BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM

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1 BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM Franz und Wenke Beratung im Gesundheitswesen GbR PD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenke Mendelstraße Münster Tel.:

2 2 Tag 2: Organisatorischer Ablauf Spezielle Kodierrichtlinien Teil I Neubildungen Psychische und Verhaltensstörungen Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Krankheiten des Verdauungssystems Verletzungen und Vergiftungen Praxisbeispiele

3 3

4 Primärtumor = Hauptdiagnose Jede Aufnahme zur Diagnostik, Therapie, Folgebehandlung (Folge-OP, Radiatio, Chemotherapie, Staging, Restaging) bis Behandlung endgültig abgeschlossen ist Aufnahme zur systemischen Chemotherapie bzw. systemischen Strahlentherapie auch wenn Primärtumor bereits operativ entfernt wurde Chemotherapie nach R0-Resektion eines soliden Tumors Konsolidierungschemotherapie bei ALL in kompletter Remission Rezidiv wird wie ein Primärtumor kodiert 0201j

5 Metastase = Hauptdiagnose Aufnahme (ausschließlich) zur lokalen Behandlung von Metastasen Aufnahme zur lokalen Chemotherapie Radiatio einer Wirbelkörpermetastase Operative Resektion einer Lebermetastase Primärtumor ist (selbst Jahre nach der Resektion) als Nebendiagnose anzugeben 0201j

6 6 Quelle: KHG.pdf.

7 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (III) Bei Aufnahme sowohl zur Behandlung des Primärtumors als auch der Metastasen (Ausnahme: systemische Chemotherapie!), erfüllen zwei Diagnosen gleichzeitig das Kriterium der Hauptdiagnose Der behandelnde Arzt wählt die Diagnose als Hauptdiagnose, die die meisten Ressourcen verbraucht hat 0201j

8 Auswahl & Reihenfolge der Kodes (VI) Kodierung von Symptomen Symptom = Hauptdiagnose, wenn ausschließlich das Symptom behandelt wird Krampfanfall bei Gehirntumor Luftnot bei Bronchial-Ca Malignom wird dann als Nebendiagnose kodiert Ist die Grundkrankheit bekannt bzw. wird diagnostiziert und behandelt, so kann das Symptom zusätzlich kodiert werden, wenn die Voraussetzungen für Nebendiagnosen erfüllt sind! D003i 0201j

9 Malignom in der Eigenanamnese Besonderheiten der Kodegruppe Z85.- BNB in der Eigenanamnese Verwendung nur nach Abschluss der Tumorbehandlung im Sinne einer Heilung (klinische Beurteilung) Verwendung ausschließlich als Nebendiagnose Wird (auch nach jahrelanger Therapiefreiheit) ein Tumor/Metastase diagnostiziert, so wird der Primärtumor/die Metastase als HD kodiert und kein Kode der Gruppe Z85.- verwendet Beispiel: Leukämie-Restaging nach Abschluss der Chemotherapie. Patient ist nach klinischer Beurteilung tumorfrei (geheilt) HD Z08.2 Nachuntersuchung nach Chemotherapie wegen BNB ND Z85.6 Leukämie in der Eigenanamnese

10 Aktualisierung seit der FPV 2008 Komplikation ( 2 Abs. 3) Eine Zusammenfassung ( ) wird nicht vorgenommen bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien & Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen.

11 11

12 Lymphangiosis carcinomatosa Lymphangiosis carcinomatosa wird wie eine Metastasierung kodiert: C78.2 Sekundäre BNB der Pleura C78.6 Sekundäre BNB Retroperitoneum und Peritoneum C79.3 Sekundäre BNB des Gehirns und der Hirnhäute C79.83 Sekundäre BNB des Perikards C78.2, C78.6 und C79.83 gilt nicht für Lymphome/Leukämien 0214d

13 Lymphom Extranodale Lymphommanifestationen (z. B. MALT-Lymphom des Magens) werden mit ICD-Kodes aus C81-C88 kodiert Unabhängig von der Anzahl der betroffenen Manifestationen, werden Lymphome nicht als metastatisich betrachtet Ausnahmen: C79.3 Sekundäre BNB Gehirn & Hirnhäute (Meningeosis bei Lymphomen / Leukämien) C79.5 Sekundäre BNB Knochen & Knochenmark (C81-C88) 0215h

14 Remissionsstatus: Vorgaben der Kodierrichtlinien.-0 ist zuzuweisen: Erstdiagnose der Erkrankung wenn keine Remission vorliegt wenn der Remissionsstatus unbekannt ist wenn trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung weiterhin existiert (partielle Remisssion).-1 ist zuzuweisen: Wenn eine komplette Remission vorliegt, d. h. keine Anzeichen der Symptome eines Malignoms nachweisbar sind Für Leukämien, die auf Standard-Induktionstherapie refraktär sind, ist zusätzlich C95.8! Zu kodieren 0208c

15 Was bedeutet das konkret für die CLL? Empfehlung des Kodierleitfadens / der Fachgesellschaft: Anwendung von Kriterien der int. Literatur bei kompletter Remission kann die Krankheit mit sehr spezifischen Methoden weiterhin nachzuweisen sein und weitere Therapie stattfinden.1 komplette Remission ist zuzuweisen: (Cheson, NCI Guidelines, Am J Hemat 1988) kein Lymphknotenbefall, keine Organmanifestation Neutrophile Granulozyten > 1,5/nl Lymphozyten < 4/nl Hb > 11g/dl (ohne Transfusionen) < 30% Lymphozyten im Knochenmark Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2018

16 16 Diagnostik nicht vergessen!

17 Mehrfachtumoren an einer Lokalisation im OPS Ein Patient wird zur Exzision von zehn Läsionen aufgenommen: eine bei rezidivierendem Basalzell-karzinom der Nase, drei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Unterarm, drei Läsionen bei Keratosis solaris am Rücken, eine Läsion bei Keratosis solaris am Unterschenkel und zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Ohr. Hauptdiagnose: C44.3 Basalzellkarzinom, Nase, rezidivierend Nebendiagnose(n): C44.2 Basalzellkarzinom, Ohr C44.6 Basalzellkarzinom, Unterarm C97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen L57.0 Keratosis solaris Prozeduren: Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe an der äußeren Nase Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut, Unterarm Operative Versorgung von Mehrfachtumoren an einer Lokalisation der Haut in einer Sitzung, 3-5 Tumoren a dto., Rücken f dto., Unterschenkel

18 18 P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren Nur einmal während einer stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren sind aus pragmatischen Gründen unter Angabe des Datums der ersten Leistung anzugeben, wenn Hinweise oder Richtlinien anweisen, einen Kode nur einmal anzugeben bzw. wenn Verfahren während einer stationären Behandlung grundsätzlich wiederholt durchgeführt werden. Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt zu kodieren sind: Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen (8-191) Applikation von Medikamenten und Nahrung (8-01) Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle (1-844) Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax, Pleurahöhle ( ) Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle, Aszitespunktion ( ) Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle (8-153) Spülung (Lavage) (8-17) Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde (8-192) Lagerungsbehandlung (8-390) Frührehabilitative Komplexbehandlung (8-55) Physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen (8-56) Elektrostimulation, Elektrotherapie und Dauer der Behandlung durch fokussierten Ultraschall (8-63 bis 8-66, außer ) Offenhalten der oberen Atemwege (8-700) Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen (8-720) Schmerztherapie (8-91) Patientenmonitoring (8-92 bis 8-93) Phoniatrische und pädaudiologische Komplexbehandlung (9-31) Psychosoziale, psychosomatische und neuropsychologische Therapie (9-40, außer 9-403)

19 19 P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren Bestimmte Prozeduren des OPS, insbesondere aus Kapitel 6 und 8, werden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschieden. Hier sind die Mengen- bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe ist einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Soweit der OPS für die Gabe von Medikamenten oder Blutprodukten eine Dosis- bzw. Mengenangabe vorsieht, ist nur die dem Patienten tatsächlich verabreichte Dosis bzw. Menge zu kodieren. Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt als Summe zu kodieren sind: Applikation von Medikamenten (6-00) Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung über Maske oder Tubus (8 71) Transfusionen von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat (8 800) Transfusion von Leukozyten (8 802) Transfusion von Plasma, Plasmabestandteilen und Infusion von Volumenersatzmitteln (8 81)

20 20 P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren Der OPS sieht für Prozeduren an paarigen Organen oder Körperteilen die Angabe eines Zusatzkennzeichens für die Seitigkeit (R=rechts, L=links, B=beidseitig) verpflichtend vor. Wenn eine Prozedur in einer Sitzung beidseitig durchgeführt wird, ist diese demnach mit dem Zusatzkennzeichen B zu versehen. Anderenfalls wird die jeweilige Seite (R, L) angegeben. Prozeduren mit Seitenlokalisationspflicht Beispiel aus der Gefäßchirurgie

21 Sonderfälle Aszites, Pleuraerguss Maligner Pleuraerguss Sek. bösartige Neubildung Pleura C78.2 Pleuraerguss bei a. k. K. J91* Aszites Sek. bösartige Neubildung Retroperitoneum C78.6 Aszites R18

22 Schmerzkodierung Schmerz ist in der Regel ein Symptom einer bekannten Grunderkrankung und wird nicht kodiert (gilt auch für den Tumorschmerz) außer: Aufnahme speziell zur Schmerzbehandlung, so ist der Kode für die Lokalisation des Schmerzes die Hauptdiagnose Die unspezifischen Schmerz-Kodes sind nur zu verwenden, wenn die Schmerzursache unbekannt ist. R52.0 Akuter Schmerz R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz 1806g

23 Onkologie Tumorschmerz Eine Patientin mit Z.n. operativ entfernten Mammakarzinom und Knochenmetastasen der Wirbelsäule wird speziell zur Schmerztherapie aufgenommen. Es werden ausschließlich die Schmerzen behandelt! HD M54.5 Kreuzschmerz ND C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes C50.4 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse PR Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage DRG I42Z Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe DKR 1806g

24 24 Gastroenterologie

25 25 Gleichzeitiges Vorliegen Ulcus und Gastritis

26 26 Ulcera oberer GI-Trakt K25.- Ulcus ventriculi K26.- Ulcus duodeni K27.- Ulcus pepticum, Lokalisation nicht näher bezeichnet K28.- Ulcus pepticum jejuni Bei den Schlüsselnummern K25-K28 sind die folgenden vierten Stellen zu benutzen:.0 Akut, mit Blutung.1 Akut, mit Perforation.2 Akut, mit Blutung und Perforation.3 Akut, ohne Blutung oder Perforation.4 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung.5 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Perforation.6 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung und Perforation.7 Chronisch, ohne Blutung oder Perforation.9 Weder als akut noch als chronisch bezeichnet, ohne Blutung oder Perforation

27 27 Obere GI-Blutung Unterschiedliche ICD-Kodes ICD-Kodes mit Blutung K25.0 Ulcus ventriculi, akut, mit Blutung Steht kein spezieller Blutungskode zur Verfügung wird zusätzlich ein Kode aus K92.- kodiert. K92.2 GI-Blutung, nicht näher bezeichnet Aufnahme zur Abklärung obere GI-Blutung. Wird im Rahmen der stationären Behandlung die Ursache der GI-Blutung gefunden, wird mit Blutung kodiert auch wenn während der Untersuchung keine Blutung gefunden wurde. 1105d

28 28 Beispiel: Obere GI-Blutung Patient mit unklarer oberer GI-Blutung. Gastroskopie ergibt als Blutungsursache ein akutes Ulcus duodeni. Zum Zeitpunkt der Untersuchung aber keine Blutungszeichen HD: K26.0 Ulcus duodeni, akut, mit Blutung 1105d

29 29 Beispiel: Obere GI-Blutung durch Refluxösophagitis Patient mit unklarer oberer GI-Blutung. Gastroskopie ergibt als Blutungsursache eine schwere Refluxösophagitis. Zum Zeitpunkt der Untersuchung aber keine Blutungszeichen HD: K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis ND: K22.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Ösophagus (Ösophagusblutung o. n. A.) 1105d

30 30 Besonderheit peranale Blutung Peranale Blutung. Blutungsquelle kann nicht bestimmt werden, so wird kodiert: K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet Der Kode K62.5 Hämorrhagie des Anus und des Rektums ist hierbei nicht zu kodieren 1105d

31 31 Mehrzeitige endoskopische Blutstillung DRG Text seit 2018 G48A Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre oder mehrzeitige endoskopische Blutstillung, mit schwerer Darminfektion oder bei Zustand nach Organtransplantation G48B Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre oder mehrzeitige endoskopische Blutstillung, ohne schwere Darminfektion, außer bei Zustand nach Organtransplantation Was bedeutet mehrzeitig?

32 32 P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren Die Prozedurenkodierung soll, wo es möglich ist, den Aufwand widerspiegeln, und daher sind allgemein multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der Behandlungsphase durchgeführt wurden. Mehrzeitige Prozeduren wirken oftmals Erlös steigernd bei der G-DRG-Gruppierung Daher immer auf korrekte OPS-Datumsangaben achten K55.22 Angiodysplasie des Kolons: Mit Blutung G67B K55.22 Angiodysplasie des Kolons: Mit Blutung x2 Lokale Exzision Dickdarm: Thermokoagulation G67B K55.22 Angiodysplasie des Kolons: Mit Blutung x2 Lokale Exzision Dickdarm: Thermokoagulation x2 Lokale Exzision Dickdarm: Thermokoagulation G48B

33 33 Pankreatitis K85.- biliär Idiopathisch Alkoholbedingt Medikamentenbedingt sonstige n.n.bez. K85.0- K85.1- K85.2- K85.3- K85.8- K Organkomplikation? 6. Stelle OPS-Kode Mit Organkomplikation 1 Ohne Organkomplikation 0

34 34 Entzündliche Lebererkrankungen Virushepatitiden akut chronisch n.n.bez. Hepatitis A Hepatitis B Sonst. Hepatitis B17.- B15.- B19.- B16.- B18.-

35 35 Symptome bei Lebererkrankungen

36 36 Wie würden Sie kodieren? Plötzliche Hämatemesis und Schwindelsymptomatik. Hb-Wert in der Notaufnahme 10,8 g/dl. In der Vorgeschichte sei bei gastralem Ulcus eine Bilroth-OP vor ca. 20 Jahren erfolgt, seitdem beschwerdefrei. Vor 2 Wochen nach zahnärztlicher Behandlung Einnahme von Ibuprofen, danach Magenkrämpfe (ähnlich wie vor 20 Jahren). Danach wurde das Ibuprofen abgesetzt und es traten keine weiteren Beschwerden auf. ÖGD in der Notaufnahme: Forrest IIa-Situation bei Ulkus ventriculi. Versorgung mit 3 Hämoclips sowie Unterspritzen mit insges. 9 ml Suprarenin (verd. 1:10000) bei hohem Rezidivblutungsrisiko. Refluxösophagitis im GÖ-Übergang. Soweit beurteilbar, kein Hinweis auf Vor-OP des Magens.

37 38 Kodierung des Diabetes mellitus

38 Primär- und Sekundärkodes: Kreuz-Kode ( ) Stern-Kode (*) Primärkode Sekundärkode Kann alleine stehen (ohne Sekundärkode) Kann nur zusammen mit Primärkode stehen

39 40 Kodierung Diabetes mellitus E10.- E11.- E12.- E13.- E14.- Ätiologie Basiskode Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1- Diabetes] Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2- Diabetes] Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung [Malnutrition] Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus Ätiologie Erweiterung.0 Mit Koma.1 Mit Ketoazidose.2 Mit Nierenkomplikationen.3 Mit Augenkomplikationen.4 Mit neurologischen Komplikationen.5 Mit peripheren vask. Kompl..6 Mit sonstigen näher bez. Kompl..7 Mit multiplen Komplikationen.8 Mit n.n.bez. Komplikationen.9 Ohne Komplikationen

40 41 Dreistufige Kodierung des Diabetes Stelle 4. Stelle 5. Stelle

41 42 Kodierung Diabetes mellitus Diabetische Nephropathie ( N08.3* ) Intrakapilläre Glomerulonephrose ( N08.3* ) Kimmelstiel-Wilson-Syndrom ( N08.3* ) Katarakt ( H28.0* ) Retinopathie ( H36.0* ) Amyotrophie ( G73.0* ) autonome Neuropathie ( G99.0* ) autonome Polyneuropathie ( G99.0* ) Mononeuropathie ( G59.0* ) Polyneuropathie ( G63.2* ) periphere Angiopathie ( I79.2* ) Diabetische Arthropathie ( M14.2* ) Neuropathische diabetische Arthropathie ( M14.6* ) Manifestation

42 43 Diabetes mellitus seit 2008 Kodierung abhängig davon, ob Diabetes Haupt- oder Nebendiagnose ist! Festlegung kann häufig erst bei Entlassung getroffen werden Problem: hausinterne Verlegungen

43 44 Kodierung Diabetes mellitus Beispiel Gefäßkomplikationen bei Diabetes mellitus Typ 2 E11.- DM Hauptdiagnose DM Nebendiagnose Aufnahme zur Behandlung der Komplikation Aufnahme zur Behandlung des Diabetes Ressourcenverbrauch durch Komplikation kein Ressourcenverbrauch durch Komplikation Ressourcenverbrauch durch Komplikation kein Ressourcenverbrauch durch Komplikation E11.5- ( ) I79.2 (*) E11.6- ( ) I79.2 (*) E11.6- ( ) E11.5- ( ) I79.2 (*) E11.5- ( )

44 45 Was tun bei mehreren Komplikationen? Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen, ohne dass die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10 E14, vierte Stelle.7 zu kodieren. Außerdem sind die Kodes für die einzelnen Manifestationen anzugeben, sofern diese der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

45 46 Auch hier gibt es wieder Ausnahmen Sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10 E14, vierte Stelle entsprechend dieser Manifestation, zu kodieren gefolgt vom entsprechenden Kode für diese Manifestation. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.

46 47 Aufnahme zur Behandlung einer entgleisten Stoffwechsellage

47 48 E11.6 ff. vs. E11.7 ff. DKR 0401: Beispiel 2 DKR 0401: Beispiel 3 DKR 0401: Beispiel 4 Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär aufgenommen. Anamnestisch ist als einzige Komplikation eine diabetische Retinopathie bekannt, die keinen Behandlungsaufwand zur Folge hat. Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht als einzige Komplikation eine diabetische Nephropathie, die ebenfalls behandelt wird. Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage aufgenommen. Alle vorliegenden Komplikationen werden ebenfalls behandelt. HD: E10.61 ND: keine HD: E10.61 ND: N08.3* HD: E10.73 ND: I79.2*, H36.0*, N08.3*

48 49 Inkongruenz eine/multiple Komplikationen bei Aufnahme mit entgleistem Diabetes Aufnahme mit entgleister Stoffwechsellage zur Behandlung des Diabetes mellitus Keine Komplikation Eine Komplikation Mehrere Komplikationen HD: E10.91 HD: E10.61( ) HD: E10.73( )

49 50 Entgleisung in den DKR nicht verwendbar

50 51 Auch wenig hilfreich Entgleist oder nicht entgleist?

51 52 So sieht es die SEG IV Ein Diabetes mellitus gilt dann als entgleist, wenn mindestens einer der folgenden Punkte erfüllt ist: Rezidivierende (an mehreren Tagen) Hypoglykämien unter 50 mg/dl mit Symptomen mit mindestens dreimal täglichen BZ-Kontrollen und Therapieanpassung Stark schwankende BZ-Werte (Unterschied mindestens 100 mg/dl) mit mindestens dreimal täglichen BZ-Kontrollen und Therapieanpassung Deutlich erhöhtes HbA1c (größer als 10 %) als Parameter der Stoffwechselsituation während der letzten drei Monate mit entsprechender therapeutischer Würdigung während des stationären Aufenthaltes (mindestens dreimal tägliche Kontrolle und Therapieanpassung) Mindestens dreimal Werte > 300 mg/dl mit mehrfacher Therapieanpassung Bei Werten unter 300 mg/dl: aufwändiges Management mit an mehreren Tagen mehr als dreimal tgl. Kontrollen und dokumentiertem Nachspritzen von Altinsulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga. Diese Empfehlung gilt nicht beim Therapiemanagement nach dem Basis- Bolus-Prinzip.

52 53 Differenziertere Kodierung des Diabetischen Fußes Multiple Komplikationen Sonstige multiple Komplikationen Diabetisches Fuß-Syndrom nicht entgleist entgleist nicht entgleist entgleist E11.72 E11.73 E11.74 E11.75

53 54 Was ist zu tun? Exakte und zweifelsfreie Bezeichnung im Arztbrief Keine Widersprüche zwischen Akte und Brief Wo möglich, Dokumentation anhand von durch Fachgesellschaften konsentierten Assessments Kausale Begründung der Pathogenese bereits im Arztbrief (Textbaustein?) Immer identische Kodierung bei identischer Grundlage (keine Kodierstrategie zur Erlösmaximierung sondern korrekte Entscheidung am medizinischen Sachverhalt)

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58 59 Bakteriämie-Kodes Bakterielle Infektion nnb Lokalisation: A49.- A49.0 Staphylokokken A49.1 Streptokokken A49.2 Haemophilus influenzae A49.3 Mykoplasmen A49.8 Sonst. bakt. Infektion nnb Lokalisation A49.9 Bakterielle Infektion, nnb Chlamydieninfektion nnb: A74.9

59 60 Sepsis und SIRS (I) Weder Erregernachweis noch Infektionsherd notwendig Eine Sepsis wird kodiert, wenn zusätzlich zum SIRS der Nachweis oder der Verdacht auf eine Infektion besteht Zunächst Kodierung eines Sepsis-Kodes bzw. die ein SIRS nichtinfektiöser Genese auslösende Grunderkrankung Dann Kode aus R65.-! Zusätzliche Kodes zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und ggf. Resistenzen 0103f

60 61 Sepsis und SIRS (II) Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese ohne Organkomplikation SIRS nichtinfektiöser Genese mit Organkomplikation SIRS nnb R65.0! R65.1! R65.2! R65.3! R65.9! 0103f

61 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 62 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein: Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

62 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 63 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

63 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 64 SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl. 2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien: Fieber ( 38,0 C) oder Hypothermie ( 36,0 C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung Tachykardie mit Herzfrequenz 90/min Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 4,3kPa bzw. 33mmHg) Leukozytose ( /mm³) oder Leukopenie ( 4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

64 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 65 SIRS Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der bekannten vier Kriterien erfüllt sein

65 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 66 SIRS mit Organkomplikationen (I) Akute Enzephalopathie: Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium Arterielle Hypotension; Schock: - Systolischer Blutdruck 90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder weniger für min. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: - Für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck 90mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck 70mmHg oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren², um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmhg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären. Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl /mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.

66 Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz 67 SIRS mit Organkomplikationen (II) Arterielle Hypoxämie: PaO2 10kPa ( 75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von 33kPa ( 250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein. Renale Dysfunktion: Eine Diurese von 0.5 ml/kg/h für min. 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches. Metabolische Azidose: Base Excess -5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches..

67 Quelle: JAMA. 2016;315(8): doi: /jama SOFA derzeit keine Bedeutung für die Kodierung

68 Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version MRSA / MRSE: Keimträger Unterscheidung Keimträger vs. Infektion: Keimträger: Z22.3 Gesunder Keimträger anderer nb bakterieller U80.-! Krankheiten Staph. aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine und Oxazolidinone Z29.0 Isolierung als prophyl. Maßnahme

69 70 Immer an Keime und Resistenzen denken! Kodes Text Kodes Text I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- I70.24 Typ, mit Ulzeration Typ, mit Ulzeration N18.4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 N18.4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die B95.6! in anderen Kapiteln klassifiziert sind in anderen Kapiteln klassifiziert sind Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen U80.01! Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. iliaca und viszerale Arterien: Iliopopliteal, unterhalb des Kniegelenkes Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. iliaca und viszerale Arterien: Iliopopliteal, unterhalb des Kniegelenkes DRG 2018 BWR DRG 2018 BWR F08E 2,545 F08C 4, F08E F08C Rekonstr. Gefäßeingr. ohne kompl. Konst., ohne kompl. Vakuumbeh., ohne thorakoabd. Aneurysma ohne kompl. Aorteneingr., mit komplex. Eingr., ohne Mehretagen- oder Aorteneingr., ohne Reop., ohne best. Byp., ohne äuß. schw. CC, ohne best. Aorteneingr. Rekonstruktive Gefäßeingr. ohne kompl. Konst., ohne kompl. Vakuumbeh., ohne thorakoabd. Aneurysma ohne kompl. Aorteneingr., mit kompl. Eingr. ohne Mehretagen- od. Aorteneingr., ohne Reop., ohne best. Byp., mit äuß. schw. CC od. mit best. Aorteneingr.

70 71 D012i Mehrfachkodierung ( ) Ausrufezeichenkodes Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.b. S31.83!) als optionale Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2. Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist. Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes: U99.! Nicht belegte Schlüsselnummer U99 V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund Z50.! Rehabilitationsmaßnahmen Z54.! Rekonvaleszenz Interessante Diskussion mit dem MDK über die Nebendiagnosenkriterien für die Kodierung von Sekundärdiagnosen seit Jahren.