Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131)

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1 Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) Fax: (06131) RUNDSCHREIBEN Lfd. Nummer 567/15 AZ 65 We/Si Mainz, den Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung - Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen und Aufforderung zur Verjährungsverzichtserklärung durch Krankenkassen Rundschreiben Nr. 450/15 vom , Nr. 396/15 vom , Nr. 252/15 vom , Nr. 124/15 vom , Nr. 022/15 vom Einige Krankenkassen fordern aktuell bereits gezahlte Aufwandspauschalen mit dem Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeit zurück. Diese Rückforderungen für abgeschlossene MDK-Prüfungen sind unzulässig und sollten zurückgewiesen werden. Mit Bezugsrundschreiben hatten wir über die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) sowie des SG Mainz zur sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und über das geplante Vorgehen verschiedener Krankenkassen im Hinblick auf die zukünftige Umsetzung und die Anwendung dieser Rechtsprechung auf die Vergangenheit informiert. Zwischenzeitlich fordern einige Krankenkassen auch im Falle einer durchgeführten Kodierprüfung ab dem gezahlte Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zurück. Nach Auffassung der KGRP ist dieses Vorgehen unzulässig und die Rückforderungen der Krankenkassen zurückzuweisen. Davon geht auch das Sozialgericht Hannover aus, welches in seinem Urteil vom S2 KR 1164/10 entschied, dass die Krankenkassen an einer als Auffälligkeitsprüfung eingeleiteten und durchgeführten MDK- Prüfung aus Gründen des Vertrauensschutzes festhalten müssen. Betroffene Krankenhäuser sollten zunächst in einem Schreiben an die Krankenkasse ihre Rechtsauffassung darlegen sowie der Rückforderung widersprechen. Ferner sollte vorsorglich bereits der Aufrechnung widersprochen werden. Ein entsprechendes Musterschreiben ist diesem Rundschreiben als Anlage 1 beigefügt. Die Bemühungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), zum derzeitigen Vorgehen der Krankenkassen im Zusammenhang mit der sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung eine gesetzliche Klarstellung in 275 Abs. 1 SGB V herbeizuführen, waren erfolgreich. Das Gesetzgebungsverfahren zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) ist nun abgeschlossen und 275 Abs. 1c SGB V um einen Satz 4 erweitert worden. Dieser verdeutlicht nun, dass für jede Prüfung einer Krankenhausabrechnung für die die Krankenkassen den MDK beauftragen, und dieser Unterlagen beim Krankenhaus anfordert, die 6-Wochenfrist zur Prüfungseinleitung einzuhalten und bei Vorliegen der Voraussetzungen die Aufwandspauschale i.h.v. 300 EUR zu zahlen ist. Das KHSG tritt zum in Kraft (vgl. Rundschreiben Nr.564/15 vom ). Sollten Krankenkassen zukünftig eine sog. sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch den MDK durchführen lassen, und dieser über die 301-Daten hinausgehende Unterlagen

2 - 2 - anfordern, muss die Krankenkasse die 6-Wochenfrist zur Prüfungseinleitung einhalten und bei einem für die Krankenhäuser positiven Ausgang der MDK-Prüfung die 300 EUR Aufwandspauschale vergüten. Für die in der Vergangenheit liegenden Fälle ( ) sollte gegenüber den Krankenkassen argumentiert werden, dass diese gesetzliche Regelung deutlich macht, dass eine Trennung der Abrechnungsprüfungen in eine Auffälligkeitsprüfung und eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung bisher bereits den Regelungen des SGB V und auch dem vom BSG entwickelten sog. dreistufigen Prüfverfahren widersprach. Insofern hat der Gesetzgeber eine Klarstellung vorgenommen. Einige Krankenkassen (z.b. Barmer GEK und Deutsche BKK) versenden derzeit Verjährungsverzichtserklärungen bezüglich der bereits gezahlten Aufwandspauschalen aus dem Jahr 2011und fordern die Krankenhäuser auf, diese zu unterzeichnen. Für den Fall, dass sich Krankenhäuser für die Abgabe einer entsprechenden Erklärung entscheiden, kann das beigefügte Muster für eine Verjährungsverzichtserklärung (Anlage 2) verwendet werden. Inhaltlich bezieht sich die Verzichtserklärung auf bereits gezahlte Aufwandspauschalen aus dem Jahr Wenn davon auszugehen, dass sie sich bei der Rückforderung der Aufwandspauschalen ebenfalls auf sog. Kodierprüfungen beschränkt. Die Geschäftsstelle empfiehlt auch die vonseiten der Barmer GEK aufgelisteten Fälle dahingehend zu überprüfen, ob es sich lediglich um sog. Kodierprüfungen handelt. Bezogen sich die MDK-Prüfungen im Jahr 2011 auf sonstige Fragestellungen, wären diese Fälle wiederum aus der Liste zu streichen und der Barmer GEK entsprechend mitzuteilen. Die Deutsche BKK lässt offen, welche Fälle von der Verzichtserklärung umfasst sein sollen. Deshalb sollte die Deutsche BKK aufgefordert werden, die Abrechnungsfälle aus dem Jahr 2011 konkret zu benennen. Die Geschäftsstelle geht weiterhin von der Unzulässigkeit der Rückforderungen bereits gezahlter Aufwandspauschalen aus, so dass die Unterzeichnung einer Verzichtserklärung in gewisser Weise bereits als Zugeständnis gewertet werden könnte. Krankenhäuser, die sich dafür entscheiden, keine Verzichtserklärung einzugehen, müssen mit einer Verrechnung bis zum rechnen. Das Musterschreiben an die Krankenkassen (Anlage 1) sowie ein Muster für eine Verjährungsverzichtserklärung (Anlage 2) sind diesem Rundschreiben beigefügt und stehen auch im geschützten Bereich unserer Homepage ( unter der Rubrik Musterschreiben der KGRP im Word-Format zur Verfügung. Anlagen

3 MUSTERSCHREIBEN Zurückweisung der Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V im Zusammenhang mit einer Prüfung der sog. sachlich-rechnerischen Richtigkeit Sehr geehrte Damen und Herren, Ihr Schreiben vom (eingegangen am..2015) haben wir erhalten. Ihre Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V weisen wir hiermit als unzulässig zurück. Rein vorsorglich weisen wir bereits heute eine Verrechnung dieser Aufwandspauschalen als ebenfalls unzulässig zurück. Eine Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist schon nach dem allgemeinen Rechtsgrundsatz von Treu und Glauben unzulässig und daher unter Berufung auf den Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes zurückzuweisen. Eine Umdeutung der ab dem eingeleiteten und abgeschlossenen Auffälligkeitsprüfung nach 275 Abs. 1c SGB V in eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist unzulässig. Davon geht auch das Sozialgericht Hannover aus, welches in seinem Urteil vom S 2 KR 1164/10 entschied, dass die Krankenkassen an eine als Auffälligkeitsprüfung eingeleitete und durchgeführte MDK-Prüfung aus Gründen des Vertrauensschutzes gebunden sind. Auch das Bundessozialgericht (BSG) geht augenscheinlich von einer Unzulässigkeit aus. In seinem Urteil vom B 1 KR 29/13 R - führt es sinngemäß aus (vgl. Rn 23): Nimmt die Krankenkasse die sachlich-rechnerischen Auffälligkeiten zum Anlass, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten, hat das Krankenhaus auch einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Für Abrechnungsfälle mit einem Aufnahmedatum ab dem ist die pauschale Aufteilung, Fragen der Kodierung, der Diagnosen bzw. OPS als Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und Fragen der primären oder sekundären Fehlbelegung als Auffälligkeitsprüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V zu qualifizieren, ebenfalls ablehnen. Das vom BSG ins Leben gerufene neue Prüfregime der sachlichrechnerischen Richtigkeitsprüfung steht nicht im Einklang mit den Regelungen der seit dem zur Anwendung kommenden Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und ist u.a. deshalb obsolet. Der Geltungsbereich der PrüfvV bezieht sich nach 1, 2 PrüvV grundsätzlich und aus-schließlich auf Abrechnungsprüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V. Nach der PrüfvV haben die Krankenkassen Auffälligkeiten zur Wirtschaftlichkeit und zur Korrektheit der Abrechnung zu benennen ( 4 PrüfvV) und das Vorverfahren einzuleiten ( 5 PrüfvV) oder direkt den MDK zu beauftragen ( 6 Abs. 1e PrüfvV). Aus 4 PrüfvV ergibt sich eindeutig, dass eine Teilprüfung der Abrechnung, also die Überprüfung bestimmter Diagnosen, bestimmter Prozeduren etc. ebenfalls eine Auffälligkeitsprüfung nach 275 Abs. 1c

4 SGB V darstellt. Die PrüfvV ist für die Krankenhäuser, den MDK und die Krankenkassen unmittelbar verbindlich! In sämtlichen Abrechnungsfällen, für die Sie aktuelle, bereits gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern, haben wir auf entsprechende Anforderung an den MDK Behandlungsunterlagen zur Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes versendet. Die Übermittlung der Behandlungsunterlagen erzeugte bei uns einen Aufwand. Dieser ist bei Prüfungen, die im Ergebnis nicht zu einer Minderung der Rechnung führen, durch die Zahlung der Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auszugleichen. Demzufolge besteht bereits nach dem Sinn und Zweck der Aufwandspauschale, dem gesetzgeberischen Ziel einer effektiven Handhabung von Prüfaufträgen durch die Krankenkassen, kein Rechtsgrund für eine Rückforderung. Abschließend möchten wir Sie darauf hinweisen, dass wir vor dem Hintergrund der Gesetzesänderung des 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V (n.f.) im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) und der mit Inkrafttreten zum für alle Prüfungen einer Krankenhausabrechnung verbindlich einzuhaltenden Vorgaben, Ihr derzeitiges Vorgehen als eindeutig unzulässig bewerten. Für die in der Vergangenheit liegenden Fälle verdeutlicht diese gesetzliche Regelung, dass eine Trennung der Abrechnungsprüfungen in eine Auffälligkeitsprüfung und eine sachlichrechnerische Richtigkeitsprüfung bisher bereits den Regelungen des SGB V und auch dem vom BSG entwickelten sog. dreistufigen Prüfverfahren widersprach. Wir weisen darauf hin, dass wir uns vorbehalten, im Falle einer Verrechnung, die entsprechenden Beträge vor dem zuständigen Sozialgericht einzuklagen. Mit freundlichen Grüßen

5 Erklärung des Verzichts auf die Erhebung der Einrede der Verjährung zwischen (Krankenhausträger) und (Krankenkasse/Ersatzkasse) wird im Hinblick auf die geltend gemachte Rückforderung von bereits gezahlten Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V folgender Verzicht auf die Einrede der Verjährung geschlossen: Das Krankenhaus verzichtet bis zum auf die Einrede der Verjährung hinsichtlich der bereits im Jahr 2011 gezahlten Aufwandspauschalen nach 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V für sog. Kodierprüfungen. Im Gegenzug erklärt die Krankenkasse/Ersatzkasse, auf eine Aufrechnung mit unstreitigen Krankenhausvergütungsforderungen bis zum zu verzichten. Die Verzichtserklärungen haben keine präjudizielle Wirkung und ergehen ohne Anerkenntnis einer Rechtspflicht.. Ort, Datum. Ort, Datum. Unterschrift Krankenhausträger. Unterschrift Krankenkasse Anlage: Fallliste 2011