Hausarzt-EBM 2013/2014: Welche Neuerungen gibt es?

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1 Hausarzt-EBM 2013/2014: Welche Neuerungen gibt es? Dr. rer. pol. Markus J. Jäckel Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Dr. Jäckel A/H

2 1. Grundsätzliche Vorbemerkungen Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 2

3 Ziele des KBV-Konzepts zur Weiterentwicklung des Hausarztkapitel? dient Die Weiterentwicklung des Hausarzt-EBM vor allem der Förderung der Behandlung von betreuungsintensiven Patienten, des hausärztlichen Gesprächs sowie der hausärztlichen Grundversorger. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 3

4 Ziele des KBV-Konzepts zur Weiterentwicklung des Hausarztkapitel (2) Darstellung des Spektrums der hausärztlichen Tätigkeit, durch Entpauschalierung der Versichertenpauschalen Bereitstellung der finanziellen Mittel des Versorgungsbereiches für die Hausarztpraxen, die den hausärztlichen Versorgungsauftrag tatsächlich wahrnehmen Darstellung des Behandlungsbedarfes in Abhängigkeit von der Morbidität der Patienten Sicherung der wirtschaftlichen Basis der Hausarztpraxis (u. a. Amortisation von Geräten) Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 4

5 Die Änderungen im Überblick im wesentlichen drei Punkte! Neustrukturierung der Versichertenpauschalen und Entpauschalierung von Gespächen und Zuschlag HGV Neufassung des Chronikerzuschlags, zwei Zuschläge je nach Anzahl der persönlichen Arzt-Patienten-Kontakte 4. Neue Leistungen Geriatrie, Palliativmedizin und Sozialpädiatrie für die zusätzliches Geld bereitsteht Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 5

6 EXKURS: Entpauschalierung was heißt das? Gespräch Hausärztliche Grundversorgung Alte Versichertenpauschale Neue Versichertenpauschale Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 6

7 2. Eine VP, aber 5 neue Altersklassen Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 7

8 Versichertenpauschale GOP 03000/04000 Einführung einer neuen Altersklassifizierung Automatische Zuordnung durch Praxis-Software (PVS-System) bis 5. Lebensjahr bis 4. Lebensjahr 5. bis 18. Lebensjahr 23,60 15,00 6. bis 59. Lebensjahr ab 59. Lebensjahr 19. bis 54. Lebensjahr 55. bis 75. Lebensjahr ab 76. Lebensjahr 12,20 15,70 21,00 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 8

9 Versichertenpauschale GOP 03010/04010 Im Überweisungs- und Vertretungsfall Pauschale wird in der Höhe halbiert Ebenfalls Differenzierung in fünf Altersklassen bis 4. Lebensjahr 5. bis 18. Lebensjahr 19. bis 54. Lebensjahr 55. bis 75. Lebensjahr ab 76. Lebensjahr 11,80 7,50 6,10 7,90 10,50 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 9

10 Versichertenpauschale unvorhergesehene Inanspruchnahme 03030/ Alt: 03130/ Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am und bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen entsprechend den Gebührenordnungspositionen 01100, 01101, 01411, oder 01415, Fakultativer Leistungsinhalt - In Anhang 1 aufgeführte Leistungen, höchstens zweimal im Behandlungsfall 7,70 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 10

11 Versichertenpauschale BAG-Zuschlag Aufnahme einer Nr. 9 in die Präambel 3.1 Fachgleiche (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften Aufschlag in Höhe von 22,5 % auf die Versichertenpauschale? Auf Alt: 10%, gemäß Nr. 5.1 der Allgem. Bestimmungen EBM Grund der Entpauschalierung der Versichertenpauschalen, und unter der Bedingung, den EBM punktsummenneutral zu reformieren, war dieser Zuschlag entsprechend anzuheben. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 11

12 3. Neue hausärztliche Vorhaltepauschale Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 12

13 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (1) 03040/ Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags Obligater Leistungsinhalt - Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen, Anmerkungen: einmal im Behandlungsfall 14,00 1. Zusatzpauschale grundsätzlich nicht im Überweisungs- u. Vertretungsfall also zur GOP 03010/04010 außer bei Überweisung zur spezialisierten Behandlung in Diabetes- und HIV-Schwerpunktpraxen, dann aber 50%-Abschlag. 2. Bei Abrechnung der 03030/04030 erfolgt ein Abschlag von 50% auf die 03040/04040, es sei denn die 03030/04030 wird zweimal im Behandlungsfall abgerechnet. ICD-10- Kodierung Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 13

14 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (1) 03040/ Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags Achtung: EBM-Änderung am im BEWA rückwirkend zum 1.Oktober 2013 Die Gebührenordnungsposition ist bei einer Behandlung im Vertretungsfall auch neben der Gebührenordnungsposition berechnungsfähig. Von der Punktzahl der Gebührenordnungsposition ist ein Abschlag in Höhe von 50 % vorzunehmen. Die Gebührenordnungsposition ist bei einer Behandlung im Vertretungsfall nach Maßgabe der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu kennzeichnen. Bei jedem Muster 19a mit Kennzeichen V eines Haus-/Kinderarztes wird zu eine GOP bzw eine hälftige GOP 0340 zugesetzt. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 14

15 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (2) 03040/ Anmerkungen: Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags? 3. Die Zusatzpauschale wird bei der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsbereichs durch die KV automatisch zugesetzt. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 15

16 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (3) Ausschluss im Behandlungsfall gegen Leistungen, die nicht zum grundsätzlich hausärztlichen Versorgungsumfang zählen 1. Schmerztherapie (Abschnitte und ) 2. Akupunktur (Abschnitte ) 3. Psychotherapie des Abschnitts 35.1 mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110) sowie des Abschnitts 35.2 EBM 4. Phlebologie (Abschnitt 30.5) 5. Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9) 6. Spezifische onkologische Leistungen (GOPen 86510, 86512, 86514, u ) 7. Leistungen der fachärztlichen Versorgung (K.O.-Leistungen) Anmerkungen: Der Ausschluss im Behandlungsfall findet in versorgungsbereichsspezifischen Praxen u. MVZ keine Anwendung, soweit die Auschlussleistung durch Ärzte des fachärztlichen Versorgungsbereichs erbracht wurde. Zu 7. hat die KBV eine Liste der K.O.-Leistungen am veröffentlicht _KBV-Information 155_Anlage_Trancodierungsliste.pdf Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 16

17 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (4) 03040/ Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags Anmerkungen: Obligater Leistungsinhalt - Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen, 6. einmal im Behandlungsfall? Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 17 14,00 Strukturaufschlag fallzahlstarke Versorgerpraxen (> Behandlungsfälle): 10 %, d.h. Bewertung der 03040/04040 erhöht sich auf 15,40 Strukturabschlag Praxen mit geringer Fallzahl (< 400 Behandlungsfälle): -10 %, d.h. Bewertung der 03040/04040 vermindert sich auf 12,60

18 4. Neuer Chronikerzuschlag Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 18

19 Chronikerzuschlag (1) Anmerkungen: Chronikerpauschalen Die Gebührenordnungspositionen 03220/04220 und 03221/04221 sind nur bei Patienten berechnungsfähig, die folgende Kriterien erfüllen: - Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung, - Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung. Innerhalb des letzten Jahres (Krankheitsfall) müssen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankungen in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis drei Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, von denen es sich dabei in zwei Quartalen um persönliche Arzt-Patienten-Kontakte gehandelt haben muss. Bei einem Arztwechsel muss der übernehmende Hausarzt/Kinderarzt, die bei dem vorherigen Arzt stattgefundenen Kontakte dokumentieren. Diese Dokumentation erfolgt durch Ergänzung der GOPen mit dem Buchstaben H. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 19

20 Chronikerzuschlag (2) 03220/ / Zuschlag zur GOP 03000/04000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, Zuschlag zur GOP 03000/04000 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung 13,00 Obligater Leistungsinhalt - Mindestens 2 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte, 15,00 Anmerkungen: 3. Chronikerzuschlag grundsätzlich nicht im Überweisungs- u. Vertretungsfall also zur GOP 03010/04010 außer bei Überweisung zur spezialisierten Behandlung in Diabetes- und HIV-Schwerpunktpraxen, soweit die entsprechende Kodierung nach ICD-10-GM bei der Überweisung angegeben wurde. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 20

21 Chronikerzuschlag (3) Wie können in der Abrechnung die für den Chronikerzuschlag nach der GOP 03221/04221 die zwei notwendigen persönlichen Arztpatientenkontakte (A-P-K) dokumentiert werden? 1.A-P-K / A-P-K / Quartal 4/ / Abrechnung Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 21

22 Chronikerzuschlag (4) CAVE: Auch der Chronikerzuschlag ist im Behandlungsfall zu Leistungen ausgeschlossen, die nicht der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags entsprechen. Faustregel: Keine Vorhaltepauschale kein Chronikerzuschlag Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 22

23 5. Wiedereinführung einer hausärztlichen Gesprächsleistung Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 23

24 Gesprächsleistung (1) 03230/ Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung Obligater Leistungsinhalt - Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer, - mit einem Patienten und/oder - einer Bezugsperson Fakultativer Leistungsinhalt - Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung im Zusammenhang mit der/den lebensverändernden Erkrankung(en) je vollendete 10 Minuten 9,00 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 24

25 Gesprächsleistung (2) 03230/ Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung je vollendete 10 Minuten 9,00 Anmerkungen: 1. Ausschlüsse: - nicht im Notfall und im organisierten Notfalldienst berechnungsfähig, - nicht neben Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung (35100/ 35110) berechnungsfähig, - nicht neben den neuen Palliativmedizinischen Leistungen nach den GOPen 03370/04370, 03372/04372 u /04373 berechnungsfähig, - im Behandlungsfall nicht neben der schmerztherapeutischen Grundpauschale nach der GOP berechnungsfähig. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 25

26 Gesprächsleistung (3) 03230/ Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung je vollendete 10 Minuten 9,00 Anmerkungen: 2. ACHTUNG! Plausifalle - Bei Abrechnung des Gesprächs neben der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 verlängert sich die Arzt-Patienten-Kontaktzeit auf mindestens 20 Minuten, - bei Abrechnung des Gesprächs neben der Versichertenpauschale nach der GOP 03010/04010 verlängert sich die Arzt-Patienten-Kontaktzeit auf mindestens 15 Minuten, - bei der Nebeneinanderabrechnung diagnostischer bzw. therapeutischer GOPen und der GOP 03230/04230 ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt- Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden GOPen angegeben Voraussetzung für die Abrechnung der Gesprächsleistung! Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 26

27 Gesprächsleistung (4) 03230/ Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung je vollendete 10 Minuten 9,00 Anmerkungen: 3. Begrenzung der Abrechnungshäufigkeit der GOP 03230/04230 durch Schaffung eines Gesprächsbudgets: 45 Punkte (4,50 ) * hausärztliche Behandlungsfälle = Gespächsbudget BEISPIEL: BHF * 45 = Pkt (Gesprächsbudget) Anforderung Gesprächsleistungen: 600 mal die GOP 03230/04230 = Pkt / = 0, ,33% der angeforderten Gesprächsleistungen werden anerkannt, was letztlich bedeutet, dass jede Gesprächsleistung mit 75 Pkt. (7,50 ) bewertet wird. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 27

28 6. Neue hausärztliche Leistungen - Geriatrie Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 28

29 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (1) Präambel des Abschnitt Höheres Lebensalter (ab vollendetem 70. Lebensjahr) Geriatrietypische Multimorbidität und/oder Vorliegen einer Pflegestufe oder Vorliegen von z. B. folgender Erkrankungen: Demenz, Parkinson, Alzheimer auch für Patienten < 70 Lebensjahre Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment 12, Geriatrischer Betreuungskomplex 15,90 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 29

30 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (2) Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Alt: Einmal im Behandlungsfall 12,20 Anmerkungen: 1. Vom Leistungsinhalt nahezu identisch zur alten GOP Wie bisher auch, im Krankheitsfall nur zweimal berechnungsfähig Ausschlüsse: - nicht neben Leistungen der palliativmedizinischen Versorgung des neuen Abschnitts EBM berechnungsfähig, - im Behandlungsfall wie bisher auch nicht neben der GOP (Testverfahren bei Demenzverdacht) berechnungsfähig. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 30

31 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (3) Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex Anmerkungen: einmal im Behandlungsfall 15,90 Soweit der Hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex nach der GOP neben der Versichertenpauschale nach den GOPen 03000, oder abgerechnet wird, ist in demselben Behandlungsfall ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig. Der Hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex nach der GOP kann nur abgerechnet werden, wenn die Ergebnisse eines Basisassessments nach der GOP nicht älter als vier Quartale - vorliegen. Ausschlüsse: - nicht neben Leistungen der palliativmedizinischen Versorgung des neuen Abschnitts EBM berechnungsfähig, Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 31

32 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (3) Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex Anmerkungen: einmal im Behandlungsfall 15,90 Soweit der Hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex nach der GOP neben der Versichertenpauschale nach den GOPen 03000, oder abgerechnet wird, ist in demselben Behandlungsfall ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig. Der Hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex nach der GOP kann nur abgerechnet werden, wenn die Ergebnisse eines Basisassessments nach der GOP nicht älter als vier Quartale - vorliegen. Ausschlüsse: - nicht neben Leistungen der palliativmedizinischen Versorgung des neuen Abschnitts EBM berechnungsfähig, Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 32

33 6. Neue hausärztliche Leistungen - Palliativmedizin Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 33

34 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (1) Präambel des Abschnitt / schwerstkranke und sterbende Patienten jedes Alter nicht heilbare, fortschreitende Erkrankung gesunkene Lebenserwartung (Tage, Wochen oder Monate) Anspruch des Patienten auf die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) bleibt bestehen erhält der Patient bereits eine Vollversorgung im Sinne eines SAPV- Programms so sind bis auf die GOP 03370/04370 (Palliativmedizinische Ersterhebung) keine weiteren Leistungen des Abschnitts 3.2.5/4.2.5 berechnungsfähig. Soweit der Arzt an dem Patienten bereits Leistungen der SAPV erbingt sind die GOPen 03370/04370 bis 03373/04373 nicht berechnungsfähig. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 34

35 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (2) Überblick: Vier neue palliativmedizinische Leistungen 03370/ Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan 34, / Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis 15, / Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (Besuche - GOP oder 01413) 12, / Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (Dringende Besuche - GOP 01411, 01412, 01415) 12,40 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 35

36 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (3) 03370/ Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan einmal im Krankheitsfall 34,10 Anmerkungen: 1. Einmal im Krankheitsfall heißt hier einmal im Leben. 2. Ausschlüsse: - nicht neben den Chronikerzuschlägen nach den GOPen 03220/ und 03221/04221, - nicht neben Gesprächsleistungen nach der GOP 03230/ nicht neben Hausärztlich-geriatrischen Leistungen nach den GOPen und Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 36

37 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (4) 03371/ Zuschlag zur Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis einmal im Behandlungsfall 15,90 Anmerkungen: Nur als Zuschlag zur Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 und damit nicht im Vertretungsfall oder nach Überweisung durch einen hausärztlichen/kinder-ärztlichen Kollegen berechnungsfähig. Dauer mindestens 15 Minuten, soweit eine Gesprächleistung nach der GOP nach der GOP 03230/04230 in derselben Sitzung abgerechnet wird, verlängert sich die Arzt-Patienten-Kontaktzeit um mindestens weitere 10 Minuten. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 37

38 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (5) 03371/ Zuschlag zur Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis einmal im Behandlungsfall 15,90 Anmerkungen: 3. Ausschlüsse: - nicht neben den Chronikerzuschlägen nach den GOPen 03220/ und 03221/04221, - nicht neben Hausärztlich-geriatrischen Leistungen nach den GOPen und nicht neben den neuen palliativmedizinischen Besuchzuschlagspositionen der GOPen 03372/04372 und 03373/04373 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 38

39 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (6) 03372/ Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (Besuche - GOP oder 01413) je vollendete 15 Minuten 12,40 Anmerkungen: Zuschlag zu den normalen Hausbesuchen. Je vollendete 15 Minuten, aber Höchstwertregelung, am Tag nicht mehr als 620 Punkte, d.h. nicht mehr als 5 mal am Tag berechnungsfähig, womit die maximale abrechenbare Verweildauer beim Patienten 75 Minuten beträgt. Ausschlüsse: 3. - nicht neben den Chronikerzuschlägen nach den GOPen 03220/ und 03221/04221, sowie den Hausärztlich-geriatrischen Leistungen nach den GOPen und nicht neben den neuen palliativmedizinischen Leistungen nach den GOPen 03371/04371 und 03373/ nicht neben der Gesprächsleistung nach der GOP 03230/04230 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 39

40 Neue hausärztliche Leistungen: Palliativmedizin (7) 03373/ Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit (Dringende Besuche - GOP 01411, 01412, 01415) je Besuch 12,40 Anmerkungen: 1. Zuschlag zu den dringenden Hausbesuchen; es handelt sich also um ungeplante Besuche. 2. Ausschlüsse: - nicht neben der bis und den Notfallpauschalen im organisierten Notfalldienst (analog zu den Ausschlüssen bei den dringenden Besuchen) - nicht neben den Chronikerzuschlägen nach den GOPen 03220/ und 03221/04221, sowie den Hausärztlich-geriatrischen Leistungen nach den GOPen und nicht neben den neuen palliativmedizinischen Leistungen nach den GOPen 03371/04371 und 03372/ nicht neben der Gesprächsleistung nach der GOP 03230/04230 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 40

41 7. Neue kinderärztliche Leistungen - Sozialpädiatrie Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 41

42 Neue kinderärztliche Leistungen: Sozialpädiatrie (1) Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt - Dauer mindestens 15 Minuten, - Als Einzelsitzung - Berücksichtigung krankheitsspezifischer, teilhabebezogener und prognostischer sowie entwicklungsabhängiger, familiendynamischer Faktoren Fakultativer Leistungsinhalt - [ ] einmal im Behandlungsfall 14,50 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 42

43 Neue kinderärztliche Leistungen: Sozialpädiatrie (2) Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung Anmerkungen: einmal im Behandlungsfall 14,50 Die GOP ist nur berechnungsfähig, wenn mindestens eine in den Anmerkungen zur Leistungs-legende genannten Erkrankungen vorliegt. Klare ICD-10-GM-Vorgaben i.s. einer abschließend aufgeführten Liste. Ausschlüsse: - nicht neben den den Notfallpauschalen im organisierten Notfalldienst - nicht neben Leistungen der Neurophysiologischen Übungsbehandlung des Abschnitts 30.3 EBM - nicht neben Leistungen der Neuropsychologischen Therapie des Abschnitts EBM. - nicht neben psychotherapeutischen Leistungen der Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 43

44 Neue kinderärztliche Leistungen: Sozialpädiatrie (3) Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung Anmerkungen: 3. einmal im Behandlungsfall 14,50 ACHTUNG! Plausifalle - Bei Abrechnung der GOP neben der Versichertenpauschale nach der GOP ist eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit auf mindestens 25 Minuten Voraussetzung für die Abrechnung der GOP Bei der Nebeneinanderabrechnung diagnostischer bzw. therapeutischer GOPen und der GOP ist eine mindestens 15 Minuten längere Arzt-Patienten- Kontaktzeit als in den entsprechenden GOPen angegeben Voraussetzung für die Abrechnung der Gesprächsleistung! Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 44

45 Fazit: Der EBM kommt zum 1. Oktober 2013 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 45

46 Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (4) 03040/ Zusatzpauschale zu den Gebührenordnungspositionen 03000/04000 und 03030/04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags Berechnung der Fallzahlen für die Bewertung der GOP 03040/04040 a) Ermittlung aller Behandlungsfälle der Praxis ohne Notfälle im organisierten Notfalldienst, ohne Überweisungsfälle zur Durchführung von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und ohne belegärztliche Fälle. b) Von den Behandlungsfälle aus a) selektiere nur diejenigen Fälle in denen ein Hausarzt/Kinderarzt vertragsärztliche Leistungen durchgeführt und abgerechnet hat. c) Zur Bestimmung der Behandlungsfallzahl für die Bewertung der GOP 03040/04040 dividiere die Behandlungsfälle aus b) durch die Anzahl der Hausärzte/Kinderärzte der Praxis unter Berücksichtigung Ihres Tätigkeitsumfangs laut Zulassungsbescheid. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 46

47 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (1a) Präambel des Abschnitt Die Gebührenordnungspositionen und sind nur bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund ihrer Krankheitsverläufe einen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen und folgende Kriterien erfüllen: - Höheres Lebensalter (70 Jahre und älter) und - Geriatrietypische Multimorbidität (Patienten, bei denen mindestens ein nachfolgendes geriatrisches Syndrome dokumentiert ist) und/oder Vorliegen einer Pflegestufe - Multifaktoriell bedingte Mobilitätsstörung einschließlich Fallneigung und Altersschwindel, - Komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltensbezogener Art, - Frailty-Syndrom (Kombinationen von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität), - Dysphagie, - Inkontinenz(en), - Therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 47

48 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (1b) Präambel des Abschnitt (Fortsetzung) oder - Vorliegen einer der folgenden Erkrankungen: F00-F02 dementielle Erkrankungen, G30 Alzheimer-Erkrankung, G20.1 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung und G20.2 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung auch bei Patienten, die das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 2. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen und setzt die Angabe eines ICD-Kodes gemäß der ICD-10-Klassifikation voraus, der den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentiert. Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 48

49 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (4) Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von geriatrischen Syndromen, z.b. - Stuhl- und oder Harninkontinenz - Sturz, lokomotorische Probleme (z. B. Schwindel,Gangunsicherheit) - Frailty-Syndrom - Immobilität und verzögerte Remobilität - Hemiplegiesyndrom - Kognitive und neuropsychologische Störungen einschließlich Depression und Demenz - Metabolische Instabilität - Überprüfung, ggf. Priorisierung und Anpassung aller verordneten Arzneimittel und der Selbstmedikation sowie ggf. Überprüfung der Arzneimittelhandhabung, - Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikationsplans, Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 49

50 Neue hausärztliche Leistungen: Geriatrie (5) Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex Fakultativer Leistungsinhalt - Verordnung und/oder Einleitung von physio- und/oder ergotherapeutischen und/oder logopädischen Maßnahmen, - Koordination der pflegerischen Versorgung, einmal im Behandlungsfall 15,90 Januar 2014 Dr. rer. pol. Markus Jäckel, Hauptabteilungsleiter Abrechnung und Honorarverteilung Seite 50