G 1/10 vom Gutachterinnen: Susann Kroworsch Dr. Edna Rasch

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1 Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e.v. G 1/10 vom Gutachterinnen: Susann Kroworsch Dr. Edna Rasch Zur nachträglichen Rückerstattung von Aufwendungen, die ein Sozialhilfeträger einer Krankenkasse für Leistungen nach 264 SGB V an nicht versicherte Personen erstattet hat, bevor bekannt wurde, dass rückwirkend ein Versicherungsverhältnis mit der Person begründet wurde I. Werden Aufwendungen irrtümlich nach 264 SGB V erstattet, gilt für die Rückerstattung dieser Kosten 112 SGB X. 112 SGB X unterliegt nicht der einjährigen Ausschlussfrist des 111 SGB X, jedoch der vierjährigen Verjährungsfrist des 113 Abs. 1 S. 2 SGB X. II. Nach Wegfall eines Auftragsverhältnisses zwischen Sozialhilfeträger und einer Krankenkasse nach 264 SGB V aufgrund rückwirkender Begründung eines Versicherungsverhältnisses zwischen der leistungsberechtigten Person und einer anderweitigen Krankenkasse kann die beauftragte Krankenkasse ihre in der Zwischenzeit im Rahmen des Auftragsverhältnisses erbrachten Leistungen unmittelbar gegenüber der nunmehr auch rückwirkend zuständigen gesetzlichen Krankenversicherung gemäß 102 ff. SGB X geltend machen. 0. Dem Gutachten liegt die Rechtsfrage zu Grunde, wann die Frist zur Geltendmachung von Rückerstattungsansprüchen von Aufwendungserstattungen nach 264 SGB V aufgrund eines rückwirkend begründeten Versicherungsverhältnises endet. (I.) Darüber hinaus stellt sich die grundsätzliche Frage, ob für eine nach 264 SGB V beauftragte Krankenkasse für die im Rahmen des Auftragsverhältnisses erbrachten Leistungen unmittelbar Kostenerstattungsansprüche nach 102 ff. SGB X gegenüber der rückwirkend zuständig gewordenen gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen (II.). Hintergrund der Fragen ist, dass eine sozialhilfeberechtigte Person im Rahmen eines Auftragsverhältnisses nach 264 SGB V bei einer gesetzlichen Krankenkasse zur Übernahme der Krankenbehandlung ab gemäß 264 Abs. 2 SGB V Deutscher Verein Michaelkirchstraße 17/18 D Berlin-Mitte

2 angemeldet wurde und die Krankenbehandlungskosten regelmäßig mit dem als örtlicher Sozialhilfeträger zuständigen Landkreis abgerechnet wurden. Im November 2007 wurde jedoch durch die Sachbearbeitung des Sozialhilfeträgers festgestellt, dass eine Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bestand. Am erfolgte deshalb die Aufnahme nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V als Mitglied in die Krankenkasse, gemäß 186 Abs. 11 S. 3 SGB V mit Rückwirkung zum Zudem erfolgte am die Abmeldung nach 264 SGB V. Im September 2008 wurde von Seiten des Sozialhilfeträgers bemerkt, dass der Krankenkasse im zweiten und dritten Quartal 2007 Aufwendungen erstattet worden waren, die die Krankenkasse nach 264 SGB V erbracht hatte. Der Sozialhilfeträger beantragte daraufhin bei der Krankenkasse aufgrund des rückwirkend begründeten Versicherungsverhältnisses die Rückerstattung dieser erstatteten Aufwendungen nach 102 ff. SGB X. Diese hat die Rückerstattung mit dem Hinweis auf die Nichteinhaltung der Frist nach 111 SGB X abgelehnt. I. 1. Rückerstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander richten sich grundsätzlich nach 112 SGB X. Diese Norm regelt, dass eine ungerechtfertigte Bereicherung rückabgewickelt werden soll, sofern eine Erstattungspflicht irrtümlich angenommen und eine Erstattung erfolgt ist, für die es keinen Rechtsgrund gibt. Nicht entscheidend ist, wann den Leistungsträgern diese Voraussetzungen bekannt geworden sind. Es kommt auch nicht auf ein Verschulden an. 112 SGB X ist die Kehrseite eines Erstattungsanspruchs. Daher muss eine Erstattung stattgefunden haben, von der zumindest eine Voraussetzung nicht (mehr) gegeben ist. 1 Sofern es nicht um die Ersterstattung von Aufwendungen, sondern die Rückerstattung einer Ersterstattung geht, kommen die 102 ff. SGB X somit nicht als Anspruchsgrundlage in Betracht. Zu den rückabzuwickelnden Erstattungsansprüchen im Sinne von 112 SGB X gehören die Erstattungsansprüche nach 102 ff. SGB X sowie sonstige, diesen vergleichbare, in den besonderen Teilen des Sozialgesetzbuchs ( 37 SGB I) und darüber hinaus geregelte Erstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern, soweit keine Sonderregelungen bestehen. 2 1 Roller, in: von Wulffen (Hrsg.), Zehntes Buch Sozialgesetzbuch, Kommentar, 7. Aufl. 2010, 112 Rn Ebenda, Rn. 4. 2

3 2. Der ursprüngliche Erstattungsspruch der Krankenkasse basierte auf 264 Abs. 7 S. 1 SGB V als einem gesetzlichen Auftragsverhältnis im Sinne des 93 SGB X SGB V stellt eine abschließende Sonderregelung für Ersterstattungen aus derartigen gesetzlichen Auftragsverhältnissen dar und versperrt als solche den Weg zu 102 ff. SGB X. Erstattungsansprüche aus Auftragsverhältnissen bleiben von den Erstattungsansprüchen nach 102 ff. SGB X unberührt. 4 Wie sich ausdrücklich aus dem Wortlaut der Überschrift der Norm ( Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung ) und des Abs. 7 S. 1 ( Aufwendungen [ ] werden [ ] erstattet. ) ergibt, stellt 264 Abs. 7 SGB V einen Erstattungsanspruch zwischen Leistungsträgern dar. Dieser ist den sich aus 102 ff. ergebenden Erstattungsansprüchen vergleichbar. Darüber hinaus sind Sonderregelungen, die dem 112 SGB V vorgehen könnten, nicht ersichtlich. Gemäß 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V werden der Krankenkasse die ihr durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach 264 Abs. 2-6 SGB V entstehenden Aufwendungen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe (oder den öffentlichen Jugendhilfestellen) vierteljährlich erstattet. Gemäß 264 Abs. 1 SGB V kann die Krankenkasse für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird. Nach 264 Abs. 2 SGB V hat die Krankenkasse die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches des SGB V, von Empfängern laufender Leistungen nach 2 des Asylbewerberleistungsgesetz und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch des SGB V, die nicht versichert sind, zu übernehmen. Vorliegend handelt es sich um Leistungen für eine Sozialhilfe berechtigte Person und damit um einen Fall nach 264 Abs. 2 SGB V. Nachdem die leistungsberechtigte Person im Rahmen eines Auftragsverhältnisses nach 264 Abs. 2 SGB V bei einer gesetzlichen Krankenkasse zur Übernahme der Krankenbehandlung ab angemeldet wurde, erstattete der als örtlicher Sozialhilfeträger zuständige Landkreis gemäß 264 Abs. 7 SGB V regelmäßig die der Krankenkasse durch die Übernahme entstandenen Krankenbehandlungskosten der leistungsberechtigten Person. 3 Wille, in: jurispk-sgb V, 264 Rn Roller, in: von Wulffen (Hrsg.), Zehntes Buch Sozialgesetzbuch, Kommentar, 7. Aufl. 2010, vor 102 Rn

4 3. Die Erstattung nach 264 Abs. 7 SGB V erfolgte jedoch ab dem zu Unrecht, als rückwirkend ab diesem Zeitpunkt ein Versicherungsverhältnis mit der Person begründet wurde. 5 Soweit eine Person jedoch versichert ist, entfällt ein Anspruch auf Übernahme der Krankenbehandlung nach 264 SGB V. Für die Erstattung durch den Sozialhilfeträger bestand somit nach rückwirkender Begründung eines Versicherungsverhältnisses kein Rechtsgrund. Soweit dennoch über den hinaus Erstattungen erfolgten, die sich für die Kasse und den Sozialhilfeträger nachträglich als rückwirkend unberechtigt herausstellten, sind die Voraussetzungen des 112 SGB X damit erfüllt. 264 SGB V selbst regelt über den Ersterstattungsanspruch in 264 SGB V hinaus keine Rückerstattung für den Fall der irrtümlichen Erstattung, so dass für die Rückerstattung auf 112 SGB X zurückgegriffen werden muss. 4. Der Rückerstattungsanspruch unterliegt nicht der einjährigen Ausschlussfrist des 111 SGB X. Da Rückerstattungsansprüche (wie 112 SGB X) in 111 SGB X im Gegensatz zu 113 SGB X nicht genannt werden, findet 111 SGB X für sie keine Anwendung Fraglich ist jedoch, ob der geltend gemachte Rückerstattungsanspruch bereits verjährt ist. Gemäß 113 Abs. 1 S. 2 SGB X verjähren Rückerstattungsansprüche in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist. Die Regelung ist abschließend, so dass eine entsprechende Anwendung insbesondere der regelmäßigen Verjährungsfrist des 199 Abs. 1 BGB (Beginn mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste) nicht in Frage kommt. 7 Allein hinsichtlich der Berechnung der Frist ist auf 26 i.v.m BGB zurückzugreifen. Das Fristende bestimmt sich nach 188 Abs. 2 BGB, ist also der 31. Dezember des vierten Folgejahres. Der Sozialhilfeträger hat für das 2. und 3. Quartal 2007 zu Unrecht geleistet. Die Verjährungsfrist begann damit am 1. Januar 2008 zu laufen und endete am In Betracht kommt weiterhin eine Hemmung der Verjährung, beispielsweise durch das Schweben von Verhandlungen zwischen dem Rückerstattungsberechtigten und dem 5 Zu den Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und dessen Verhältnis zu 264 SGB V siehe z. B. Felix, in: jurispk-sgb V, 5 Rn. 89 m. w. Nw. 6 BSG, Urteil vom RU 10/90 m.w.n. 7 Roller, in: von Wulffen (Hrsg.), Zehntes Buch Sozialgesetzbuch, Kommentar, 7. Aufl. 2010, 113 Rn. 6. 4

5 Rückerstattungspflichtigen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände ( 203 BGB) oder die Erhebung der Klage auf Leistung oder Feststellung des Anspruchs ( 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB). 8 Die bloße schriftliche Geltendmachung des Erstattungsanspruchs führt entgegen 45 Abs. 3 SGB I nicht zur Hemmung. 9 Die Verjährung beginnt erneut, wenn der Schuldner dem Gläubiger gegenüber den Anspruch (durch Abschlagzahlung, Zinszahlung, Sicherheitsleistung oder in anderer Weise) anerkennt ( 212 Abs. 1 Nr.1 BGB). Die eingetretene Verjährung muss vom Schuldner geltend gemacht worden sein. Der Schuldner kann jedoch auch durch einseitige Erklärung auf die Einrede der Verjährung verzichten. 10 II. 1. Wird ein Auftragsverhältnis nach 264 SGB V zwischen Sozialhilfeträger und der beauftragter Krankenkasse beendet, entfällt die Erstattungspflicht nach 264 Abs. 7 SGB V des Sozialhilfeträgers gegenüber der Krankenkasse, im Falle der rückwirkenden Beendigung auch rückwirkend. Die nach 264 SGB V ehemals beauftragte Krankenkasse kann jedoch die Erstattung der von ihr im Rahmen des Auftragsverhältnisses erbrachten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach 102 ff. SGB geltend machen, wenn noch keine Erstattung ihrer Aufwendungen durch den Sozialhilfeträger stattgefunden hat. Erstattungsansprüche nach 102 ff. SGB X sind auf alle Leistungsträger im Sinne der 12, SGB I anwendbar. 12 SGB I verweist auf die in SGB I genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden, wozu gemäß 21 Abs. 2 SGB I auch Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die Ersatzkassen zählen. Sofern somit noch keine Erstattungen seitens des Sozialhilfeträgers erfolgt sind und die Beendigung des Auftragsverhältnisses auf der rückwirkenden Begründung eines Versicherungsverhältnisses der leistungsberechtigten Person mit einer anderen Krankenkasse beruht, kommt somit nur ein Anspruch der bisher wegen 264 SGB V leistenden Krankenkasse gegen die rückwirkend zuständig gewordene Krankenversicherung in Betracht. Da es sich bei dem Auftragsverhältnis nach 264 Abs. 2 SGB V um ein gesetzliches handelt, entfällt dieses auch mit dem Wegfall der Voraussetzungen und damit ggf. auch rückwirkend, so dass dann eine Erstattung für in der Zwischenzeit erfolgte Leistungen durch den Sozialhilfeträger ausscheidet. 8 Vgl. Roller, in: von Wulffen (Hrsg.), Zehntes Buch Sozialgesetzbuch, Kommentar, 7. Aufl. 2010, 113 Rn BSG, Urteil vom RKa 9/ BGH, Urteil vom IV ZR 185/72. 5

6 2. Dabei kann im Ergebnis offen bleiben, ob für den Erstattungsanspruch der ursprünglich leistenden Krankenkasse gegen die rückwirkend zuständig gewordene Krankenversicherung 103 oder 105 SGB X einschlägig ist. Naheliegender erscheint die Anwendung des 103 SGB X, der generell für Fälle des nachträglichen, rückwirkenden Entfallens der Leistungspflicht gilt, 11 und durch die Beendigung des Auftragsverhältnisses nach 264 SGB V der Erstattungsanspruch der beauftragten Krankenkasse nach 264 Abs. 7 SGB V nachträglich entfallen ist. Die von ihr erbrachten Leistungen könnte sie nun gegenüber der tatsächlich zuständigen Krankenkasse geltend machen. 105 SGB X hat daneben vielmehr den Charakter einer Auffangvorschrift für die Fälle, in denen ein unzuständiger Leistungsträger gehandelt hat Roos, in: von Wulffen, SGB X, 103 Rn Roos, in: von Wulffen, SGB X, 105 Rn. 2-4, 6