihre Forderung nach Übersendung der Begründungen für die stationäre Aufnahme in den von Ihnen in der Anlage zu Ihrem Schreiben vom 2013 aufgeführten abgeschlossenen Abrechnungsfällen nach wie vor zurück. Unabhängig davon, dass das BSG im o.g. Urteil gerade nicht entschieden hat, dass das Krankenhaus der Krankenkasse eine Begründung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu übermitteln hat, sondern allenfalls erforderliche Angaben zum Grund der Aufnahme, die eine Plausibilisierung der Aufnahmeentscheidung ermöglichen sollen, ist Ihre Aufforderung auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben nach wie vor unzulässig und daher zurückzuweisen. Ergänzend zu unseren bisherigen Ausführungen weisen wie darauf hin, dass das BSG in seinem Urteil davon ausgeht, dass die Krankenkassen in vielen Fällen die notwendigen Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung schon zweifelsfrei dem vom Krankenhaus übermittelten Datensatz entnehmen können (vgl. Randnummer 17 der Urteilsgründe). Nur wenn dies nicht der Fall sei, weil etwa die im Datenübermittlungsverfahren nach 301 SGB V angegebenen Diagnosen - insbesondere die Nebendiagnosen - die Aufnahmeentscheidung nicht plausibel machen, könnten zusätzliche Angaben zur Plausibilisierung dieser Aufnahmeentscheidung in entsprechender Anwendung des 301 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf dem Wege geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen (also z. B. durch separates Anschreiben, Fax oder ). Es kommt also nach dem Urteil des BSG darauf an, ob nach eigener Einschätzung des Krankenhauses über die im Rahmen des 301 SGB V erfolgte Übermittlung von Daten hinaus die Übermittlung weiterer Angaben zum Grund der Aufnahme an die Krankenkasse notwendig ist. Dies ist unseres Erachtens in den von Ihnen in der An-

6 lage zu Ihrem Schreiben vom 2013 aufgeführten abgeschlossen Abrechnungsfällen nicht der Fall gewesen. Für unsere Einschätzung spricht, dass Sie in diesen Fällen den Grund der Aufnahme nicht durch Anforderung eines Kurzberichts gem. Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V hinterfragt und die Fälle nicht einer Prüfung durch den SMD unterzogen haben. Da beides in den bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen nicht erfolgt ist, ist nach wie vor davon auszugehen, dass Ihnen als zuständigem Kostenträger nicht nur die Aufnahmeentscheidung des Krankenhauses plausibel gewesen ist. Die Tatsache, dass weder ein Kurzbericht angefordert, noch eine Prüfung durch den SMD eingeleitet wurde, zeigt außerdem, dass die Notwendigkeit der stationären Behandlung in diesem Fällen von Ihnen uneingeschränkt bejaht wurde. Wir weisen nochmals darauf hin, dass Ihre Prüfungspraxis in anderen Fällen zeigt, dass Sie auch und gerade solche Fälle, in denen Ihnen bereits die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes (z. B. wegen fehlender aussagekräftiger Nebendiagnosen oder anderer Umstände) nicht nachvollziehbar gewesen ist, in großer Zahl einer Prüfung durch dem SMD unterziehen bzw. in diesen Fällen einen Kurzbericht anfordern. Eine nachträgliche Berufung auf das BSG-Urteil und die angebliche Verpflichtung des Krankenhauses, auch bei bereits abgeschlossenen Abrechnungsfällen Angaben zum Grund der Aufnahme nachzureichen, ist daher nach wie vor auch nach dem Grundsatz von Treu und Glauben zurückzuweisen. Mit freundlichen Grüßen