ANTRAG. auf Eintragung in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure. 1. Angaben zur Person. 2. Anschriften / Kontaktdaten

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1 ANTRAG Eingegangen: Ich beantrage die Eintragung in die Liste der : EA S4 1. Angaben zur Person Listennummer, falls bereits eine Eintragung besteht: 1.1 Name Vorname (Rufname) 1.2 Akademische Grade, Dienstbezeichnungen, Titel (Nachweise erforderlich) 1.3 Geboren am Geboren in (Ort/Staat) 1.4 Staatsangehörigkeit 2. Anschriften / Kontaktdaten 2.1 Privat Straße, Hausnummer PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet 2.2 Büro / Firma Büro- / Firmenname Straße, Hausnummer PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet Stand 05/2016

2 Seite 2 zum Antrag 2.3 Adressverwendung Gebührenrechnung an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Sonstige Korrespondenz (Bei Inhabern und Mitinhabern eines Ingenieurbüros Versand nur an die Büroadresse) an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Planer- und Ingenieursuche / Veröffentlichung Privatanschrift Büro- /Firmenanschrift Ich bin darüber informiert, dass nach Art. 20 Abs. 1 BauKaG bei Darlegung eines berechtigten Interesses Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Telefaxnummern und -Adressen erteilt werden können. Nach Art. 20 Abs. 2 BauKaG dürfen diese Angaben auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden, soweit der Betroffene nicht widerspricht. Ich widerspreche der Veröffentlichung Hinweis: Bei einem Widerspruch zur Veröffentlichung sind die Eintragungen in der Planer- und Ingenieursuche nicht sichtbar Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers 3. Studium und berufliche Tätigkeit 3.1 Angaben zum Studium und zur bisherigen beruflichen Tätigkeit Ich habe aufgrund eines Studiums des Bauingenieurwesens die Berechtigung zur Führung der im Ingenieurgesetz vorgesehenen Berufsbezeichnung Ingenieur/in und bin danach mindestens zwei Jahre lang auf dem Gebiet der Entwurfsplanung von Gebäuden praktisch tätig gewesen. (genaue sachliche und zeitliche Angaben über die jeweiligen Tätigkeiten auf der Projektliste in der Anlage) von bis bei (Firmenname / Ort) Art der Tätigkeit als Ingenieur/in Stand 05/2016

3 Seite 3 zum Antrag 3.2 Eintragung von Antragstellern, die bereits in die Liste der Bauvorlageberechtigten eines anderen Bundeslandes eingetragen sind Ich bin bereits bei der Ingenieurkammer eines anderen Bundeslandes in eine vergleichbare Liste eingetragen Bundesland Kammer Liste (Bezeichnung) Mitglieds- und/oder Listennummer Hinweis: In diesem Fall müssen Sie nicht bei der Bayerischem Ingenieurekammer-Bau in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure eingetragen werden, sondern können Ihre Bauvorlagen unmittelbar bei der Baugenehmigungsbehörde vorlegen Ich möchte dessen ungeachtet auch bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau in die Liste der eingetragen werden. Die Gebührenfolgen nach Ziffer 5 habe ich zur Kenntnis genommen 4. Nachweise / Anlagen Folgende notwendige Beilagen füge ich bei: Soweit entsprechende Nachweise der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau vorliegen, z.b. bei den Mitgliedsunterlagen, ist eine erneute Vorlage entbehrlich 4.1 Amtliches Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) liegt in Original / Kopie bei wird direkt vom Bundeszentralregister übersandt oder nachgereicht 4.2 Nachweis über das Studium des Bauingenieurwesens durch beglaubigte Abschriften / Fotokopien von Zeugnissen bzw. amtlichen Bestätigungen (z.b. Diplom-, Bachelor- und/oder Masterurkunde als beglaubigte Kopie und Abschlusszeugnis als einfache Kopie) 4.3 Nachweise über die praktische Tätigkeit von mindestens zwei Jahren, (auch) auf dem Gebiet der Entwurfsplanung von Gebäuden (Projektliste, Arbeitszeugnisse). 4.4 ggf. Nachweis über die Listeneintragung in einem anderen Bundesland 5. Gebühren (Gemäß 8 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau) 5.1 Ich bin Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bzw. habe gleichzeitig einen Antrag auf Mitgliedschaft gestellt. Eintragungsgebühr 160,-- Ich bin nicht Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Eintragungsgebühr 288,-- Über die Eintragungsgebühr die - aufgrund von 1 Abs. 4 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau - im Voraus zu entrichten ist, erhalten Sie nach Eingang Ihres Antrages bei der Bayerischen Inge-nieurekammer-Bau einen Gebührenbescheid. Erst nach Bezahlung des Gebührenbescheides kann Ihr Antrag weiterbehandelt werden. Auf die jährliche Listenführungsgebühr gemäß 9 Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer- Bau wird verwiesen. Stand 05/2016

4 Seite 4 zum Antrag 5.2 SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenznummer: DE 34ZZZ entspricht Listennummer Hiermit ermächtige ich die Bayerische Ingenieurekammer-Bau, die von mir zu entrichtenden Zahlungen aus Beitragsverpflichtungen, Gebührenbescheide und Rechnungen gegenüber der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch das SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen. Dieses SEPA-Mandat kann ich jederzeit widerrufen. BIC IBAN Bank Kontoinhaber Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 6. Stempel und Urkunde 6.1 Bitte fertigen Sie für mich folgende(n) Stempel Nur für Mitglieder der Bayer. Ingenieurekammer-Bau 1 Stempel mit Holzgriff und/oder 25,-- Hinweis: Die Bestellung der Stempel kann nach einer Eintragung auch unabhängig von dieser Antragsstellung 1 Stempel digital (als Grafikdatei zum Download im jpg-format) 20,-- erfolgen 6.2 Ich versichere, die Urkunde und ggf. Holzstempel bzw. digitalen Stempel in geeigneter Weise vor unbefugter Nutzung zu schützen. 6.3 Das Eigentum an Stempel und Urkunde verbleibt bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Ich bin informiert, dass mit Löschung meines Listeneintrages die Bauvorlageberechtigung nicht mehr besteht und die weitere Nutzung von Urkunde und Stempeln untersagt ist und die Lizenz zur Nutzung des Digitalstempels erlischt. 6.4 Ich verpflichte mich deshalb bei Löschung der Listeneintragung den Stempel Bauvorlageberechtigung und die Eintragungsurkunde an die Bayerische Ingenieurekammer-Bau zurückzugeben. Ich versichere für diesen Fall, Kopien von Stempeln, deren Lizenz ungültig ist, auf eigenen Datenträgern zu löschen. 7. Erklärungen 7.1 Ich erkläre, dass ich die für meinen Beruf erforderliche Zuverlässigkeit besitze. 7.3 Von den Erläuterungen zur Adressverwendung - insbesondere zum Widerspruch der Veröffentlichung von Adressdaten unter Punkt und zur Nutzung der Urkunde und der Stempel unter Punkt 6 habe ich Kenntnis genommen. 7.4 Ich versichere, dass alle vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Stand 05/2016

5 Seite 5 zum Antrag 8. Anlagen 8.1 Projektliste (ist immer vorzulegen) 8.2 Weitere, außer den unter Nr. 4 genannten Anlagen Wichtiger Hinweis: Die Bearbeitung des Antrags ist nur bei formgerechtem Vorliegen aller erbetenen Unterlagen möglich. Sollte nach Vorlage aller Unterlagen innerhalb der Frist von 3 Monaten (Art. 42 a VwVfG) über einen Eintragungsantrag nicht entschieden sein, gilt dieser als genehmigt (Art. 61 Abs. 5 Satz 4 BayBO). Stand 05/2016

6 Anlage zum Antrag PROJEKTLISTE Name Vorname Auftraggeber / Bauherr Art des Bauvorhabens z.b. Max Mustermann Neubau Einfamilienhaus Massivbauweise Die Projektliste soll Ihre Tätigkeit als Bauingenieur/in möglichst der letzten 2 Jahre vor Antragstellung dokumentieren. Damit sich der Eintragungsausschuss von den vertieften Kenntnissen und Erfahrungen im jeweiligen Bereich ein ausreichendes Bild machen kann, wird gebeten, für jedes nachzuweisende Berufsjahr möglichst mehrere, mindestens 5 Projekte zu beschreiben Art der Leistung bei der Entwurfsplanung von Gebäuden Klären der wesentlichen Planungsgrundlagen, Entwurfs- und Genehmigungsplanung, Verhandlung mit Behörden, Abstimmung mit Fachplanern, Kostenschätzung und -berechnung Seite 1 Leistungsphasen Leistungsphasen 1-3 Zeitraum 2013/2014 Stand 05/2016

7 Anlage zum Antrag PROJEKTLISTE Auftraggeber / Bauherr Art des Bauvorhabens Art der Leistung bei der Entwurfsplanung von Gebäuden Leistungsphasen Zeitraum Diese Seite ist ggf. mehrfach zu verwenden! Seite Stand 05/2016

8 Anlage zum Antrag PROJEKTLISTE Auftraggeber / Bauherr Ort, Datum Art des Bauvorhabens Art der Leistung bei der Entwurfsplanung von Gebäuden Leistungsphasen Zeitraum Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers) Seite Stand 05/2016