Anatomie 2. Endspurt Vorklinik

Transkript

1

2 Endspurt Vorklinik Anatomie 2 3., vollständig überarbeitete Auflage Die Inhalte dieses Werkes basieren überwiegend auf dem Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie von Ulrike Bommas-Ebert, Philipp Teubner und Rainer Voß sowie auf dem Kurzlehrbuch Embryologie von Norbert Ulfig, beide erschienen im Georg Thieme Verlag 92 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

3 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Ihre Meinung ist uns wichtig! Bitte schreiben Sie uns unter: Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Satz: L42 Media Solutions, Berlin Druckerei: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Zeichnungen: Adrian Cornford, Reinheim-Zeilhardt; Günther Ritschel, Rostock; Roland Geyer, Weilerswist Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

4 3 Auf zum Endspurt! Das Physikum naht, und richtige Bücher scheinen alle zu dick? Dann laufen Sie mit unseren Endspurtskripten in die Zielgerade ein! Kurz und knapp finden Sie hier schwerpunktmäßig die Inhalte, auf die das IMPP mit seinen Physikumsfragen zwischen Frühjahr 2008 und Herbst 2014 abzielte. Doch beschränkt haben wir uns darauf nicht, denn schließlich überlegt sich das IMPP immer neue Fragen, und auch das Mündliche will bestanden werden. Ganz herzlichen Dank an alle Leser, die uns wieder geduldig auf inhaltliche Mängel hingewiesen haben. Durch ihre Hilfe sind unsere Skripten jetzt noch weiter verbessert worden. Festgehalten haben wir wieder an dem bewährten Aufbau unserer Hefte: Lernpakete. Sie stellen in unseren Skripten eine Lerneinheit dar. Wenn Sie ein Lernpaket pro Tag durcharbeiten, bringt Sie unser Zeitplan in 70 Tagen zum Physikum und zwar einschließlich zwei Wochen Zeit zum Wiederholen mit 1 Skript pro Tag. Da das Lerntempo sehr unterschiedlich und auch abhängig vom bereits vorhandenen Wissen ist, können unsere Lernpakete nur ein Vorschlag sein. Vielleicht kommen Sie auch schneller oder eben etwas langsamer voran. Zum individuellen Planen finden Sie unseren Lernkalender unter Prüfungsrelevante Inhalte. Inhalte, zu denen das IMPP seit Frühjahr 2008 Fragen gestellt hat, sind im Text gelb hervorgehoben. Wenn Sie nur diese Inhalte lernen, sind Sie für die Beantwortung der Altfragen gut gewappnet. FAZIT DAS MÜSSEN SIE WISSEN Die Fazitkästen sind zum Wiederholen der Altfragen-Inhalte gedacht oder für die ganz Eiligen unter Ihnen. Sie listen die gelb markierten Antworten des vorangehenden Abschnitts noch einmal ohne die Zwischentexte auf. Die Anzahl der! zeigt an, wie häufig der Inhalt zwischen Frühjahr 2008 und Herbst 2014 vom IMPP gefragt wurde:! Hierzu gab es seit 2008 eine Frage.!! Dieser Sachverhalt wurde zwei- oder dreimal gefragt.!!! Zu diesem Thema stellte das IMPP vier oder mehr Fragen. Lerntipps und Co. Weitere Unterstützung beim Lernen bieten Ihnen unsere Lerntipps, Rechenbeispiele und Apropos-Texte. LERNTIPP In diesen Kästen finden Sie Hinweise darauf, welche Inhalte auch mündlich besonders gern gefragt werden, welche Tücken in bestimmten IMPP-Fragen auf Sie warten oder wie Sie sich manche Fakten besser merken können. RECHENBEISPIEL In einigen Fächern können Sie mit richtig gelösten Rechenaufgaben viele Punkte ergattern. Damit dies gelingt, finden Sie Übungen zu Rechenaufgaben, wie auch das IMPP sie stellt. Natürlich ist der auch Lösungsweg detailliert angegeben! Die Apropos-Texte sind unser Motivationsschub für Sie. Hier finden Sie spannendes Zusatzwissen, das hoffentlich hilft, dass Sie sich die Warum muss ich das eigentlich Lernen? -Frage nur selten stellen. Kreuzen mit examen online. Auf examenonline.thieme.de sind Prüfungssitzungen zusammengestellt, die exakt auf die jeweiligen Lernpakete zugeschnitten sind. So können Sie nach jedem Lernpaket direkt prüfen, ob Sie den Inhalt verstanden und behalten haben. Viele Unis stellen ihren Studierenden einen kostenlosen Zugang bereit erkundigen Sie sich! Das Verzeichnis der teilnehmenden Universitäten finden Sie ebenfalls auf examenonline. thieme.de. Sollte Ihre Uni nicht dabei sein, können Sie natürlich auch privat einen Zugang erwerben. In den Lernpaketen werden übrigens ab Frühjahr 2015 die neuen Examensfragen ergänzt, damit Ihnen keine Frage entgeht! Fehlerteufel. Viele Augen sehen mehr! Sollten Ihre Augen in unseren Skripten etwas entdecken, das nicht richtig ist, freuen wir uns über jeden Hinweis! Schicken Sie Ihre Fehlermeldung bitte an [email protected] oder benutzen Sie den Link auf www. thieme.de/endspurt. Wir werden sie in einem Erratum sammeln und unter Aktualisierungen auf online stellen. Und sollten Ihnen unsere Hefte gefallen: Lob ist natürlich ebenso willkommen. Alles Gute für Ihr Physikum wünscht Ihnen Ihr Endspurt-Team Endspurt Anatomie 2 In diesem Heft finden Sie die makroskopische Anatomie und spezielle Embryologie der Organe aus Brust-, Bauch und Beckensitus. Außerdem wird eine Übersicht über die großen Leitungsbahnen, das vegetative Nervensystem und die Topografie von Bauch- und Beckenraum gegeben. Für alle Anatomie-Skripten gilt: Die Inhalte zur Histologie werden in einem eigenen Skript behandelt.

5 4 Inhaltsverzeichnis Anatomie 2 LERNPAKET 7 Thieme Verlagsgruppe/Renate Stockinger 3 Beckensitus Ren (Niere) Ureter (Harnleiter) Vesica urinaria (Harnblase) Urethra (Harnröhre) Glandula suprarenalis (Nebenniere) Innere männliche Geschlechtsorgane LERNPAKET Innere weibliche Geschlechtsorgane LERNPAKET 5 1 Brustsitus Entwicklung des Respirationstraktes Trachea (Luftröhre) und Bronchialbaum Pulmo (Lunge) Pleura (Lungen- und Brustfell) Atemmechanik Cor (Herz) Perikard (Herzbeutel) Ösophagus (Speiseröhre) Thymus (Bries) Mediastinum LERNPAKET 6 4 Äußere Geschlechtsorgane Penis (Glied) Äußeres weibliches Genitale Große Leitungsbahnen und vegetatives Nervensystem der Bauch- und Beckenorgane Lymphsystem Arterien Venen Vegetatives Nervensystem Topografie der Bauch- und Beckenorgane Oberflächenanatomie Gliederung der Bauchhöhle Sachverzeichnis Bauchsitus Abdomen (Bauchraum) und Peritoneum (Bauchfell) Gaster (Magen) Intestinum tenue (Dünndarm) Kolon(Dickdarm) Rektum (Enddarm) Hepar (Leber) Vesica biliaris (Gallenblase) und Gallenabflusswege Pankreas (Bauchspeicheldrüse) Splen(Milz)... 46

6 5 Anatomie 2 LERNPAKET 5 LERNPAKET 5 Thieme Verlagsgruppe/Renate Stockinger 1 Brustsitus 1.1 Entwicklung des Respirationstraktes Zum Respirationstrakt zählen: Luftröhre Bronchialbaum Lunge. Zum Kehlkopf siehe Anatomie-Skript 3. Die Entwicklung der entodermalen Strukturen des Respirationstraktes geht von der ventralen Zone des embryonalen Vorderdarms aus. Hier bildet sich die Laryngotrachealrinne, aus der die epithelialen Anteile von Kehlkopf, Trachea und Lunge entstehen. Die Laryngotrachealrinne verlängert sich und formt ein Divertikel, aus dem die Lungenknospen hervorgehen. Zunächst steht das Lungendivertikel über seine ganze Längsausdehnung in offener Verbindung mit dem Vorderdarm. Diese breite Verbindung wird bald durch das Septum oesophagotracheale eingeengt. Nur im Bereich der späteren Kehlkopföffnung bleibt eine Verbindung zwischen der Anlage des Respirationstraktes und dem Vorderdarm erhalten. Vom primitiven Pharynx geht jetzt der Laryngotrachealschlauch ab. Die knorpeligen Strukturen (z. B. die Knorpelspangen der Luftröhre), das Bindegewebe (z. B. die Ligg. anularia) und die Muskulatur (z. B. der M. trachealis) differenzieren sich aus dem umgebenden Mesenchym. Die auf die Ausbildung der primären Lungenknospen folgende Entwicklung der Lunge ist erst mit dem 8. Lebensjahr abgeschlossen und wird in vier Phasen eingeteilt: pseudoglanduläre Phase (5 16. EW): Der Bronchialbaum zweigt sich bis zu den Bronchioli terminales auf. Strukturen zum Gasaustausch sind noch nicht vorhanden. kanalikuläre Phase ( EW): Die Bronchioli terminales zweigen sich in Bronchioli respiratorii auf, es entwickeln sich außerdem die Ductus alveolares und die Alveolen. terminale Phase (25. EW bis Geburt): Die Alveolen nehmen Kontakt zu den Kapillaren auf, spezialisierte Alveolarepithelzellen Typ I und II bilden sich aus. Vor dem 7. Monat ist die Lunge unreif, die Surfactantbildung ist erst wenige Wochen vor der Geburt halbwegs ausreichend. alveoläre Phase (Geburt bis 8. LJ): In dieser Zeit bilden sich weitere Alveolen und die Blut-Luft-Schranke. Die Lungen sind pränatal schlecht durchblutet und reifen daher spät, weshalb Atmungsprobleme bei Frühgeborenen sehr häufig sind.

7 6 Anatomie 2 1 Brustsitus APROPOS Atemnotsyndrom Frühgeborener. Es stellt die häufigste Todesursache bei Frühgeborenen dar. Wesentliche Ursache ist der Mangel an Surfactant, in dessen Folge es zum Kollabieren von Alveolen (Atelektasebildung) kommt. Nach Schädigung des Alveolarepithels und des Kapillarendothels akkumulieren Plasmaproteine (hyaline Membranen), die wiederum die Surfactantbildung beeinträchtigen. Die Therapie besteht vor allem in der Gabe von Surfactant. Kehlkopf Ligg. anularia C7 FAZIT DAS MÜSSEN SIE WISSEN! Die Entwicklung der entodermalen Strukturen des Respirationstraktes geht von der ventralen Zone des embryonalen Vorderdarms aus.! In der pseudoglandulären Phase ( EW) zweigt sich der Bronchialbaum bis zu den Bronchioli terminales auf. Strukturen zum Gasaustausch sind noch nicht vorhanden. hyaline Knorpelspange rechter Hauptbronchus Lappenbronchus Th4 Aorta 1.2 Trachea (Luftröhre) und Bronchialbaum Die Trachea verbindet den Kehlkopf mit den Bronchien. Sie dient dem Transport der Atemluft, die auf ihrem Weg durch die Trachea angefeuchtet, angewärmt und gereinigt wird. In der Luftröhre findet aber kein Gasaustausch statt, ihr Lumen gehört daher zum sog. Totraum, der bis zu den Terminalbronchien reicht. Segmentbronchien Segmentbronchien Th5 Abb. 1.1 Bronchialbaum. Th5 linker Hauptbronchus Segmentbronchien (mit zugehöriger Nummer) Lappenbronchus Aufbau Die Trachea ist cm lang und beginnt beim Erwachsenen unterhalb des Kehlkopfes auf Höhe des 7. Halswirbels. Auf Höhe des Brustwirbels teilt sie sich an der Bifurcatio tracheae in die beiden Hauptbronchien (Stammbronchien) auf: Bronchus principalis dexter und Bronchus principalis sinister. Da die Rippen am Thorax schräg von hinten oben nach vorn unten verlaufen, entspricht die Höhe von Th 4 dem Ansatz der 3. Rippe am Sternum. An der Gabelungsstelle ragt die Carina tracheae als sagittaler Sporn in das Lumen und wirkt wie eine Trennwand, die die eingeatmete Luft zwischen linkem und rechtem Hauptbronchus aufteilt. Die dabei entstehenden Turbulenzen kann man als Atemgeräusch hören. Auf Höhe des 5. Brustwirbelkörpers ziehen die beiden Hauptbronchien dann gemeinsam mit den begleitenden Gefäßen in das Lungenhilum (S.7) hinein. Die Bifurcatio tracheae gabelt sich in einem Winkel von ca. 60, wobei der rechte Hauptbronchus beinah senkrecht und der linke Hauptbronchus bogenförmig nach links verläuft. Beide gabeln sich in ihrem weiteren Verlauf in Lappenbronchien (Bronchi lobares): Bronchus principalis dexter: nach ca. 3 cm in 3 Lappenbronchien, Bronchus principalis sinister: nach ca. 4 5 cm in 2 Lappenbronchien. Durch weitere Aufzweigung entstehen auf der rechten Seite 9 10, auf der linken Seite 9 Segmentbronchien (Bronchi segmentales). Da der rechte Hauptbronchus steiler als der linke verläuft, gelangen sowohl aspirierte Fremdkörper als auch ein zu tief vorgeschobener Beatmungstubus in der Regel in den rechten Hauptbronchus und weiter in den rechten Unterlappenbronchus (Abb. 1.1). Die weitere Aufzweigung erfolgt der Reihe nach in: Läppchenbronchien (Bronchioli lobulares) Terminalbronchien (Bronchioli terminales) respiratorische Bronchien (Bronchioli respiratorii). Da sich die respiratorischen Bronchien noch ca. dreimal teilen, spricht man hier auch von Bronchioli respiratorii I. III. Ordnung. Am Ende des Bronchialbaums befindet sich dann die Ductus alveolares mit den Sacculi alveolares und den Alveolen. Die Gesamtoberfläche der Alveolen beträgt ca m 2. Als Azinus wird die Gesamtheit der einem Bronchiolus terminalis zugeordneten Alveolen bezeichnet. Die Azini sind nicht bindegewebig voneinander abgegrenzt Lagebeziehungen An ihrem Ursprung wird die Trachea ventral vom Isthmus der Schilddrüse bedeckt, außerdem befindet sich der Thymusrestkörper ventral der Trachea. Dorsal begleitet der Ösophagus die Trachea über ihre gesamte Länge. In der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus verläuft rechts und links der N. laryngeus recurrens. Im Halsbereich zieht ventral der Truncus brachiocephalicus über die Trachea hinweg. Im Bereich der Bifurcatio tracheae kreuzt der Aortenbogen von vorn nach hinten über den linken Hauptbronchus und grenzt somit von links lateral auch an die Trachea. Auch die V. azygos hat eine enge Lagebeziehung zur Trachea: Sie kommt von dorsal und verläuft direkt kranial des rechten Hauptbronchus zu ihrer Mündungsstelle an der V. cava. (Abb. 1.2) Gefäßversorgung Im Halsbereich wird die Trachea wie auch der Kehlkopf, die Schilddrüse und die Pars cervicalis des Ösophagus von der A. thyroidea inferior (aus dem Truncus thyrocervicalis, s. Anatomie- Skript 3) versorgt. Im Brustbereich sind zusätzlich Äste der A. thoracica interna (ebenfalls ein Ast der A. subclavia) beteiligt.

8 1.3 Pulmo (Lunge) 7 V. thyroidea inferior V. brachiocephalica dextra V. cava superior Vv. bronchiales mit Mündung in die V. azygos Trachea V. brachiocephalica sinistra V. hemiazygos accessoria Bronchus principalis sinister Vv. bronchiales mit Mündung in die V. hemiazygos accessoria linke Lunge (Pulmo sinister): 1. linker Oberlappen (Lobus superior pulmonis sinistri) 2. linker Unterlappen (Lobus inferior pulmonis sinistri) rechte Lunge (Pulmo dexter): 1. rechter Oberlappen (Lobus superior pulmonis dextri) 2. Mittellappen (Lobus medius pulmonis dextri) 3. rechter Unterlappen (Lobus inferior pulmonis dextri) Der Mittellappen ist nur von ventral auskultierbar! LERNTIPP Rechter Lungenflügel: drei Lappen LERNPAKET 5 Die Bronchien werden von den Rr. bronchiales der Aorta thoracica und den Interkostalarterien (meist 3. und 4. Interkostalarterie) versorgt Innervation Die Trachea wird vor allem durch den N. laryngeus recurrens innerviert. Die sympathische Innervation erfolgt durch Äste aus dem Grenzstrang und dem Ganglion cervicale inferius. Wie alle inneren Organe wird auch der Bronchialbaum sympathisch (vom Grenzstrang) und parasympathisch (vom N. vagus) innerviert. 1.3 Pulmo (Lunge) Die Lunge hat die Aufgabe, Sauerstoff aus der Atemluft aufzunehmen und im Austausch Kohlendioxid abzugeben Aufbau V. azygos V. hemiazygos Abb. 1.2 Lagebeziehungen der venösen Gefäße zu Trachea und Bronchien. [nach Wurzinger et al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2014] Lungenflügel (Pulmo). Die Lunge besteht aus zwei Lungenflügeln (Pulmo dexter et sinister), deren Form von den jeweils umgebenden Organen geprägt ist. Ein Lungenflügel hat ein Gewicht von ca. 400 g bei einem Volumen von 2 l. Die beiden Lungenflügel liegen jeweils in einer Pleurahöhle (Cavitas pleuralis), sie werden von der Pleura pulmonalis (S. 9) umhüllt. Die Pleurahöhle wird durch die Rippen, die Wirbelsäule, das Sternum, das Zwerchfell und das Mediastinum begrenzt. Die Lungenflügel besitzen die Form eines Kegels mit einer nach kranial weisenden Spitze (Apex pulmonis) und einer breiten Grundfläche (Basis pulmonis) mit dem Margo inferior. An jedem Lungenflügel kann man drei Außenflächen unterscheiden (Tab. 1.1): Facies diaphragmatica Facies costalis Facies mediastinalis. Lungenlappen (Lobus pulmonalis). Die Lungenflügel unterteilen sich entsprechend dem Aufbau des Bronchialbaums (Bronchi lobares) weiter in Lungenlappen. Der linke Lungenflügel besitzt dabei zwei, der rechte Lungenflügel drei Lappen: Die Lappen werden durch Fissuren voneinander getrennt: Fissura obliqua: Sie trennt an der rechten Lunge den Mittelvom Unterlappen, an der linken Lunge den Ober- vom Unterlappen (da dort ja der Mittellappen fehlt). Sie beginnt dorsal auf Höhe der 4. Rippe und endet ventral am Margo inferior auf Höhe der 6. Rippe. Fissura horizontalis: Sie trennt Ober- und Mittellappen auf der rechten Seite und verläuft parallel zur 4. Rippe. LERNTIPP Fissura obliqua: obligatorisch für beide Lungenflügel Fissura horizontalis: nur am rechten Lungenflügel. Das IMPP zeigt im Physikum ab und zu schematische Abbildungen der Lungensegmente (z. T. auch in Form einer schematischen Zeichnung einer seitlichen Röntgen-Thoraxaufnahme), auf denen Sie dann die Segmente richtig zuordnen müssen. Lernen Sie am besten zunächst, welcher Lungenlappen wie viele Segmente enthält, denn auch danach wird gefragt. Lungensegment (Segmentum bronchopulmonale). Den Lungensegmenten liegt die Aufteilung des Bronchialbaums in die Bronchi segmentales zugrunde. Die Lungensegmente unterteilen die Lungenflügel funktionell in Atmungseinheiten und können im Gegensatz zu den Lungenlappen makroskopisch nicht voneinander abgegrenzt werden. Pro Lungenflügel liegen normalerweise zehn Segmente (S 1 10) vor (Abb. 1.3), wobei auf der linken Seite die Segmente S 7 und S 8 meist verschmolzen sind. APROPOS Muss ein Teil einer Lunge entfernt werden, so richtet man sich bei der Resektion nach den einzelnen Lungensegmenten. Die Grenzen werden durch die Venen markiert, die Arterien verlaufen zentral in den Segmenten. Beim Abklemmen der Segmentarterie erblasst das entsprechende Segment. Lungenläppchen (Lobulus pulmonalis). Die Segmente teilen sich analog den Bronchioli lobulares weiter in Lungenläppchen, die unvollständig durch bindegewebige Septen getrennt werden. Hilum pulmonalis. Auf Höhe von Th 5 an der Facies mediastinalis befindet sich das Lungenhilum, an dem folgende Strukturen ein- und austreten (Abb. 1.3): eintretende Strukturen: Hauptbronchus, A. pulmonalis, Rr. bronchiales (aus der Aorta thoracica), Nerven austretende Strukturen: Vv. pulmonales, venöse Rr. bronchiales (zur V. azygos bzw. V. hemiazygos), Lymphgefäße. Die Lagebeziehungen von Arterie, Bronchus und Vene sind prinzipiell: A. pulmonalis: eher kranial Bronchus principalis: eher dorsal Vv. pulmonales: eher kaudoventral.