- Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. November 2012 (Az.: B 1 KR 24/11 R)

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1 Rundschreiben Nr. 215/13 vom 19. Juni 2013 Letzte(s) Rundschreiben dazu: 421/12 vom 04. Dezember 2012 Ansprechpartner: Horst Judaschke, Tel.: 040 / , judaschke@hkgev.de Zeitnahe Durchführung von MDK- Prüfungen - Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. November 2012 (Az.: B 1 KR 24/11 R) Krankenhäuser können aus der Regelung des 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V keine Argumente für die zeitliche Begrenzung der Durchführung einer MDK- Prüfung ableiten. Als Zeitgrenze für die Prüfung kann lediglich die kurze Verjährungsfrist entsprechend 45 SGB I (vier Jahre) herangezogen werden. 1

2 Rundschreiben Nr. 215/13 vom 19. Juni 2013 Zeitnahe Durchführung von MDK- Prüfungen - Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. November 2012 (Az.: B 1 KR 24/11 R) Mit Rundschreiben 421/12 vom 4. Dezember 2012 wurde auf der Grundlage des Terminberichts über die oben bezeichnete Entscheidung des BSG informiert, wonach sich weder aus 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V noch aus weiteren Rechtsinstituten eine Begrenzung der maximalen Dauer einer MDK- Prüfung ableiten lasse und einzig die kurze Verjährungsfrist des Sozialrechts von vier Jahren analog 45 SGB I die Durchführung einer MDK- Prüfung begrenzen könne. Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde: Das beklagte Krankenhaus stellte der klagenden Krankenkasse die Kosten für die stationäre Behandlung eines bei der Klägerin Versicherten in Rechnung, die von der Klägerin unter dem Vorbehalt der Rückforderung bezahlt wurde. Anschließend beauftragte sie den MDK mit einer entsprechenden Prüfung, die dem Beklagten vom MDK angezeigt wurde. In der Folgezeit blieb der MDK untätig, so dass der Beklagte nach mehr als sieben Monaten gegenüber der Klägerin erklärte, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen. Daraufhin erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK sowie Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrages, womit sie Erfolg hatte. Dieses Urteil hob das Landessozialgericht (LSG) auf die Berufung des Beklagten jedoch auf und wies die Klage ab. Seiner Auffassung nach stehen dem Herausgabeanspruch aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendungen entgegen, da der MDK dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse die Prüfung nicht mehr zeitnah im Sinne des 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V durchführen könne. Die gegen dieses Urteil von der Klägerin eingelegte Revision beim BSG hatte Erfolg, nach Auffassung des erkennenden 1. Senats hat das SG zu Recht entschieden, dass die Beklagte die Unterlagen an den MDK herausgeben müsse. Die Klägerin könne auf Grundlage des 276 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V die Herausgabe von Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den MDK zur Durchführung einer MDK- Prüfung verlangen. Der MDK sei unstreitig mit einer Prüfung von Auffälligkeiten nach 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V beauftragt worden. Solche Auffälligkeiten bestehen dann, wenn die Abrechnung und/ oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der insbesondere sachlich- rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung und / oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und - bewertung durch den MDK nicht beantworten könne. Nur wenn solche Auffälligkeiten nicht vorliegen, könne das Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK verweigern, allerdings nur dann, wenn es selbst seinen Mitwirkungspflichten nachgekommen sei. Der zu Grunde liegende Behandlungsfall wies entsprechende Auffälligkeiten auf, insbesondere hinsichtlich der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. Die in 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte Sechs- Wochen- Frist zur Prüfungseinleitung wurde ebenfalls vom MDK durch seine Prüfanzeige eingehalten. Dieser Anspruch sei auch nicht untergegangen, da die von dem Beklagten vorgetragenen Einwendungen nicht durchgreifen. So wurde nicht nur die Ausschlussfrist des 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V beachtet, es liege auch kein Verstoß gegen das kompensatorische Beschleunigungsgebot Krankenkassen haben die ihnen zukommenden 2

3 Zahlungspflichten zügig zu erfüllen, da die Zahlungspflicht mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondiere vor, da die Klägerin die Schlussrechnung des Beklagten beglichen habe. Der Beklagte könne auch keinen Einwand aus einem Verstoß gegen das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot ableiten. In 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V sei mittlerweile die aus dem Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitete Anforderung, wonach aufgrund der zwischen Krankenkasse und Krankenhaus bestehenden und auf Dauer angelegten Rechtsbeziehungen diese gehalten seien, stets zügig zu kooperieren, dadurch geregelt worden, dass eine Prüfung "zeitnah" durchzuführen sei. Dies werde in 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V durch die Sechs- Wochen- Frist zur Prüfungseinleitung konkretisiert, darüber hinausgehende Beschränkungen enthalte die Regelung des 275 Abs. 1c SGB V jedoch nicht. Jede weitere Begrenzung der Prüfmöglichkeit beschränke die Krankenkassen in der ihnen obliegenden Durchsetzung des in den 2 Abs. 1 Satz 1, 4 Abs. 3 und 12 Abs. 1 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebots, das untrennbar die Elemente der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, deren Vergütung sowie die den Krankenkassen obliegende Kontrolle, ob die entsprechenden Voraussetzungen der Leistungserbringung vorliegen, verknüpfe. In 275 Abs. 1c SGB V bestehe als einzige Sanktion die Einleitungsfrist in Satz 2, andere Ausschlussregelungen hinsichtlich der Durchführung einer MDK- Prüfung bestehen nicht und können auch nicht aus den Gesetzesmaterialien hergleitet werden. Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des 275 Abs. 1c SGB V lassen sich durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien nicht überspielen. Auch aus anderen Fristenregelungen, z.b. zur Abschlagszahlung nach 8 Abs. 7 Satz 2 KHEntgG, zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume in 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG oder zur Beendigung der Stichprobenprüfung nach 17c KHG, lasse sich nichts für die Auslegung des 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ableiten. Der Gesetzgeber habe in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V auf die Bestimmung einer Frist vielmehr verzichtet. Daher könne als einzige Begrenzung die vierjährige Verjährungsfrist des Sozialrechts nach 45 SGB I analog herangezogen werden, die im vorliegenden Sachverhalt jedoch noch nicht verstrichen gewesen sei. Wenn nach ordnungsgemäßer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist noch nicht verstrichen sei, könne sich der Beklagte wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK jedoch nicht auf das Rechtsinstitut der Verwirkung berufen. Habe der MDK die Prüfung nach 275 Abs. 1c SGB V angezeigt, ohne anschließend zügig eine Prüfung durchzuführen, fehle es an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stelle ein solches Verwirkungsverhalten nicht dar, denn die Verwirkung unterscheide sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genüge, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen. Ein bloßes Nichtstun könne ein schutzwürdiges Vertrauen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung eines Rechts führen, wenn der Schuldner dies als bewusst und planmäßig erachten dürfe. Davon sei bei einem Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist bei einem von der Krankenkasse als Herrin des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag jedoch nicht auszugehen. Darüber hinaus können auch aus dem Grundsatz von Treu und Glauben keine weiteren Einwendungen hergeleitet werden. Der Hinweis auf möglicherweise entstehende Kosten durch die verzögerte Prüfbearbeitung gehe ins Leere, da die Kosten des Prüfverfahrens als Teil der Kosten der Leistungserbringung in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit eingepreist wurden. Auch lassen sich aus den Dokumentationspflichten keine Einwendungen ableiten. Sinn der Anzeigepflicht des 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V sei es, den Krankenhäusern die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und ihnen eine eigene Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen, so dass es auf das frische Erinnerungsvermögen des behandelnden Krankenhausarztes nicht mehr ankomme. Das Argument, eine Begrenzung der Prüfdauer sei erforderlich, um entscheiden zu können, ob Rückstellungen hinsichtlich drohender Zahlungsansprüche der Klägerin durch den Beklagten zu bilden seien, gehe ebenfalls fehl. Gehe der Beklagte davon aus, dass seine Abrechnung richtig sei, 3

4 sei eine Rückstellung nach 5 Abs. 1 Satz 1 EStG i. V. m. 249 Abs. 1 Satz 1 HGB nach den Grundsätzen eines sorgfältigen und gewissenhaften Kaufmannes nicht zu bilden, da eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht komme. Sei hingegen mit einer Vergütungsminderung ernstlich zu rechnen, könne aus dem Verhalten der Klägerin, das zur Bildung solcher Rückstellungen Anlass gebe, gerade keine Treuwidrigkeit abgeleitet werden. Letztlich bilde 275 Abs. 1c SGB V zudem keine Grundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist, da durch Landesverträge nach 112 SGB V die zulässige Prüfdauer nicht begrenzt werden könne, da dies die Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes in unzulässiger Weise einschränke. Anmerkungen: Nunmehr liegen die Gründe dieser Entscheidung, die im Krankenhausbereich für Aufsehen gesorgt hat, vor. Der erkennende 1. Senat prüft nachvollziehbar, ob dem Herausgabeanspruch der Krankenkasse Einwendungen, sei es aus 275 ff. SGB V oder aus allgemeinen Rechtsinstituten wie dem kompensatorischen oder dem prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot, der Verwirkung oder Ansprüchen aus Treu und Glauben, entgegenstehen. Allerdings ist schon die grundsätzliche Annahme des BSG, aus 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V können Krankenhäuser hinsichtlich der Bestimmung der Dauer eines Prüfverfahrens keine Einwände ziehen, zu kritisieren. Das BSG sieht in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V lediglich einen Programmsatz, den der Gesetzgeber durch die sechswöchige Ausschlussfrist des 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V konkretisiert habe. Weitergehende Beschränkungen leitet der erkennende Senat aus 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V nicht ab. Die DKG interpretiert den Gesetzgeber dahingehend, dass er mit Einführung des 275 Abs. 1c SGB V durch das GKV- WSG zum 1. April 2007 beabsichtigt hatte, das Prüfverfahren insgesamt zu beschleunigen. Das in 275 Abs. 1c Sätze 1 und 2 SGB V enthaltene Beschleunigungsgebot bezieht sich auf sämtliche Schritte der Einleitung und der Durchführung des Prüfverfahrens (BT- Drs. 16/3100, S. 171). Die vom BSG vorgenommene Reduzierung des Beschleunigungsgebotes lediglich auf die Einleitung der Prüfung greift somit zu kurz. Zwar besteht auch nach Auffassung des 1. Senats das Prüfrecht der Krankenkassen nicht unbegrenzt, allerdings galt schon vor Inkrafttreten des GKV- WSG für die Durchführung von MDK- Prüfungen die vierjährige Verjährungsfrist des Sozialrechts. Diesbezüglich mag auch der Gesetzgeber kritisiert werden können, weil er in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" verwendet hat, anstatt dort eine konkrete Frist zu nennen. Dass dem Gesetzgeber konkrete Fristsetzungen nicht unbekannt sind, zeigt sich beispielhaft an der Regelung des 13 Abs. 3a, die durch das Patientenrechtegesetz in das SGB V eingefügt wurde. Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag ihres Versicherten auf Leistungsgewährung zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen oder in Fällen, in denen eine Stellungnahme des MDK einzuholen ist, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang. Wird er eingeschaltet, hat der MDK innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung zu nehmen. Dem Gesetzgeber ist es somit durchaus möglich, Prüffristen im SGB V vorzugeben, warum er dies bisher für die in der Praxis bedeutsame Frage der maximal zulässigen Dauer einer MDK- Prüfung nicht getan hat, bleibt unverständlich. Umso erstaunlicher ist, dass der 1. Senat des BSG herausstreicht, dass der in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verwendete unbestimmte Rechtsbegriff "zeitnah", der eigentlich der juristischen Auslegung bedarf, einer solchen nicht zugänglich sei. Warum 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V nicht ausgelegt werden kann, bleibt auch nach Vorliegen der Urteilsgründe im Unklaren. Es wird lediglich darauf verwiesen, dass sich Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des 275 Abs. 1c SGB V auch nicht durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen lassen können. Diese würden nur die typisch unbefriedigend verlaufenden Verfahren ansprechen, in denen die Krankenkassen streufeuerartig oder stark zeitversetzt bzw. verzögernd den MDK in Anspruch 4

5 genommen haben. Diese Begründung erstaunt, da durch die Anordnung der zeitnahen Durchführung der Prüfung in 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V gerade den beiden letztgenannten Punkten abgeholfen werden sollte Bemerkenswert ist zudem, dass das BSG den Sinn der Prüfanzeigepflicht des 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V darin sieht, dass die Krankenhäuser informiert durch die Mitteilung der Prüfungseinleitung durch den MDK ihre Behandlungsdokumentation auf deren Vollständigkeit und Richtigkeit überprüfen und im Falle einer unzureichenden Dokumentation diese zeitnah ergänzen können. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes komme es dann nicht mehr an. Dies erstaunt, da gerade das frische Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes in der Vergangenheit stets das entscheidende Argument der Rechtsprechung war, um langwierige Prüfverfahren zu beschleunigen. Und auch der Hinweis, eine lückenhafte Dokumentation bei Kenntnis einer anstehenden MDK- Prüfung zu vervollständigen, ist vor dem Hintergrund der gesetzgeberischen Bemühungen, die Behandlungsdokumentation zeitnah und fälschungssicher vorzunehmen, erstaunlich. 5