Kodierrichtlinien für das Jahr 2007

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1 Das G-DRG-System 2007 Kodierrichtlinien für das Jahr 2007 Berlin, Dr. N. Schlottmann Geschäftsführerin Dezernat Medizin Deutsche Krankenhausgesellschaft 1

2 Inhalte Rückblick DKR Anpassungsprozess in der Selbstverwaltung Relevante DKR-Änderungen für 2007 Fazit / Ausblick 2

3 DKR Entwicklung Veröffentlichung 2. DKR, Version 2003 Veröffentlichung 3. DKR, Version 2004 Veröffentlichung 4. DKR, Version 2005 Veröffentlichung 5. DKR, Version 2006 Veröffentlichung 6. DKR, Version 2007 September: Veröffentlichung 1. Vollst. DKR Version 2002 April: Veröffentlichung Allg. Kodierrichtlinie Juni: Vereinbarung Einführung eines DRG -Systems (inkl. DKR) Einführung der DKR beschlossen Verbindliche Einführung der DKR Erstmalige Unterstützung durch InEK (DKR) Methoden Pretest (04-11) zur Kalkulation (26 KH) DKR-Kodierung trotz BPflV Abrechnung DRG-Systementwicklung Optionsmodell 1. Freiwillige DRG-Anwendung 1. DRG Vorschlagsverfahren 3 Verbindliche DRG-Einführung SV-Konsens zu allen DKR- Versionen

4 DKR-Entwicklung DKR-Version Primäre Zielstellung Einflussfaktoren 2001 Allgemeine und Spezielle DKR Entwicklung und frühzeitige Bereitstellung Erstmalige verbindliche Anwendung Redaktionelle Überarbeitung der unter hohem Zeitdruck entwickelten Version 2002 Beschränkt auf zwingend notwendige Änderungen Komplexe Überarbeitung im Sinne einer Verschlankung (- 80 DKR) Fortsetzung der komplexen Überarbeitung Überarbeitung im Sinne von Klarstellungen DRG-System noch unbekannt DRG-System noch unbekannt. Verbindliche Anwendung, aber Abrechnung nach BPflV Hoher Ressourceneinsatz in DRG- Systementwicklung Aufgrund verbindlicher DRG-Einführung und Aufwand in den Krankenhäusern Wechselwirkungen DRG und DKR werden erstmals transparent DKR-Änderungen mit Fallumsteuerung in andere DRG kann erst 2 Jahre später kalkuliert werden Zunehmend verschärfte MDK-Prüfungen und DKR-Auslegung. 4

5 Fahrplan jährlicher DKR-Anpassung DKR-Anpassung und Verhandlung auf Basis ICD/OPS/DRG neu Sammlung DKR- Änderungsbedarf in SV und InEK zur gültigen Version - Auswahl zu ändernder DKR - Verhandlung der Inhalte - Anpassung der DKR - Abnahme in AG Klassifikation Prüfung DKR- Anpassungsbedarf durch ICD/OPS/ DRG neu Vereinbarung DKR neu in SV Bekanntgabe DKR Schulungen DKR Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober DKR-Anpassung abhängig von - DKR-Anwendung - Kalkulation - ICD/OPS-Rohentwurf - DRG-Rohentwurf Kalkulation im InEK Rohentwürfe ICD/OPS Rohentwurf DRG-System Vereinbarung DRG-System in SV 5

6 Relevante DKR-Anpassung für 2007 Klarstellungen (Hauptfokus) Moderate Anpassung Anpassung an den ICD-10-GM Version 2007 Anpassung an den OPS-Version 2007 Anpassung an das DRG-System Version 2007 Anpassung unter Beteiligung der Bundesärztekammer und des Deutschen Pflegerates Vereinbarte Änderungen Verhandelte Änderungen 6

7 Kennzahlen DKR-Anpassung für 2007 Angepasste DKR Allgemeine DKR, Diagnosen: D002, D003, D007, D012 (4) 8 Allgemeine DKR, Prozeduren: P001, P003, P004, P015 (4) Spezielle DKR: 0101, 0103, 0201, 0213, 0215, 0901, 0908, 0912, 1001, , 1204, 1401, 1506, 1804,1805, 1806 (14) insgesamt 24 Gründe (Überschneidungen möglich) Klarstellungen 15 Redaktionelle Anpassungen 1 ICD-10-GM Version OPS Version DRG System Neuregelungen 2 7

8 D002 Hauptdiagnose Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose Klarstellung Problem: Patient stellt sich mit einem Symptom bei bekannter Grunderkrankung vor und nur das Symptom wird behandelt. Es wird zu Unrecht angezweifelt, dass bei einem Symptom als Hauptdiagnose die Grunderkrankung als Nebendiagnose kodiert werden darf. Lösung: Textänderung im Sinne einer Klarstellung, dass unabhängig von den Voraussetzungen zur Kodierung einer Nebendiagnose die Grunderkrankung immer als Nebendiagnose zusätzlich zu kodieren ist. 8

9 D007 Aufnahme zur Operation, nicht durchgeführt Problem: Klarstellung Wiederholte Diskussionen, ob in dieser DKR ausschließlich Operationen oder auch nicht operative Prozeduren gemeint sind. Lösung: Klarstellung in dem Sinne, dass sowohl Operationen als auch nicht operative Prozeduren gleich zu verschlüsseln sind. Hinweis: Diese Änderung betrifft auch die P004 Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur. OPS-Kode Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) ist nur in Verbindung mit einer Operation anzuwenden. 9

10 P001 Kodierung von Prozedurenkomponenten Problem: Wiederholt wird die Bedeutung der Worte alleinige Maßnahmen bei der Kodierung der Schmerztherapie und anderen Prozeduren dahingehend missgedeutet, dass z.b. eine Schmerztherapie nur dann als alleinige Maßnahme kodiert werden darf, wenn keine weiteren kodierbaren Leistungen im Krankenhaus erfolgen. Lösung: Klarstellung in dem Sinne, dass auch weitere Prozeduren erbracht werden können, wenn die Schmerztherapie als alleinige Maßnahme kodiert werden darf (z.b. epidurale Schmerztherapie bei metastasierendem Karzinom als alleinige Maßnahme und Durchführung einer Chemotherapie). Hinweis: Diesbezügliche Klarstellung auch in DKR 1806 erfolgt. Klarstellung 10

11 DKR O103 Sepsis / SIRS 1 Problem DKR und ICD: Klarstellung zu ICD in FAQ-Listen Bei einer SIRS (systematic inflammatory response syndrome) ist entsprechend ICD und DKR die Sepsis immer zusätzlich zu kodieren, unabhängig von der Schwere der SIRS. Da die Sepsis im DRG-System in höher aufwendige DRG steuert, verwässern die leichten SIRS-Fälle die Sepsis-DRG insgesamt bei der Kalkulation. Lösung: Um medizinische Erläuterungen und Klarstellungen zum Sinn einzelner ICD/OPS in den DKR konsequent zu vermeiden, erfolgte eine Abstimmung mit dem DIMDI bezüglich der SIRS-Definition in der FAQ- Liste. Die Fachgesellschaften wurden um eine neue Definition der SIRS-Kodierung gebeten. 11

12 DKR 0103 Sepsis / SIRS 2 Klarstellung Problem: Missverständnis, ob Sepsis nur zu kodieren ist, wenn der Erreger der Sepsis bekannt ist. Klarstellung: Auch bei unbekanntem Sepsis-Erreger kann die Sepsis kodiert werden. 12

13 DKR 1001 Maschinelle Beatmung Problem: Klarstellung Wiederholte Diskussionen darüber, ob bei der Berechnung der Beatmungsdauer von der Entwöhnungsphase auch diejenigen Phasen, an denen der Patient nicht an die Beatmungsmaschine angeschlossen ist, hinzuzuaddieren sind. Lösung: Klarstellung in dem Sinne, dass von der Dauer der Entwöhnung auch die beatmungsfreien Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen sind. 13

14 Problem: DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Onkologie) Klarstellung Bei Aufnahme des Patienten primär zur systemischen Chemotherapie oder systemischen Strahlentherapie des Primärtumors und / oder der Metastasen ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose zuzuweisen. Frage nach Definition systemischer Strahlentherapie. Lösung: Ergänzung der bereits im Klammerzusatz aufgeführten systemischen Strahlentherapien um weitere. Ergänzung um spezifische OPS-Kodes Ganzkörperbestrahlung Therapie der blutbildenden Organe mit offenen Radionukliden Sonstige systemische Therapie mit offenen Radionukliden Intravenöse Therapie mit radioaktiven rezeptorgerichteten Substanzen Intravenöse Therapie mit radioaktiven Antikörpern Radiojodtherapie neu 14

15 DKR 0215 Lymphom Problem: Anpassung an ICD Ein Lymphom wird, unabhängig von der Anzahl der betroffenen Gebiete, nicht als metastatisch betrachtet. Daher sind die Kodes C77.- C79.8 Sekundäre bösartige Neubildungen der. grundsätzlich nicht zu kodieren. Änderung: Neben der C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes (Inkl.: Knochen(mark)herde bei malignen Lymphomen), die bereits in der Vergangenheit als relevanter Kostentrenner kodiert werden konnten, tritt nun noch C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute ergänzend hinzu. (Änderung DIMDI) 15

16 DKR 0912 Chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel / Shunt Derzeitige Regelung: Neuregelung bei Änderung DRG-Logik Bei niereninsuffizienten Patienten, die speziell zur Anlage eines Dialyseshuntes aufgenommen werden, ist der Kode Z49.0 Vorbereitung auf die Dialyse als Hauptdiagnose zu kodieren. Die Niereninsuffizienz ist als Nebendiagnose zu verschlüsseln. Neue Regelung: Die Kodiervorschrift entfällt. Lösung im DRG-System durch ergänzende Berücksichtigung der Verweildauer in der Grouperlogik erfolgt. Es kann künftig, auch bei Aufnahme zur Anlage eines Dialyseshuntes, die Niereninsuffizienz als Hauptdiagnose kodiert werden. 16

17 DKR 1804 Inkontinenz Neuregelung Problem: Die Anforderungen an die Kodierung der Inkontinenz als Nebendiagnose waren gegenüber anderen Nebendiagnosen historisch bedingt zu hoch und uneindeutig. Lösung: DKR 1804 Inkontinenz Der Befund Inkontinenz ist von klinischer Bedeutung, wenn die Inkontinenz nicht als im Rahmen einer Behandlung normal angesehen werden kann (z.b. nach bestimmten Operationen und bei bestimmten Zuständen). die Inkontinenz nicht als der normalen Entwicklung entsprechend angesehen werden kann (wie z. B. bei Kleinkindern). die Inkontinenz bei einem Patienten mit deutlicher Behinderung oder geistiger Retardierung andauert. Die Kodes für Urin- oder Stuhlinkontinenz N39.3 Streßinkontinenz N39.4- Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R15 Stuhlinkontinenz sind nur anzugeben, wenn die Inkontinenz ein Grund für eine operative stationäre Behandlung ist, bei der Entlassung besteht oder mindestens sieben Kalendertage lang andauert oder eine oben genannte klinische Bedeutung besitzt. 17

18 Rahmenbedinungen der DKR-Vereinfachung Die Umsteuerung von Fällen in andere DRG durch DKR-Anpassungen ändert erst nach 2 Jahren die Kalkulation und Vergütung. Weitere Vereinfachungen in den DKR hängen in hohem Maße von Änderungen in der CC-Matrix ab. (Durchgängig sachgerecht kalkulierte CC-Matrix und rekursive Exklusionen könnten DKR erheblich vereinfachen.) Die zunehmende Transparenz der Auswirkungen im DRG-System erschweren die Verhandlungen mit der GKV. Änderungen in den DKR sind nahezu nur im Konsens zu erreichen. 18

19 Fazit Die Einführung der DKR und DRG ist / war eine enorme Herausforderung für die Krankenhäuser und die Selbstverwaltung. Die Komplexität des Vergütungssystems und der Kodiervorschriften hat zu inakzeptablen Abrechnungsprüfungen durch die GKV / den MDK geführt. Gesetzliche Regelungen sind erforderlich, die die Prüfungen mit Blick auf die Systemkomplexität auf ein sachgerechtes Maß zurückführen. Änderungen in der ambulanten Vergütung lassen weitere Entwicklungen bezüglich der Thematik Kodierung erwarten. Langfristiges Ziel ist, möglichst viele Kodiervorschriften durch Anpassung der DRG-Logik abzuschaffen. 19

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