Herzanatomie 1. Prüfungsrelevante Lehrbuchkapitel für das gesamte Themengebiet Herzanatomie und Systematik der Gefäße

Transkript

1 Prüfungsrelevante Lehrbuchkapitel für das gesamte Themengebiet Herzanatomie und Systematik der Gefäße Gray s Anatomie, Urban & Fischer, 2007 S Lippert, Anatomie, Urban & Fischer, 2006 S

2 Themengebiete Herztopographie und Projektionen Brusthöhle (Pleura und Mediastinum) Herzlage 2

3 Pleura mit Pleurahöhle Pleura parietalis Pleura viszeralis Pleura parietalis und Percardium parietalis sind miteinander verwachsen rechts und links Mediastinum Definition der Räume im Brustkorb Pleurahöhle und Mediastinum (Mittelraum) 3

4 4

5 Nervus phrenicus dex/sin A/V. pericardiophrenicae dex/sin 5

6 Mediastinum Grenzen sind. Vorne Sternum, vord. Brustwand Rippenknorpel Hinten WS, hintere Brustwand Seitlich Pleura (parietalis) Unten Zwerchfell Oben Fließend, obere Thoraxapertur Einteilung Oberes M. Unteres M. - Vorderes M. - Mittleres M. Herzbeutel mit Herz -Hinteres M. 6

7 Mediastinum - Inhalte Oberes M. Oberhalb der Bifurcatio trachea, Thymus(reste) Vv. brachiocephalicae, V cava sup, Tr pulmonalis, Aortenbogen mit Abgängen, Nn. vagus, Trachea, Lymphknoten Unteres M. Vorderes M. BW, Fett, Vasa thoracicae int., Lymphnoten Mittleres M. Herzbeutel, Herz, Vasa pericardiophrenicae Nn. phrenici Hinteres M. Ösophagus, Grenzstrang, Nn. splanchnici maj./ min., V azygos, V hemiazygos, Brustaorta, Ductus lymphaticus, Nn./Trunci vagi 7

8 Mediastinum 1 Trachea 2 Sternum 3 Zwerchfell 4 Ösophagus 5 Aorta A oberes Mediastinum B vorderes Mediastinum C mittleres Mediastinum D hinteres Mediastinum 1.A. carotis communis 2.A. subclavia 3.Trachea 4.A. u. V. thoracica interna 5.Thymusvenen 6.Thymus 8.A. und V. pericardiacophrenica, N. phrenicus 9. Perikard 10. Lig. phrenopericardiacum 11. Zwerchfell 12. V. cava superior 13. V. brachiocephalica dex. 14. V. brachiocephalica sin. 16. Tr. brachiocephalicus 8

9 Mediastinum 1 Trachea 2 Sternum 3 Zwerchfell 4 Ösophagus 5 Aorta A oberes Mediastinum B vorderes Mediastinum C mittleres Mediastinum D hinteres Mediastinum Regionale Lymphnoten 1 Ln. tracheobronchiales superiores 2 Ln. mediastinalis anteriores 3 Ln. praepericardiales 4 Ln. pericardiales laterales 5 Ln. phrenico superiores 9

10 Mediastinum links 1 Trachea 2 Sternum 3 Zwerchfell 4 Ösophagus 5 Aorta A oberes Mediastinum B vorderes Mediastinum C mittleres Mediastinum D hinteres Mediastinum 6 Ductus thoracicus 7 V. azygos mit V. intercostales in V. cava sup. (16) 12 re. N. vagus 19 Ösophagus 20 N. splanchnicus maj. 21 N. splanchnicus min. 22 Tr. sympathicus mit N. intercostales 10

11 Mediastinum rechts 1 Trachea 2 Sternum 3 Zwerchfell 4 Ösophagus 5 Aorta A oberes Mediastinum B vorderes Mediastinum C mittleres Mediastinum D hinteres Mediastinum 6 re. N. vagus 7 Ösophagus 8 Aorta thoracica mit A. intercostales 9 V. hemiazygos 11 Tr. sympathicus 17 V. hemiazygos accessoria 11

12 Aufbau des Perikards Geschlossener Sack aus einem zweiblättrigen serösen Blatt (P. serosum) und einem fibrösen Anteil (P. fibrosum), der das parietale Blatt der P. serosa verstärkt Als Herzbeutel im engeren Sinn wird die Einheit aus P. fibrosum und Lamina parietalis des P. serosum bezeichnet Die Lamina viszeralis des P. serosum entspricht dem Epikard und bildet die innere Begrenzung der Herzbeutelhöhle, Epikard ist fest mit dem Myokard verbunden Das Epikard besteht aus einer - Tunica serosa (wiederum aus 2 Komponenten) - einschichtiges glattes Epithel = Mesothel - Lamina propria (elastisches BW) - Tela subserosa (viel Fettgewebe, z.b. in den Sulci coronarius, interventriculares ant/post, gleicht Unebenheiten der Herzoberfläche aus, polstert Herzkranzgefäße) Zwischen parietalem und viszeralem Blatt der P. serosa befindet sich die Herzbeutelhöhle (Cavitas pericardiaca) 12

13 Aufbau des Perikards Perikardhöhle Epiikard (aussen Mesothel, Fett schimmert durch) 13

14 Aufbau des Perikards Die Cavitas peridiaca enthält ml seröse Flüssigkeit > Reduktion der Reibung bei Volumenänderungen des Herzens > unterstützt diastolische Füllung durch Übertragung des Lungensogs auf die Herzwand # Perikarderguss = erhöhte Flüssigkeitsansammlung (Herzbeutel kann im Extremfall bis zu 1000 ml aufnehmen!!! Punktion erfolgt vom linken epigastrischen Winkel (ca. 4,5 cm Richtung Akromion unter sonographischer Kontrolle # Perikarditis = Entzündung des Perikards Das Perikard ist kaudal über das Lig. phrenicopericardiaca am Centrum tendineum des Zwerchfells fixiert, dorsal an der Trachea über eine elastische Membrana bronchopericardiaca aufgehängt, ventral über Lig. sternopericardiaca am Sternum 14

15 Aufbau des Perikards Das Perikard schlägt an den großen Herzgefäßen um, d.h. das parietale Blatt geht in das viszerale über (Herzbeutel umfasst daher auch Teile der herznahen Abschnitte der Herzgefäße Hierdurch entstehen Nischen und Buchten (Sinus pericardii) - Sinus transversus pericardii (hinter der Aorta und dem Truncus pulmonalis und unten begrenzt von den Umschlagfalten der Lungenvenen (T-förmig) - Sinus obliquus pericardii (zwischen rechten und linken Lungenvenen = tiefster Punkt des Herzbeutels beim Stehenden) 15

16 Aufbau des Perikards Parietales Blatt Viszerales Blatt Sinus transversus (Blindsack nach unten) Sinus obliquus (Blindsack nach oben) Umschlagpunkte Umschlagpunkte T-förmig Aorta ascendens bis zum Aortenbogen ca. 3-4 cm intra + Tr. pulmonalis bis zur Aufzweigung ca. 2-3 cm intra (beide haben einen gemeinsamen Umschlag) V. cava sup ca. 1-2 cm intra V. cava inf wenige mm! Vv. pulmonales 0 16

17 Aufbau des Perikards Die Blutversorgung des Perikards erfolgt durch die Vasa pericardiophrenicae (aus Vasa thoracica int.) und Rami perdiaci aus der Aorta thoracica venöser Abfluss in die V. azygos und V. brachiocephalica Die sensorische Innervation erfolgt durch den Nn. phrenici (Plexus cervicalis C3-5) und direkte Äste der Nn. vagi > Schmerzen des Herzens(beutels) werden auch in der Regio supraclavicularis und Schulter wahrgenommen 17

18 Topographie und Projektionen Herz liegt im mittleren Teil des unteren Mediastinum (2/3 links 1/3 rechts) steht schräg > rechte Kammer liegt auf dem Zwerchfell um Längsachse gedreht (45 o und gekippt > rechte Kammer zeigt nach vorn und linke nach dorsal l. Vorhof r. Vorhof Perikard ist am Centrum tendineum des Zwerchfells fixiert > Herz folgt prinzipiell der Einatmung durch Gefäßstiele jedoch fixiert > Herz dreht sich bei Einatmung > steiler und tiefer > unterschreitet Unterrand des linken Rippenbogens > epigastrische Pulsationen bei schlanken Menschen r. Kammer l. Kammer 18

19 Topographie und Projektionen r. Vorhof grenzt an Mittel/Unterlappen r. Lunge r. Kammer grenzt an Sternum/Zwerchfell (Leber darunter) l. Vorhof grenzt an Ösophagus, Aorta descendens l. Kammer grenzt an linke Lunge (Oberlappen) r. Vorhof 2 cm parasternal, Ansatz 3. Rippe l. Vorhof 2 cm parasternal Ansatz 3. Rippe Venenkreuz liegt an der hinteren Herzwand mit V. cava sup. V. cava inf. r/l. Pulmonalvenen r. Kammer 2 cm parasternal Ansatz 6. Rippe l. Kammer 5. Interkostalraum 2 cm einwärts der Medioklavikularlinie 19

20 Topographie und Projektionen Herzbasis ist dem hinteren Mediastinum zugewandt die Herzspitze (Apex cordis) erreicht die Brustvorderwand 20

21 Herzdarstellung - Perkussion Vor der Einführung der bildgebenden Verfahren Perkussion Unterscheidung in absolute und relative Herzdämpfung Absolut: Bereich, wo das Herz der Thorakwand anliegt (dumpfer Klopfschall) Relativ: Lungengewebe zwischen Thoraxwand und Herz (sonorer Klopfschall) Die relative Dämpfung erlaubt Rückschlüsse über die Herzgröße Relative Herzdämpfung Leberdämpfung Absolute Herzdämpfung 21

22 Herzdarstellung - Perkussion Vor der Einführung der bildgebenden Verfahren Perkussion Unterscheidung in absolute und relative Herzdämpfung Absolut: Bereich, wo das Herz der Thorakwand anliegt (dumpfer Klopfschall) Relativ: Lungengewebe zwischen Thoraxwand und Herz (sonorer Klopfschall) Die relative Dämpfung erlaubt Rückschlüsse über die Herzgröße absolut relativ 22

23 Herzdarstellung Auskultation (Herzklappen) Die Projektion der Herzklappen unterscheidet sich von den Auskultationsstellen Grund: Die Klappenschlusstöne werden durch den Blutstrom fortgeleitet und sind dort am besten zu hören, wo die Gefäße der Brustwand am nächsten kommen parasternal lrechts, ICR 2 parasternal links, ICR 2 Projektionsebene Parasternal links ICR 5 2 cm medial der Medioclavikularlinie links, ICR 5 23

24 Herzdarstellung Röntgenthorax Im Röntgenthorax lassen sich Formanomalien des blutgefüllten Herzens erkennen (z.b. Hypertophie einzelner Abschnitte) lm posterior-anterior Strahlengang (p.-a.) zeigt die Projektion des Herzens auf den knöchernen Thorax, das Herz bildet sich mit Randbögen ab (links 2, rechts 2) V cava sup Rechter Vorhof Aorta A. pulmonalis Linker Vorhof Linker Ventrikel 24

25 Herzdarstellung Röntgenthorax Sagittale Herzaufnahmen für r. Kammer/l. Vorhof ungeeignet, daher Schrägaufnahmen 1. und 2. Stellung 1. = Fechterstellung (von r. vorne nach l. hinten) 2. = Boxerstellung (von l. vorne nach r. hinten) l. Vorhof Fechterstellung (RAO) Boxerstellung (LAO) r. Vorhof l. Kammer r. Kammer 25

26 Herzdarstellung Röntgenthorax AP Projektion 1 Luftröhre 2 Schlüsselbein 3 Vierte hintere Rippe 4 Rechter Hauptbronchus 5 Rechter Brustschatten 6 Magen-Luftblase 7 Linkes Hemidiaphragma 8 Linker Ventrikel 9 Absteigende Aorta 10 Linke Pulmonalarterie 11 Linker Oberlappen 26

27 Herzdarstellung MRT (frontal) Schnittebene hinter der Mittelebene A-Bogen Tr pul Herzbasis VCS rv A lk Vv. hepat. Leber Magen Rechte Zwerchfellkuppel (höher als linke) 27

28 Herzdarstellung CT Die Herz CT erlaubt eine genaue Beurteilung der Herzkranzgefässe mit einer hoher Präzision. Aus den selben Datensätzen kann darüberhinaus auch die Pumpfunktion der Herzkammern errechnet und der Herzmuskel mitsamt der Herzklappen untersucht werden. Bei der CT des Herzens werden innerhalb weniger Sekunden bis zu 500 Schichten aufgenommen. Durch Bilder von aufeinander folgenden Herzzyklen entsteht ein reales Abbild des schlagenden Herzens. Durch die Gabe von Kontrastmitteln werden die Herzkranzgefässe bis zu einem Gefässdurchmesser von kleiner als 1 mm präzise abgebildet. 28