MDK-Prüfungen im Spiegel der Rechtsprechung. 7. Gefäßspezifisches DRG-Praktikum & Ökonomiepraktikum Offenbach

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1 MDK-Prüfungen im Spiegel der Rechtsprechung 7. Gefäßspezifisches DRG-Praktikum & Ökonomiepraktikum Offenbach

2 1. Urteil des BSG vom (B 3 KR 12/11 R) Aufwandspauschale auch bei erfolgloser MDK-Prüfung auf Grundlage einer Zwischenrechnung zu zahlen Voraussetzung: Prüfung zielt auf Minderung des Rechnungsbetrages ab davon regelmäßig auszugehen, wenn Prüfauftrag Herabsetzung der geforderten Vergütung zu Folge haben kann beurteilt sich nach objektiven Kriterien wird unwiderlegbar vermutet, wenn im Zeitpunkt der Beauftragung bezifferte Rechnung vorliegt, Kenntnis des beauftragenden Mitarbeiters der Kasse nicht erforderlich

3 vieldiskutierte Frage höchstrichterlich geklärt (obwohl eindeutiger Wortlaut) kein nachvollziehbarer sachlicher Grund, warum Unterschied Zwischen- und Schlussrechnung: auszugleichender Aufwand ist identisch bei lang andauernden Krankenhausaufenthalten kann Aufwandspauschale mehrfach anfallen zielgerichtete Einleitung MDK-Prüfung auf Minderung Abrechnungsbetrag (Finalität): in der Praxis regelmäßig erfüllt und Intention der Kasse

4 2. Urteil des BSG vom (B 3 KR 14/11 R) kardiorespiratorische Polysomnographie 6-Wochen-Frist des 275 Abs.1c Satz 2 SGB V eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist auch in einem Sozialgerichtsverfahren keine Feststellungen zum Sachverhalt mehr zulässig dennoch ermittelte Erkenntnisse dürfen nicht verwendet werden gilt nur für 3. Stufe der Sachverhaltsermittlung (MDK-Prüfung)

5 Bestätigung des Systems der dreistufigen Sachverhaltsermittlung 1. Stufe: Datenübermittlung nach 301 Abs. 1 SGB V; evtl. Kurzbericht 2. Stufe: Prüfungseinleitung nach 275 Abs. 1 SGB V sowie gutachtliche Stellungnahme durch MDK auf Basis vorliegender Unterlagen 3. Stufe: MDK-Prüfung unter Einbindung des Krankenhauses; Übermittlung weitergehender Daten

6 Ausschlusswirkung nur für Prüfungen auf der dritten Stufe (auch Aufwandspauschale) Prüfungen auf Stufe eins und zwei können auch noch nach Ablauf der 6-Wochen-Frist durchgeführt werden dann allerdings ausschließlich auf Grundlage der den Krankenkassen bzw. dem MDK auf Grund 301 Abs. 1 SGB V oder Kurzbericht bekannten Sozialdaten im Ergebnis allerdings Zahlungsanspruch des Krankenhauses verneint

7 weitere Voraussetzung für Beginn des Fristlaufes: Übermittlung einer ordnungsgemäßen und vollständigen Rechnung für den entschiedenen Fall, da dieser in der Regel Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist und grundsätzlich ambulant erfolgt zusätzliche Begründung, warum stationäre Behandlung erforderlich (Grund der Aufnahme) fehlt diese: kein Beginn des Fristlaufes, MDK- Prüfung noch möglich

8 allerdings: Auffassung, dass ein Fehlverhalten des MDK im Prüfverfahren der Krankenkasse nicht zugerechnet werden könne, wird ausdrücklich aufgegeben allerdings deutliche Relativierung durch Entscheidung des ersten Senats des BSG durch Urteil vom (B 1 KR 24/11 R) danach Fehlverhalten des MDK der Krankenkasse nur dann zurechenbar im Hinblick auf die Unterlassung oder Verspätung der Prüfanzeige

9 3. Urteil LSG Niedersachsen-Bremen vom (L 4 KR 15/10) wendet die vom BSG aufgestellten Grundsätze konsequent an auch auf Leistung der Kategorie 1 nach Abschnitt 1 des AOP-Kataloges bei 115b SGB V fehlende Begründung kann nicht nachgeholt werden Revision liegt beim BSG

10 4. Urteil BSG vom (B 3 KR 15/11 R) wann hat eine Fallzusammenführung zu Lasten des Krankenhauses zu erfolgen? 2 Abs. 3 FPV 2008: Fallzusammenführung, wenn Patient wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen wird.

11 Verantwortungsbereich des Krankenhauses : alle Komplikationen, die auf irgendwie geartete Fehler und Mängel bei der ärztlichen Behandlung oder Pflege im Krankenhaus zurückzuführen sind nicht: Komplikationen, die zwar auch im Zusammenhang mit der durchgeführten Krankenhausleistung stehen, aber maßgeblich durch ein hinzukommendes weisungswidriges oder sonstiges unvernünftiges Verhalten des Versicherten nach seiner Entlassung, durch ein Behandlungsverhalten des weiterbehandelnden Arztes oder durch ein sonstiges, nicht vom Krankenhaus beeinflussbares Ereignis (Unfall) hervorgerufen wird

12 streitig: Komplikationen, die bei Krankheiten/Eingriffen typischerweise oder auch nur ausnahmsweise auftreten und nicht (beweisbar) auf ein Fehlverhalten der Ärzte/Pfleger des Krankenhauses zurückzuführen, somit unvermeidbar sind und schicksalhaftem Verlauf entsprechen Verantwortungsbereich der Krankenhäuser, da nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung diese unvermeidbaren Komplikationen dem Krankenhaus zu Last fallen, wenn sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme des Patienten führen

13 Verantwortungsbereich : rechtliche Verantwortung d. h. für etwas einstehen, unabhängig davon, ob das Geschehene auf einem vorwerfbaren Verhalten des Verantwortungsträgers beruht oder für ihn unvermeidbar ist entscheidend ist, ob das Geschehene in die Risikosphäre des Verantwortungsträgers und somit in seinen Verantwortungsbereich fällt es geht nicht um ein Verschulden, also vorsätzliches oder fahrlässiges Verstoßen gegen Regelungen, sondern darum, ob einen korrekt Handelnden negative Folgen treffen können

14 Sinn und Zweck des 2 Abs. 3 FPV 2008: im Hinblick auf mögliche Komplikationen zu frühe Entlassungen des Patienten zu vermeiden und keine finanziellen Anreize diesbezüglich zu geben das Krankenhaus trägt das Risiko von innerhalb der oberen Grenzverweildauer auftretenden Komplikationen nur, wenn die erneute Einweisung in dasselbe Krankenhaus in keinerlei Zusammenhang im Sinne direkter oder gemeinsamer Ursächlichkeit mit dem alten Behandlungsfall steht, ist die Abrechnung einer neuen Fallpauschale gerechtfertigt

15 5. Urteil des BSG vom (B 1 KR 24/11 R) Aufhebung des Urteils LSG Bayern vom (L 5 KR 14/11) Krankenhaus kann sich nicht auf Verstoß gegen prüfrechtliches Beschleunigungsgebot des 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V berufen einzige Sanktion: nicht fristgerechte Einleitung und Bekanntmachung durch Krankenkasse oder Anzeige der Prüfung durch MDK, 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V

16 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V begründe für Krankenhäuser keine eigenständige Einwendung eine solche könne auch nicht in die Vorschrift hineingelegt werden dies verbiete die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des Abs. 1c, sanktioniert werde nur die Missachtung der Ausschlussfrist sowie die Erfolglosigkeit der MDK-Prüfung nach erfolgter rechtskonformer Einleitung: einzige Zeitgrenze für Prüfung ist die kurze Verjährungsfrist von 4 Jahren entsprechend 45 SGB I genaue Analyse erst nach Vorliegen der Urteilsgründe

17 BSG entwertet 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V und hebelt vom Gesetzgeber gewollte Kodifizierung des Beschleunigungsgebotes aus, da Nichtbeachtung der Regelung frei von Konsequenzen bleibt kurios: auslegungsbedürftige Vorschrift ( zeitnah ) angeblich einer Auslegung nicht zugänglich eindeutiger Wortlaut hat BSG im Urteil vom (B 1 KR 1/10 R) aber nicht an einer ergänzenden Auslegung und Einführung eines Verschuldenselementes gehindert

18 II. Was unternimmt die DKG? Politik aktuell keine Gesetzesinitiative geplant, Vorstellungen für ein gerechtes und faires MDK- Prüfverfahren am eingebracht tauchen Probleme oder Auslegungsfragen auf oder werden fehlgehende Regelungen festgestellt: kurzfristige Kontaktaufnahme mit Ministerium Spitzengespräche mit GKV-SV, KBV, BÄK, G-BA Gedankenaustausch mit Vertretern des BSG, zuletzt am Information der Öffentlichkeit

19 II. Was unternimmt die DKG? Mitgliederservice Beantwortung von Anfragen: z.b. Neustrukturierung F 59 A bis C, I und I (Anfrageverfahren InEK) Diskussion im Fachausschuss Recht und Verträge Verfassen von Beiträgen in Fachpublikationen (z. B. dk, NZS, MedR, MHK) Mitgliederinformation per Rundschreiben mit konkreten Handlungsempfehlungen, z. B. die FAQ-Liste Die häufigsten Fragen zur Einzelfallprüfung nach 275 SGB V vom , erarbeitet von Mitgliedern, Praktikern, Geschäftsstelle, externen Experten und beschlossen vom Fachausschuss Recht und Verträge

20 II. Was unternimmt die DKG? z.b. zum Umgang mit dem BSG-Urteil vom (B 3 KR 14/11 R) o Einzelfallentscheidung o zusätzliche Begründung bei kardiorespiratorischer Polysomnographie erforderlich o wohl auch bei anderen 18 in Anlage 1 der G- BA-Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung Anerkannte Untersuchungsund Behandlungsmethoden aufgeführten Leistungen, da unterschiedliche Bewertung nicht vorstellbar

21 II. Was unternimmt die DKG? o streitig, ob auch auf Fälle der ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe gemäß 115b SGB V (Leistungen der Kategorie 1 nach Abschnitt 1 des AOP-Kataloges ) anwendbar o scheut Krankenhaus Diskussion: Begründung o oder: keine zusätzliche Begründung, da stationäre Leistungserbringung bei Vorliegen der G-AEP-Kriterien möglich diese müssten als Begründung an Krankenkasse übermittelt werden weder von 301 SGB V noch von anderen Regelungen gedeckt

22 II. Was unternimmt die DKG? o zusätzliche Begründung in welcher Form? Kollision mit Abrechnungspraxis geforderte Begründung nach 301 SGB V kaum möglich Aufnahmegrund mit vierstelligem Schlüssel abschließend aufgeführt meint jedoch etwas anderes schriftliche Begründung in gewagter analoger Anwendung des 301 Abs. 1 Satz 2 SGB V

23 II. Was unternimmt die DKG? o möchte Krankenhaus sicher gehen: zusätzliche Begründung in Schriftform o sonst: Erfüllen des Begründungserfordernisses durch Nutzung des Datenrahmens des 301 SGB V Krankenkasse hat nur Anspruch auf Übermittlung der abschließend in 301 SGB V aufgeführten Daten Weitergabe darüber hinausgehender Daten unzulässig Begründungserfordernis des BSG kann nur diese Daten umfassen

24 II. Was unternimmt die DKG? Information zu weiteren Einzelfragen o Prüfungseinleitung nur mit begründetem Prüfauftrag; Voraussetzung für Übersendung von Unterlagen gemäß 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V o Befugnisse anderer Gutachterdienste o welcher MDK ist zur Prüfung zuständig o Voraussetzung der Zahlung der Aufwandspauschale (Grundsatz des Treu und Glauben, partnerschaftliche und lang andauernde Beziehung, Abstellen auf Verantwortungsbereiche etc.)

25 III. Zukunft der Aufwandspauschale aktuell keine Tendenz erkennbar Diskussion jedoch zulässig eingeführt zum GKV-WSG Effekt: gering, Prüfquote beträgt aktuell 12,4 % um 1,2 % zum Vorjahr gestiegen (Frühjahrsumfrage 2012, medinfoweb.de) Auslöser einer Vielzahl von Gerichtsentscheidungen, die z.t. erheblich zu Lasten der Kliniken ausgegangen sind :

26 III. Zukunft der Aufwandspauschale BSG (B 3 KR 14/11 R): Erfordernis einer zusätzlichen Begründung BSG (B 1 KR 1/10 R): fehlerhafte Kodierung Hauptdiagnose, Verschuldenselement Grund für die Kampagne Falschabrechnungen des GKV-SV Aufwandspauschale ist Stachel im Fleisch der GKV Gegenstand nahezu jeder Stellungnahme des GKV-SV in Sachen MDK-Prüfungen

27 III. Zukunft der Aufwandspauschale wäre Abschaffung der Aufwandspauschale besser? Vielzahl an Streitigkeiten würde wegfallen einzige Reaktionsmöglichkeit bei Weigerung der Krankenkasse: Zahlungsklage Rechtsprechung unsicher allerdings für (Groß-)Krankenhäuser auch eine Einnahmequelle finanziert teilweise ein bis zwei Stellen für Medizincontroller allerdings: wären die dann erforderlich??

28 Im Streit um das liebe Geld.. Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!!