Ethik und Recht Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen und wie wir das rechtlich gesichert und ethisch verantwortbar begleiten können

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1 Ethik und Recht Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen und wie wir das rechtlich gesichert und ethisch verantwortbar begleiten können

2 Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen und wie wir das rechtlich gesichert und ethisch verantwortbar begleiten können Bremen am Dr. J. Becker-Ebel, 2

3 Überblick zum Ethik-Tag I) Aktuelle Einführung zu den ethische Krisen II) Exkurs: Selbsttötungsbeihilfe ( 217/Plan) II) Neue Gesetze brauchen neue Definitionen (inkl. Einführung in die Patientenverfügung) III) Sicheres Vorgehen in Entscheidungswegen und sichere praktische Umsetzung Flussdiagramm zur Umsetzung des Patientenwillens Überblick: Willens-Erhebung und Krisen-Vorsorge 3

4 Vortrag im Web: MediAcion.de Im Bereich: Service Unter: Vorträge (wird zweimal im Jahr im März und September aktualisiert) 4

5 Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen Teil I: Aktuelle Einführung Folien

6 C. Saunders: Palliative Care Palliative Care ist: Multiprofessionell/ Interprofessionell; Arbeitet vernetzt (mit flachen Hierarchien) und ist radikal am Patienten und seinem Willen orientiert Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 6

7 Total Care nach Saunders Körperlicher Schmerzlinderung: Medizinische, Pflegerische und physiotherapeutische Dimension Psychologische Schmerzlinderung: Psychisch - seelische Dimension Sozial-Schmerz- Linderung: finanzielle und soziale Dimension, Beziehungsschmerz Spirituelle Schmerzlinderung: Spirituelle, religiöse, und/oder existenzielle Dimension Dr. Jochen Becker-Ebel 7

8 Patient stets im Mittelpunkt!!! Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 8

9 Krise 1: zu wenig Palliativmedizin Die Palliativversorgung erfüllt zwar viele Patientenwünsche. Und der Sterbewunsch nimmt nachweislich ab. Das lässt sich erfahren und es behaupten zudem fast alle Palliativmediziner und Hospizbewegung. Jedoch: Es gibt die palliative Unterversorgung! Plan: Versorgungen (Gesetz, 2007) Realität 2009: keine Versorgten Realität 2010: keine Versorgten Realität 2011: Versorgte/104 Mill (Plan:240 M ) Realität 2012/2013: Nicht klar veröffentlicht Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 9

10 (2) Anhaltende Sterbewünsche Aufgrund einer Erkrankung (kein freier Wille) z.b. (Alters-) Depression (HILFSGEBOT!) Aufgrund frei gebildetem Willen Lebens-Sattheit /(negative) Lebens-Bilanz Ausdruck des freien Willens Abwehr von Hilfsangeboten und Hilflosigkeit Aufgrund sozialer Umstände (freier Wille??) Nicht zur Last fallen wollen Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 10

11 3: Expertenurteile: Unklar Maßnahme Änderung Beurteilt als: aktive Sterbeh. Als: passive Sterbehilfe Als: indirekte Sterbehilfe herz-/kreislaufstabilisierende - Medikamente Verzicht Beendigung 3,4 % 17,4 % 48,4 % 48,3 % 40,4 % 27,3 % Chemotherapie Verzicht 1,7 % 42,7 % 43,6 % Beendigung 13,9 % 42,9 % 31,7 % künstliche Beatmung Verzicht Beendigung 7,8 % 34,5 % 57,4 % 41,2 % 29,8 % 18,8 % Flüssigkeitszufuhr über Sonde Verzicht Beendigung 8,8 % 34,0 % 53,7 % 42,5 % 30,5 % 17,1 % Nahrungszufuhr über Sonde Verzicht Beendigung 8,4 % 31,9 % 54,5 % 43,5 % 31,2 % 18,8 % (Fehlerhafte) Zuordnungen von Maßnahmen entlang des Patientenwillens im Kontext Sterbehilfe durch Vormundschaftsrichter (n= 479) Quelle: Simon et al, MedR 2004,

12 Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen Teil II: Exkurs: Selbsttötungsbeihilfe Folien Dr. J. Becker-Ebel, 12

13 Nur 30 % für die (gesetzlich erlaubte) Selbsttötungs-Beihilfe 13

14 Forsa Umfrage Dr. Jochen Becker-Ebel 14

15 Ärztliche Selbsttötungsassistenz Der 114. Deutsche Ärztetag beschließt im Juni 2011 mit 2/3 Mehrheit die Neufassung von 16 der Muster- Berufsordnung. Die Umsetzung liegt jetzt bei den Landesärztekammern. Darin wird erstmals ein über das Strafrecht hinausgehendes Verbot einer ärztlichen Beihilfe zu Selbsttötungen formuliert. Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. 15

16 Ärztekammern: uneinheitlich In Niedersachsen (seit dem , und nur hier: Ärztekammer mit Recht zum Approbationsentzug), Nordrhein ( ), Bremen ( ), Sachsen ( ), Mecklenburg- Vorpommern ( ), Thüringen ( ), Hamburg ( ) und in 2013 auch in Brandenburg und im Saarland ist die ärztliche Suizidbeihilfe ausdrücklich verboten. In Berlin und Hessen gilt weiterhin die ursprüngliche Regelung. In Schleswig-Holstein (seit ): Der Arzt darf - unter Vorrang des Willens des Patienten - auf lebensverlängernde Maßnahmen nur verzichten und sich auf die Linderung der Beschwerden beschränken, wenn ein Hinausschieben des unvermeidbaren Todes für die sterbende Person lediglich eine unzumutbare Verlängerung des Leidens bedeuten würde. Der Arzt darf das Leben des Sterbenden nicht aktiv verkürzen. Er darf weder sein eigenes noch das Interesse Dritter über das Wohl des Patienten stellen. (ähnlich: Baden-Württemberg, Bayern, Sachsen- A., Westfalen-L.: sterberecht.homepage.t-online.de/suizidhilfe.htm) Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 16

17 Gewerbliche Selbsttötungshilfe (Assistenz bei der) Selbsttötung ist stets straffrei (anders in Japan: Haftungsrecht!). Gewerbliche Selbsttötung kann polizeilich untersagt werden (Kusch). 217 StGB (FDP-geplant in 2013): Gewerbsmäßige Förderung der Selbsttötung (1) Wer absichtlich und gewerbsmäßig einem anderen die Gelegenheit zur Selbsttötung gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ein nicht gewerbsmäßig handelnder Teilnehmer ist straffrei, wenn der in Absatz 1 genannte andere sein Angehöriger oder eine andere ihm nahestehende Person ist. Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 17

18 Aktuelle Diskussion Presse: Verwechselt / mischt Selbsttötungsbeihilfe und Tötung auf Verlangen Ethiker Jox: plädiert für Regelung mit Kontrollen, die..ärzten die Suizidhilfe ermöglicht: "Eine solche Regelung könnte nicht nur Rechtssicherheit bieten, sondern könnte die Sorgen und Ängste der Patienten, ihre Autonomie ernst nehmen." DGP: Erkennt erstmalig Sterbewünsche auch bei Palliativpatienten als diskutable an. (Arzt-Selbsttötungsbehilfe wird aber ausgeschlossen) 2014 RA Putz Völlig legal,. wenn der Patient, der den Suizid begehen möchte, freiverantwortlich ist und wohlüberlegt handelt"(ard 14.1.). 18

19 Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen Teil III: Rechtsklarheit, neue Benennungen und Gesetze Folien

20 Definitionen alt Sterben lassen; auch: passive Sterbehilfe Nicht-Einleitung oder Nicht-Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen (Zulassen des Sterbens) entsprechend dem Patientenwillen aktive Sterbehilfe ; auch: Euthanasie Töten auf Verlangen ( 216 StGB) Leidenslinderung; auch: indirekte Sterbehilfe Zulässige Leidenslinderung mit Gefahr einer möglichen Lebensverkürzung Problem: Unklar & nicht voll analog BGH Urteil 20

21 Putz Urteil Juni 2010 In dem Verfahren wurde der Münchner Anwalt Wolfgang Putz vom Vorwurf des versuchten Totschlags und aktiver Sterbehilfe freigesprochen. Das Abschalten eines Respirators oder der Schnitt durch eine Magensonde ist ein zulässiger Behandlungsabbruch, begründete die Vorsitzende Richterin Ruth Rissing van Saan das Urteil. Aktiv und passiv seien ihr ungeeignete Benennungen. Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 21

22 Neues Vorgehen zu Definitionen Es gibt zwei Leitfragen: a) Geschieht die Handlung entlang des Patientenwillens - ja oder nein? b) Geschieht die Handlung mit der direkten Absicht (schnell) zu Töten ja oder nein? 22

23 Sterben/Sterbehilfe erlaubt/verboten Handeln mit Todesfolge Handeln und Patientenwillen konform: ja Handeln und Patientenwillen konform: nein Selbsthandeln des Patienten Tötungsabsichtslos: ja palliative, erlaubte Maßnahmen Tötung durch schwere Körper verletzung 223 es besteht Tötungsabsicht Tötungsabsichtslos: nein Euthanasie verboten nach 216 StGB Totschlag, Mord verboten 211 und 212 Suizid: erlaubt (auch Beihilfe) Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 23

24 Patientenverfügungsgesetz 1. September 2009: Neues Betreuungsrecht Patientenverfügungsgesetz: Der Betreuer hat nach 1901 und 1904 BGB auf die Umsetzung des Patientenwillens zu achten. Der Patientenwille hat Vorrang vor geplanter/möglicher/lebenserhaltender Behandlung. 24

25 Patientenverfügung - Gültigkeit Ein Patient kann seinen Willen in Schriftform äußern. Dies wird so gültig: Namensangabe, Angabe der Reichweite: Wann? Angabe der Behandlungswünsche: Was? Datum (und Ort) Unterschrift 25

26 Patientenverfügung: Reichweite Für den Fall, dass ich mich (bitte ankreuzen). 1. aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde (letzte Tage). 2. im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde. (Kommentar: Hilft erst sehr spät!; hier: Christl. Pat.-Verfüg.) 26

27 Reichweitenerweiterungen: 3. (Beispiel) in einem mehr als sechs Monate anhaltenden Hirnschädigungszustand befinde und dann nach Ansicht zweier Ärzte keine aktuelle, deutliche Verbesserung binnen eines weiteren Monats zu erwarten ist 4.. Ich mich im Endstadium einer dementiellen Erkrankung befinde, die mein Schlucken verunmöglicht 5. in anderen Erkrankungen oder Umständen befinde und zwar.. 27

28 Patientenverfügung: Wünsche Ärztliche Begleitung und Behandlung sowie sorgsame Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Beschwerden, wie z. B. Schmerzen, Unruhe, Angst, Atemnot oder Übelkeit, gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendigen Maßnahmen eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Es soll keine künstliche Ernährung durch ärztliche Eingriffe (z. B. weder über eine Sonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, noch über die Venen) erfolgen. Hunger soll nur auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungsaufnahme. 28

29 Patientenverfügung: Wünsche II Keine Künstliche Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen. Durstgefühl soll auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Flüssigkeitsaufnahme und Befeuchtung der Mundschleimhäute. Wiederbelebungsmaßnahmen sollen unterlassen werden. Auf künstliche Beatmung soll verzichtet werden, aber Medikamente zur Linderung der Atemnot sollen verabreicht werden. 29

30 Patientenverfügung: Wünsche III Es soll keine Dialyse durchgeführt werden bzw. eine schon eingeleitete Dialyse soll eingestellt werden. Es sollen keine Antibiotika mehr verabreicht werden. Auf die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen soll verzichtet werden. Diagnostische Maßnahmen oder eine Einweisung in ein Krankenhaus sollen nur dann erfolgen, wenn sie einer besseren Beschwerdelinderung dienen und ambulant zu Hause nicht durchgeführt werden können. 30

31 Am Ende: Vorrang für den Patientenwillen Teil IV: Sicherheit beim Entscheidungsweg und bei der Umsetzung Folie Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 31

32 Flussdiagramm Das Flussdiagramm orientiert bei der Entscheidungsfindung (Hand Out) aus: Becker-Ebel, J. Palliativkompetenz und Hospizkultur entwickeln. Behr`s Kostenfreier Download mit Erläuterungen: atalog/product/9/8/987_lp_10 _03_16.pdf Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 32

33 Patientenwillen erfragen Patientenwünsche respektvoll erfragen, z.b.: Bei Aufnahme ins Pflegeheim (Folie 39) Bei Verschlechterung Bei Beginn einer ambulanten Pflege Beim Hausarztbesuch Nach einem Vortrag Strukturiertes Vorgehen. 33

34 Beispiel: Krisenvorsorge/Notfallplan Ein Krisenvorsorgeplan erarbeitet mit Bewohnern, Angehörigen (Betreuern) die (mutmaßlichen) Behandlungswünsche und lässt diese durch Verordnungen von einem Arzt rechtlich absichern (siehe rechts und nächste Folie und als Hand-Out)

35 Notfallplan Mögliche Komplikationen Atemnot (oder:) Akute Blutung Schluckstörung Darmverschluss Schmerzspitze Pat.-Wille Mutmaßlich/tat. Behandlungs- Verordnung Dr. Jochen Becker-Ebel Ethik, 35

36 Verzicht auf Wiederbelebung VaW Die Uniklinik Erlangen hat eine detaillierte Vorgehensweise und Pläne zu VaW: 332/e6087/e6094/inh alt6095/ethik_vawformular.pdf 36

37 Ethik-Konfliktgespräche Bereits über 80 Ethische Fall- und Konfliktgespräche am ev. ref. Gemeindestift Wuppertal-Elberfeld seit 2006 mit hausinterner Moderatorin für Ärzte, Pflegende und Angehörige / Betreuer. (vgl auch: Bremer Heimstiftung mit Hospiz Horn, IM München) 37

38 Zum Nachlesen Palliative Care in Pflegeheimen Wissen und Handeln für Altenpflegekräfte. Von Jochen Becker-Ebel, Christine Behrens, Nina Rödiger, Meike Schwermann, Hans-Bernd Sittig, Cornelia Wichmann Schlütersche, Feb Seiten, 18,95 Euro. 2. Auflage: Feb Auflage: Juli

39 Zum Planen/Erarbeiten Ziele und Leitlinien entwickeln Schmerzen und Symptome behandeln Netzwerke knüpfen Existenzielles sichern / Ich sorge vor Krisenpläne erstellen ethische Konflikte moderieren Situation nach dem Versterben gestalten Mitarbeiter stärken Finanzierungsmöglichkeiten entdecken In die Öffentlichkeit gehen Nachhaltigkeit sichern Schulungs- und Unterrichtsmaterialien J. Becker-Ebel ( ) S. Hoffmann (ab 2011)