Der Honorararzt aus Sicht der DKG

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1 Der Honorararzt aus Sicht der DKG Rechtsanwalt Andreas Wagener Stv. Hauptgeschäftsführer kwm krankenhausgespräche 2012/ BAO Tagung Der Honorararzt im Krankenhaus 2./3. November 2012 in Berlin

2 Was genau ist denn ein Honorararzt? Honorararzt

3 Der Honorararzt - ein Kind des Ärztemangels? Leistungsspektrum Marketing Ressourcenauslastung Ärztemangel Outsourcing Verdienstmöglichkeit Wiedereinstieg Teilzeit Frustration Lebensplanung

4 Erscheinungsformen des Honorararztes Honorarärzte aus dem Vertragsarztbereich niedergelassene Ärzte erbringen Leistungen für das Krankenhaus in einem dort vertretenen Fachgebiet (Rechtsgrundlage 2 KHEntgG) offenes Leistungsspektrum (von Untersuchungen bis hin zur Hauptleistung, z.b. OP, Anästhesie ) Einsatz ist sowohl stationär als auch ambulant möglich. angemessene Vergütung durch das Krankenhaus keine weiteren Anreize, insbesondere zur Einweisung Transparenz gegenüber eigenen Patienten wahren Behandlung aller krankenhausintern zugewiesenen Patienten

5 Erscheinungsformen des Honorararztes Honorarärzte von Vermittlungsagenturen Facharzt wird (i.d.r.) von einer Agentur vermittelt; Vertragsschluss direkt mit dem Arzt und zusätzlich mit der Agentur (Vermittlung). Seltener echtes Leiharbeitsverhältnis, dh. Arzt ist bei der Agentur angestellt und sie verleiht ihn an Krankenhäuser. Problem der Scheinselbständigkeit ( dazu später ). Völlig offenes Leistungsspektrum mittlerweile auch in vielen Fachgebieten anzutreffen.

6 Anstellungsverhältnis versus Selbständigkeit Gefahr der Scheinselbständigkeit Rechtliche Bewertung maßgeblich, nicht Bezeichnung der Vertragsparteien Unproblematisch bei Vertragsarzt mit eigener Praxis? - Vorhandensein eigener Betriebsstätte - Verfügungsmöglichkeit über eigene Arbeitskraft - eigenes Unternehmerrisiko - Möglichkeit frei über Arbeitszeit/Ort zu verfügen. Kritisch: Arzt ohne weitere Tätigkeit?

7 Anstellungsverhältnis versus Selbständigkeit Mögliche Konsequenzen: Unbefristetes Anstellungsverhältnis anstatt befristeter oder einfach kündbarer Kooperationsvertrag! Potentielle Sozialleistungspflichtigkeit der gezahlten Vergütung. Sekundärschuldner für Steuerschulden des Honorararztes aus der Tätigkeit im Krankenhaus.

8 Anstellungsverhältnis versus Selbständigkeit Klarstellende Absprachen zum Thema Scheinselbständigkeit? Aufnahme von Gesprächen zwischen Vermittlungsagenturen, Bundesverband der Honorarärzte und DKG über Möglichkeiten der vertraglichen Gestaltungen einer als selbständig zur klassifizierenden Tätigkeit von Honorarärzten als Alternative zur kurzfristigen Anstellung. Ziel: Verständigung und Abklärung mit der Dt. Rentenversicherung Bund (DRV). Minimierung des Risikos der Krankenhäuser bei Prüfungen der DRV mit hohen Nachzahlungen konfrontiert zu werden. DRV verweist auf die Möglichkeit im Vorfeld des Vertragsschlusses die Clearingstelle gem. 7a SGB IV anzurufen ( Statusabklärung ). Rechtssichere Abklärung durch die Rspr. derzeit nicht in Sicht. Empfehlung der DKG: Wer kein Risiko eingehen will, muss Ärzte anstellen!

9 Ambulantes Operieren 115b SGB V Ergänzung durch das GKV-VStG In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach S. 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. Begründung (BT-Drs. 17/8005, S. 151): Korrektur der Rechtsprechung des BSG; ausdrückliche gesetzliche Vorgabe an die Vertragsparteien nach 115b derartige Kooperationen zuzulassen.

10 Ambulantes Operieren Urteil des BSG vom (B 6 KA 6/10 R) Zusammenarbeit beim ambulanten Operieren; Nutzung der Infrastruktur des Krankenhauses durch niedergelassene Ärzte. Das Krankenhaus hatte anästhesiologische Leistungen beigesteuert und isoliert gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Das Krankenhaus wurde von niedergelassenen Anästhesisten unter dem Aspekt des unlauteren Wettbewerbs auf Schadenersatz verklagt. Begründung: Verstoß gegen den Vertrag gem. 115b SGB V (sog. AOP-Vertrag). Das SG Dortmund hatte in 1. Instanz die Klage abgewiesen.

11 Ambulantes Operieren Urteil des BSG vom (B 6 KA 6/10 R) Auf die Sprungrevision hin hat das BSG das Urteil aufgehoben. Das BSG bestätigte die Sichtweise der Kläger, dass der AOP-Vertrag keine Rechtsgrundlage für die isolierte Erbringung und Abrechnung der Anästhesie sei. Lediglich bei Belegärzten sei davon auszugehen, dass 7 Abs. 4 AOP-Vertrag eine solche isolierte Leistung durch das Krankenhaus rechtfertige. Niedergelassene Ärzte hätten einen Abwehranspruch gegen alle Leistungserbringer, die nicht regelkonform im ambulanten Bereich tätig seien.

12 Ambulantes Operieren Urteil des BSG vom (B 6 KA 6/10 R) Bewertung Im Ergebnis ist das Urteil richtig! Die Vertragspartner des AOP-Vertrages hatten die dargestellte Regelung als Kompromiss vereinbart. BSG geht aber weiter: Krankenhäuser dürfen ihre Leistungen nur mit eigenen (angestellten) Ärzten erbringen! Vom BSG-Urteil nicht tangiert ist die Infrastrukturgestellung an Vertragsärzte.

13 Ambulantes Operieren Konsequenzen Zunächst Aufforderung an den GKV-Spitzenverband Bund, einer Änderung des Vertrages nach 115b SGB V zuzustimmen. Im Spitzengespräch am abgelehnt! DKG hat entsprechenden Vorschlag im September beschlossen und beim BMG platziert. Änderung des 115b SGB V im laufenden Gesetzgebungsverfahren.

14 Ambulantes Operieren Neuer Vertrag zum Ambulanten Operieren nach 115b SGB V Der neue Vertrag ist zum 1. Juni in Kraft getreten. Zugelassen sind nunmehr: Operationen und Narkosen durch Ärzte des Krankenhauses; Operationen und Narkosen durch Vertragsärzte für das Krankenhaus; Jeweils nur eine der genannten Leistungen in Kombination. Die Leistungserbringung muss zwingend im Krankenhaus erfolgen!

15 Ambulantes Operieren AOP-Vertrag 7 Abs. 4 - Vergütung Krankenhäuser können die im Katalog nach 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe und anästhesiologische Leistungen/Narkosen auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbringen.

16 Ambulantes Operieren Neuer Vertrag zum Ambulanten Operieren nach 115b SGB V Es ist nur eine Abrechnung mit den KK möglich; eine gesplittete Rechnung KK/KV erfolgt nur bei amb. Leistungen von Belegärzten ( wie bisher) Das Krankenhaus hat bei Kooperationsfällen die lebenslange Arztnummer des/der kooperierenden Ärzte anzugeben. Die technische Umsetzung der Übermittlung der lebenslangen Arztnummer über das 301er Verfahren kann erst ab erfolgen; darüber besteht Einigkeit mit den KK. Selbstverständlich können bereits mit Inkrafttreten Kooperationen erfolgen.

17 Ambulantes Operieren AOP-Vertrag 18 Abs. 2 und 3 Abrechnungsverfahren (2) Erfolgen die ambulante Operation, der sonstige stationsersetzende Eingriff oder die anästhesiologische Leistung/Narkose durch einen Vertragsarzt im Rahmen einer vertraglichen Zusammenarbeit nach 7 Absatz 4, so sind seine Leistungen vom Krankenhaus in Rechnung zu stellen. Die lebenslange Arztnummer des Vertragsarztes ist auf der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen. Eine gesonderte Vergütung des Vertragsarztes erfolgt in diesem Fall weder durch die Krankenkasse noch durch die Kassenärztliche Vereinigung. (3) Erfolgt die ambulante Operation oder der sonstige stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Die Leistung des Belegarztes nach 3 sowie die lebenslange Arztnummer des Belegarztes sind auf der Rechnung des Krankenhauses gesondert auszuweisen.

18 Möglichkeiten der Kooperation mit Vertragsärzten Aktuelle Änderungen im Rahmen des PsychEntgG Klarstellung, dass Kooperationen im Rahmen des stationären Leistungsgeschehens ebenso möglich sind! Reaktion auf die sehr divergierende Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit und der Verwaltungsgerichtsbarkeit. Die Änderungen beziehen sich sowohl auf den psychiatrischen als auch auf den somatischen Bereich ( BPflV und KHEntgG ). In Kraft treten zum

19 Möglichkeiten der Kooperation mit Vertragsärzten 2 KHEntgG Krankenhausleistungen (1) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte ( 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. (2). (3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

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22 Fazit Das Thema Honorarärzte wird uns noch eine Weile beschäftigen, sowohl rechtlich, als auch tatsächlich. Erfreulicherweise sind verschiedene grundsätzliche Fragen des Einsatzes von Honorarärzten zwischenzeitlich geklärt. Zumindest was den vertragsärztlichen Bereich angeht, ist das Honorararztwesen auch eine Möglichkeit zur Sektor überschreitenden Kooperation.