Bezirksverband Hannover 5. Hannöverscher Hausärztetag Aktueller Lagebericht + EBM Dr. med. Matthias Berndt

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1 Bezirksverband Hannover 5. Hannöverscher Hausärztetag Aktueller Lagebericht + EBM Dr. med. Matthias Berndt 1

2 Bericht zur Lage + Strategie 2013/ Impulsreferat Honorar 1Q 2013 / Umsätze Labor EBM 2013 Infos, Aktuelles und Strategien 2. Diskussion mit Podium + Klärung von Fragen (Drs. Anderten, Vahlbruch, Lummert, Jarmatz, Dahm, Goesmann, Berndt) 2

3 Analyse: GKV- Honorarstatistik 1 Q HA 3

4 Analyse: GKV- Honorarstatistik 1 Q mit Vorjahresvergleich (Fachgruppen) 4

5 Analyse: GKV- Honorarstatistik 1 Q mit Vorjahresvergleich (Arztbezogen) Honorar je Arzt FA HA alle 5

6 Honorarstatistik 1/ Hausärzte Fallwert Nds. = 58,42 Anzahl Fälle/Arzt: = 1034 KV- Honorar/Arzt: = 60417,72 Analyse: Wo stehen Sie? Warum? 6

7 Analyse: Was ist wie beeinflussbar? GKV Fallzahl + RLV/QZV füllen Kosten, Notdienst Impfungen/Prävention (GU? HKS? KV? J1?) Sonderverträge (DMP, Hausarztverträge!, Impfverträge) PKV Patientenzahl Umsatz/Patient Sonstige Einnahmen Gutachten, Anfragen, SAPV, usw. 7

8 Servicematerial Hausarztprogramme Nds. - Tischvorlage Einschreibung über das KVN-Portal mit Diagnosenverschlüsselung: AOK Nds. LKK Nds.-Bremen, KK für Gartenbau - HZV-ICD10-Suche - Grün-Klick? BKK Landesverband (BKK Henschel Plus, BKK Melitta Plus, BKK Textil Gruppe Hof, BKK Verbund Plus, BKK 24, Vereinigte BKK, WMF-BKK, BKK der Thüringer Energieversorgung) Infos: -> HzV-Verträge + ICD-Suchprogramm Alt-HzV-Verträge Audi BKK, Knappschaft: 99200/99201 BIG Gesundheit: 81110, 01732P, 01735P/01736P PKV AXA und Gothaer Krankenversicherung Infos: -> HzV-Verträge -> Axa 8

9 Anfragen Krankenkassen/Behörden Abrechnung nach GOÄ, sofern keine rechtliche Verpflichtung zur Beantwortung! Es gibt nach GOÄ Befundberichte (75) oder Gutachten (80) keine Stellungnahmen, Meinungen, usw. Zusatzuntersuchungen sind abzurechnen! Vorher Kostenübernahmeerklärung unterschreiben lassen! Beispiel Kopierkosten Anfrage AOK 9

10 Vorsicht Falle beim Labor Laborabstaffelungsquote Q = 89,18 % für das 1. Q 2013 Auswirkung auf Laborgemeinschaften? Ab : Laborbonus mit BSNR-Bezug und nicht mehr nach LANR!! - Vorsicht bei GPs!!!! Ab : Verlust Laborbonus bei Ausnahmeziffer HA sind keine Blutabnehmer für Weiterbehandler Fallbeispiel Humangenetik Krankenhaus xy INTENSIV die Abrechnung 2. Quartal bezüglich Laborbonus lesen und Schlüsse ziehen 10

11 EBM 2013 mit 2 Aspekten 1. Umsetzung Honorarvertrag 2013 mit Krankenkassen mit zusätzlichem Geld Förderung Grundversorgung ( Geriatrie, Palliativ) Förderungswürdige Leistungen (Ziffernzuschläge) 2. Umsetzung EBM-Reform zum Punktwertneutral/ Honorarneutral Umrechnung der Punkte/Leistung auf 10 Cent ohne zusätzliches Geld Aufspaltung von VP + Chronikerziffer 11

12 1. Honorarvertrag Anpassung des Orientierungspunktwertes +0,9 % auf 3,5363 Cent 2. Fortführung der bisherigen Entdeckelung (z. B. Prävention, ambulante Operationen) Rechtsanspruch Empfehlung Ergebnis realisiert realisiert 3. Entdeckelung weiter Teile der Psychotherapie Empfehlung realisiert 4. Extrabudgetäre Vergütung der Dialysebetreuungsleistungen Empfehlung realisiert (ab ) 5. Gezielte Förderung im hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich (250 Mio. Euro bundesweit) 6. Vereinbarung v. Zuschlägen für förderungswürdige Leistungen ( Mio. Euro bundesweit lt.gesetzesbegründung). Anteil Niedersachsen: 17,1 19,5 Mio., vereinbart für - Refinanzierung genehmigter Praxisbesonderheiten (50 %) - Punktwertzuschlag knapp 10 % f. definierte Besuche, ESWL, Psychiatr. Gespräch/Betreuung,Mamma-MRT, Naevi Flammei 7. Steigerung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Berücksichtigung der Morbi-Entwicklung 8. Ausgleich für Neuzulassungen aufgrund des Moratoriums zur neuen Bedarfsplanung Rechtsanspruch Option Verhandlungskorridor Forderung realisiert (Anteil Nds.: 24,4 Mio. ) realisiert (Anteil Nds.: 17,1 19,5 Mio. ) ca. 28 Mio. kassenseitig abgelehnt; nicht schiedsamtsfähig Zielvolumen gesamt: ca. +4 %

13 6. Förderungswürdige Leistungen Q 13

14 Neue Leistungen Geriatrische Versorgung hausärztlich-geriatrisches Basis-Assessment (03360/04360) hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex (03362/04362 ) Palliativmedizinische Versorgung Ersterhebung und Behandlungsplan: 03370/04370 Zuschlag zu VP bei Palliativbetreuung: 03371/04371 Zuschlag bei HB zu 01410/01413 je 15 Min: 03372/04372 Zuschlag bei HB zu 01411/01412/01415: 03373/ KEINE Zusatzqualifikation abrechenbar für JEDEN HA ++ 14

15 Hausärztliche geriatrische und Palliativversorgung Erfolg des Hausärzteverbandes Kassen zahlen (endlich) extra Honorar für umfassende geriatrische und palliative Betreuung, die nur beim Hausarzt stattfindet Die Kassenforderung nach Zusatzqualifikation wurde abgewehrt! Honorarpolitik ist auch Strukturpolitik : Nur durch konsequente Dokumentation/Abrechnung des Leistungsumfangs in der Praxis kann das Eindringen Teile der ärztlichen Tätigkeit durch nicht ärztlicher Berufe und Organisationen verhindert werden Altes geriatrisches Basisassessment bisher nicht ausreichend abgerechnet 15

16 Hausärztliche geriatrische Versorgung (1) Voraussetzungen ab vollendetem 70. Lebensjahr und mindestens eines der nachfolgenden geriatrischen Syndrome dokumentiert und/oder Vorliegen einer Pflegestufe multifaktorielle Morbiditätsstörung einschließlich Fallneigung und Altersschwindel komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltensbezogener Art Frailty-Syndrom (Kombinationen von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskuläre Schwäche, verringerte Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität) Dysphagie oder Inkontinenz therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom 16

17 Hausärztliche geriatrische Versorgung (2) Voraussetzungen ODER Altersunabhängig wenn folgende Erkrankungen vorliegen: F00 bis F02 demenzielle Erkrankungen G30 Alzheimer-Erkrankung G20.1 primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung G20.2 primäres Parkinsons-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung auch bei Patienten, die das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben ACHTUNG ICD-10 MUSS gesetzt sein!!! 17

18 Hausärztliche geriatrische Versorgung (3) hausärztliches geriatrisches Basisassessment Obligater Leistungsinhalt Erhebung und/oder Monitoring von Funktionseinschränkungen Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten (z.b. Barthel Index) Beurteilung Mobilität und Sturzgefahr (z.b. Timed up & go Test) Fakultative Leistungen!! einmal im Behandlungsfall = 1x/Quartal 12,20 Euro!! Zweimal im Krankheitsfall = 2x/ Jahr!! nicht neben Palliativziffern 18

19 Hausärztliche geriatrische Versorgung (4) hausärztliches geriatrische Betreuung Obligater Leistungsinhalt persönlicher Arzt-Patientenkontakt Einleitung und/oder Koordination der Behandlung ggf. Überprüfung Arzneimittelstatus und Handhabung inkl. Selbstmedikation Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikamentenplans 2 APK Fakultativ!! einmal im Behandlungsfall = 1x/Quartal 15,90 Euro!! viermal im Krankheitsfall = 4x/Jahr!! Vorher Abrechnung des Ger. Assessments 03360/03362!! nicht neben Palliativziffern 19

20 Hausärztliche geriatrische Versorgung (5) Strategie und Fallstricke Obligate Leistungsinhalte müssen erfüllt sein Beauftragung MFA! Identifikation von Patienten (Alter + Krankheit) 1x Jahr + neue Patienten 4Q/2013: bei allen 03360/03362 machen 2014: sinnvolle Planung für 03360/03362 Potentielle Gefahr späterer Budgetierung NUR standardisiert sinnvoll durchführbar Standardprozesse entwickeln (z.b. Textbausteine, Abläufe, Kopiervorlage für Doku (MFA/Doc) Text auf Medikamentenplanausdruck Änderungen melden 2 persönliche APK bei Ziffer mit Chroniker-2-Kontakte in EDV verbinden 20

21 Hausärztlich palliativmedizinische Versorgung (1) Ersterhebung und Behandlungsplan: 03370/04370 Zuschlag zu VP bei Palliativbetreuung: 03371/04371 Zuschlag bei HB zu 01410/01413 je 15 Min: 03372/04372 Zuschlag bei HB zu 01411/01412/01415: 03373/04373 In jedem Alter, wenn eine nicht heilbare, fortschreitende Erkrankung mit einer Lebenserwartung von nur noch Tagen, Wochen oder Monaten gegeben ist => IHRE EINSCHÄTZUNG ZÄHLT Anspruch des Patienten auf SAPV wird nicht eingeschränkt Bei VOLL-Versorgung gemäß SAPV sind 03371, und nicht abrechnungsfähig => es sollte KEINE Vollversorgung nach SAPV geben! SAPV-Leistungen dürfen nicht gleichzeitig neben AAPV-Ziffern ( ) beim SELBEN Arzt abgerechnet werden. => ABER ABRECHENBAR IN GEMEINSCHAFTSPRAXIS 21

22 Hausärztlich palliativmedizinische Versorgung (2) Ersterhebung und Behandlungsplan: 03370/04370 Untersuchung des körperlichen und psychischen Zustandes des Patienten Beratung und Aufklärung zur Ermittlung des Patientenwillens Erstellung und Dokumentation palliativmedizinischer Behandlungsplan einmal im Krankheitsfall 34,10 Euro nicht neben 03220, (Chroniker), (Gespräch), und (Geriatrie) berechnungsfähig 22

23 Hausärztlich palliativmedizinische Versorgung (3) Zuschlag zu VP in Arztpraxis: 03371/04371 Persönlicher Kontakt, mind. 15 Min, pall. Betreuung 1x Behandlungsfall = 1x Quartal 15,90 Zuschlag bei HB zu 01410/01413 je 15 Min: 03372/04372 Persönlicher Kontakt, pall. Betreuung Je 15 min 12,40 / max. 5x/Tag Zuschlag bei HB zu 01411/01412/01415: 03373/04373 Persönlicher Kontakt, pall. Betreuung, nicht neben Unzeitenzuschlag, Gespräch, Geriatrie, anderen Pall-ziffern; im Notdienst nur Vertragsärzte 1x / Besuch 12,40 23

24 2. Umsetzung EBM-Reform zum Quelle: KVN 24

25 Versichertenpauschalen neu - vom Arzt anzusetzen - GOP / Inanspruchnahme mit Versichertenkarte oder auf Überweisung einer anderen Arztgruppe GOP / im Vertretungsfall oder auf Überweisung aus derselben Arztgruppe GOP / (selten) bei ausschließlich unvorhergesehener Inanspruchnahme (01100,01101,01411,01412,01415) (nicht neben anderen Versichertenpauschalen)

26 Bewertung der Leistungen Versichertenpauschale GOP / Einführung einer neuen Altersklassifizierung- - Altersdifferenzierung erfolgt automatisch durch Softwarehaus bzw. KV - bis 5. Lebensjahr bis 4. Lebensjahr 5. bis 18. Lebensjahr 23,60 15,00 6. bis 59. Lebensjahr 19. bis 54. Lebensjahr 12,20 ab 59. Lebensjahr 55. bis 75. Lebensjahr 15,70 ab 76. Lebensjahr 21,00

27 Versichertenpauschale 30000/40000 (1) obligat - persönlicher Arzt-Patientenkontakt fakultativ... fortgesetzte ärztliche Betreuung... Koordination der Behandlung Einleitung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen Erhebung... Befunde bei anderen Leistungserbringern Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung von Befunden... Betreuung, Behandlung und Gespräch bis zu 10 Minuten!! Darstellung hausärztlicher Leistungen!! Vorsicht Zeit bei VP und Zeit-Ziffern (35000/03230-Gespräch) 27

28 Versichertenpauschale 30000/40000 (2) - Detailtext!! Auch bei reiner Prävention abrechenbar??!! Übermittlung/Erhebung von Behandlungsdaten, sofern schriftliche Einwilligung vorliegt 28

29 Bewertung der Leistungen Versichertenpauschale BAG-Aufschlag Aufnahme einer Nr. 9 in die Präambel 3.1 Fachgleiche (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit ausschließlich fachgleichen angestellten Ärzten erhalten anstelle des bisherigen Aufschlags von 10 % einen Aufschlag von 22,5 % auf die Bewertungen der Versichertenpauschalen (GOP 03000, und 03030). Entspricht knapp dem 10% Zuschlag auf die alte VP Quelle: KVN

30 Bewertung der Leistungen Versichertenpauschale GOP / im Überweisungs- und Vertretungsfall - Altersdifferenzierung erfolgt automatisch durch Softwarehaus bzw. KV - Pauschale wird in der Höhe halbiert Bisherige Struktur bleibt erhalten bis 4. Lebensjahr 5. bis 18. Lebensjahr 19. bis 54. Lebensjahr 55. bis 75. Lebensjahr 11,80 7,50 6,10 7,90 ab 76. Lebensjahr 10,50

31 VP im Vertretungsfall Betreuung und Behandlung bis zu 5 Minuten Dauer => Gesprächsziffer möglich ab 15 Min Gesamtkontakt nicht neben (Konsultationspauschale) selten KEINE = Hausärztliche Zusatzpauschale Vertretungsfälle bringen kein Honorar sondern kosten die Praxis Geld!!!! z.b. Brustschmerzen akut, 45 Jahre, männlich, Ausschluss Herzinfarkt, 3 APK, 2 EKGs, 2x Blutabnahme für 6,10!!! ABSURD!!! 31

32 03030 VP unvorhergesehene Inanspruchnahme Zwischen Uhr und 7.00 Uhr an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am und obligat - bei persönlichem Arzt/Patientenkontakt im Zusammenhang mit Leistung entsprechend 01100, 01101, 01411, oder Fakultativ - höchstens 2 Mal im Behandlungsfall 77 Punkte - 7,70 Euro Nicht neben und im Behandlungsfall Sinn????? 32

33 Umsetzung der Ziele Versorgungsbereichsspezifische Vorhaltepauschale (GOP 03040) Zusatzpauschale KBV-Ziel: Bereitstellung der finanziellen Mittel des Versorgungsbereiches für die Hausarztpraxen, die den hausärztlichen Versorgungsauftrag tatsächlich wahrnehmen Vergütung der hausärztlichen Grundstrukturen Ausschluss gegen Leistungen, die nicht zum grundsätzlich hausärztlichen Versorgungsumfang zählen Bewertung 14 Strukturaufschlag für fallzahlstarke Praxen (>1.200 Fälle): 10 % Strukturabschlag für kleine Praxen (<400 Fälle): -10 % Berechnung und automatische Hinzufügung durch KV bei 03000/04000 und 03030/04030

34 KBV: Ausschluss der versorgungsbereichsspezifischen Vorhaltepauschale gegen Leistungen, die nicht zum grundsätzlich hausärztlichen Versorgungsumfang zählen 1. Schmerztherapie (Abschnitte und EBM) 2. Akupunktur (Abschnitt EBM) 3. Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM), außer Psychosomatik 4. Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM) 5. Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9 EBM) 6. Gebührenordnungspositionen der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 d. BMV) 7. Fachärztliche Leistungen ( KO-Katalog, 6 der Anlage 5 des BMV) 8. Leistungen, die auf Überweisung eines anderen Hausarztes oder im Vertretungsfall durchgeführt werden Ausnahme: Diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen, aber Halbierung der Pauschale Auf Patientenfall bezogen

35 Gesprächsleistung (GOP 03230) -1 Gespräch mit mindestens 10 Minuten Dauer mit einem Patienten oder Bezugsperson Im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung!!! Hier steht nichts von neuer Erkrankung!!! Definition lebensverändernd ist offen Bewertung je vollendete 10 Min. 9,00 Nicht im Notdienst oder Notfall Nicht neben Palliativ/Psychosomatik Vorsicht 20 Min. bei Erstkontakt (VP:10 Min Tageszeitbuget) und zeitintensiven Ziffern (z.b. GU)

36 Gesprächsleistung (GOP 03230) -2!!! Tageszeitbugets kontrollieren!!! Wenn plausible Überschreitungen, diese der KV ggf. vorher melden!!! Nicht Ziffern streichen Gesprächsbudget für die neue Gesprächsleistung nach GOP 03230: definierte Behandlungsfallzahl x 4,50 => Ziel-Zahl mindestens 60% der Fallzahl, um alles abzuholen und Mehrbedarf für später deutlich zu machen

37 Chronikerzuschlag Voraussetzungen Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung interpretierbar, im Ermessen des Arztes Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung letzten 4 Quartale dieselbe chronische Erkrankung (G) => gesichert 1 Arzt-Patienten-Kontakt in 3 Quartalen (dieselbe Praxis), davon in 2 Quartalen persönliche Bei Hausarztwechsel entsprechende Dokumentation sowohl in der Krankenakte als auch in der Abrechnung (Zusatznummer)

38 Chronikerzuschlag 03220/03221 (2) Im Ermessen des Arztes Kein definierter Katalog Gesichte Diagnose Jeder Patient- jedes Quartal! Neuer HA: Pseudoziffer 03220H bzw.03221h + Doku in Kartei

39 Chronikerzuschlag 03220/03221 (3) APK 13,00 1x/Quartal APK 15,00 1x/Quartal Eingabe durch Praxis Praxis-EDV nutzen z.b. Turbomed: Suche Chroniker -> Vorschlagziffern 03000, eingeben -> Quartalsende Suchlauf Fehlerliste nicht 2 Kontakte -> auf ändern ggf. Suchläufe nach Diagnosen und als Chroniker kennzeichnen Punkte Abholen!! Bisher hatten 50% die 03212, jetzt sicher Steigerung der Anzahl der Chroniker

40 Chronikerzuschlag 03220/03221 (4) nicht neben hausarztuntypischen Leistungen (Hausärzteverband lehnt Versuch der Aufsplitterung der HA ab!! Missbrauch muss per Zulassungsrecht geändert werden!!) nicht bei Onkologie-Vereinbarungs-Patienten berechnungsfähig in diabetologischer Schwerpunktpraxis auch bei HIV-AIDS-Schwerpunktpraxis nicht neben bis (Palliativ)

41 Chronikerzuschlag Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition für die (intensive) Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung Die Gebührenordnungsposition bzw ist bei Überweisung durch einen in der Präambel 3.1 Nr. 1 genannten Vertragsarzt zur spezialisierten diabetologischen Behandlung in diabetologischen Schwerpunktpraxen auch neben der Gebührenordnungsposition berechnungsfähig. Die entsprechende Kodierung nach ICD-10-GM ist bei der Überweisung anzugeben. Die Gebührenordnungsposition bzw ist bei Überweisung durch einen in der Präambel 3.1 Nr. 1 genannten Vertragsarzt zur spezialisierten Behandlung eines an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt in HIV-Schwerpunktpraxen auch neben der Gebührenordnungsposition berechnungsfähig. Die entsprechende Kodierung nach ICD-10-GM ist bei der Überweisung anzugeben. => Diabetologen/HIV-Ärzte: Chroniker ist erlaubt

42 Chronikerzuschlag 03220/03221 (5) Diagnosen sind aktuell die Währung des Gesundheitssystems Kodierung weist nach, das wir Kranke behandeln, wofür wir Honorar bekommen. Ohne Kodierung mit Morbiditätszunahme KEINE Honorarzunahme aufgrund von Morbidität Wie optimieren? z.b. MFA wird geschult und gibt insbesondere bei HA-Modell-Patienten alle Diagnosen (auch als Dauerdiagnosen) in Praxis-EDV ein

43 Honorarziele HÄV Nds. Wegfall des Vorjahresquartalsbezugs für Fallzahl für RLV-Berechnung Rückkehr zur Einzelleistungsvergütung Anhebung von Fahrtkostenpauschalen Kostendeckende Vergütung von MFA-Besuch Abschaffung von Budgets im Hausarztbereich Strenge Honorartrennung von Fachärzten Einschreibepflicht beim Hausarzt 43

44 Weitere Infos, Ziele und Strategien 1. Sprechstunden-/Impfvereinbarung gekündigt -> Forderung Beratung/Prüfung vor Regress 2. Missbrauch von Hausarztsitzen in Krankenhaus- /Labor-/Facharzt-MVZ unterbinden 3. Richtgrößen ab 2013 wieder scharf geschaltet -> Forderung Abschaffung von Regressen (sonstiger Schaden, Medikamente, Heilmittel) 4. Zusatzverträge nutzen und ausbauen (HzV, SAPV) 5. Delegation statt Substitution (Qualifizierung von MFA) 6. Hausärztliche Selbstverwaltung innerhalb der KV um 16 Uhr: Fortbildung Impfungen 44

45 Offene Diskussion Fragen zum EBM Wo wollen wir hin? Wie geht es weiter? 45

46 BACKUP 46

47 Wissenschaftliche Evaluation zeigt erste Erfolge der Hausarztzentrierten Versorgung Erhöhte Zufriedenheit Ärzte Patienten Mitarbeiter Unkoordinierte Facharztinanspruchnahme reduziert Positive Effekte auf Medikation 47

48 Ausblick Honorarverhandlungen 2014 Gegenstand (u. a.) Forderung 1. Anpassung des Orientierungspunktwertes Berücksichtigung des Inflationsausgleichs für Morbiditätsbedingte Veränderungsrate Vollständige Berücksichtigung der Veränderung der Morbidität in der Bevölkerung 3. Stärkung der haus- und fachärztlichen Grundversorgung Entdeckelung der Leistungen der Grundversorgung ohne Mengenbegrenzung und zu festen Preisen Bundesebene: Jährliche Verhandlungen über Morbiditätsentwicklung und Anpassung des Orientierungswertes Landesebene: Verhandlungen auf Basis der Bundesbeschlüsse