Kopierrechte Werner Sellmer

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1 Aspekte der Wirtschaftlichkeit und Finanzierung der modernen Wundversorgung Werner Sellmer Fachapotheker für klinische Pharmazie Wundzentrum Hamburg e.v. CAVE!!! 1 Nach diversen Schätzungen profitieren nur ca. 1/3 aller deutschen Wundpatienten von der modernen Wundversorgung CAVE!!! 3 Davon werden aber nur wenige Wundpatienten in Deutschland normal versorgt. Viele erleben eine Unter-,Überoder Fehlversorgung t 4 Achtung: Wundburger Superabsorber drauf fertig!! Silber ist modern! Aktivkohle bevor es riecht! Proteasenfänger kann nicht schaden Immer Alginat In jede Wunde Hydrogel 5 6 1

2 Wundburger 3 verschiedene Schäume 7 Silbergitter + Silberalginat + Silberschaum Foto B. Temme Hydrokolloid/ Sorbact 9 CAVE!!! 8 Oder Wundauflagen werden vernichtet 10 Schaumburger Silberschaum falsch herum, angewickelt mit Sorbact Fotos B. Temme 11 Fotos: K. Frank 12 2

3 Fettgaze und Saugkompresse unter PU-Schaum Superabsorber verkehrt herum Schaum auf Saugkompresse Fotos: K. Frank 13 Fotos: K. Frank Silbergitter auf Fettgaze Mull unter Hydrokolloid Sorbactgitter und Silicongitter Fotos: K. Frank Silikongitter mit belassener Deckfolie + Schaum + Folie Deluxe-Burger Kreationen der ambulanten Pflege 14 Foto: K. Frank Fotos: K. Frank

4 Rezertifizierung St. Leon Rot Wirtschaftlichkeit Regress Geld wird Ärzten gegenüber oft als Droh-/Druckmittel eingesetzt Draco -Werbung er rs el lm Wundversorgung bringt re c ht e W er ne Welcher GKV-Dienstleister verdient etwas durch seriöse Wundversorgung?? Ko pi er In der Klinik In der Klinik keine relevante Erlösverbesserung! Wundversorgung wird ohne operative Prozedur prinzipiell nicht bezahlt!!

5 In der Arztpraxis Wundversorgung bringt keine Erlösverbesserung über die normale Quartalspauschale hinaus Verbandwechsel werden nicht extra, Hausbesuche schlecht bezahlt!! Wundversorgung bringt In der ambulanten Pflege In der ambulanten Pflege bei durchschnittlich 10 Minuten Zeit pro Wundversorgung einen Rohertrag von 11,00 Andere Leistungen, wie Kompression werden meist nicht extra bezahlt!!

6 In der stationären Altenpflege Wundversorgung bringt 31 Wundauflagen sind ambulant unverändert teuer 33 Die Kosten moderner Wundauflagen*: keine Steigerung des Pflegesatzes und wird damit nicht bezahlt Die Verordnung der Materialien erfolgt durch Vertragsärzte (s.o.) 32 Auf meiner Homepage verfügbar Cave: Produktgruppe Größe Durchschnitts -Preis Spanne Alginatkompresse 10X10 8,26 5,76 10,34 Hydrokolloidverband 10X10 8,97 5,46-15,79 PU-Schaum NH 10X10 9,90 7,22-10,97 Hydrogel 15g 10,01 6,84-14,58 PU-Schaum haftend 12,5X12,5 11,13 9,15-13,77 Alginattamponade 2g/ 40 16,62 8,34 20,64 Silberwundauflagen 10X10 19,29 6,69 69,60 * Apothekenverkaufspreise, AOK Hamburg-Rheinland, 2015 Preise sagen nichts über Qualität aus! Preise in Sanitätshäusern weichen möglicherweise von Apothekenpreisen ab Leistungen wie Beratung, schnelle Beschaffung, Lagerhaltung, Auslieferung, Kostenvoranschläge sind im Warenpreis enthalten Dienstleister an der Wunde rechnen sich häufig NUR über das Material (Systemfehler!) 6

7 Die Geldtöpfe des GKV-Vertragsarztes Ärztliche Budgets Arzneimittel- und Verbandbudget Hilfsmittel Heilmittel Sprechstundenbedarf Kostenverteilung GKV % 3% 3,5% Hilfsmittel 37 17% 2,5% Arznei- und Verbandmittel Alle Arzneimittel (Herz, Kreislauf, Schmerz, Gicht, Antibiotika, Asthma) Verbandstoffe und Verbände Kompressionsbinden Trink- und Sondennahrung 40 Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen Körperersatzstücke Orthopädische und andere Hilfsmittel Sehhilfen, Hörhilfen, Kompressionsstrümpfe, Anziehhilfen Sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. Spritzen, Inhalationsgeräte und ähnliche Applikationshilfen) Foto K. Protz

8 Streitpunkt: Hautschutz als Hilfsmittel Heilmittel Krankengymnastik Massage Bewegungstherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Lymphdrainage Podologische Komplexbehandlung Budget-Anomalie: Sprechstundenbedarf NUR Sofort- und Notfallversorgung NICHT zur Individualversorgung Warum ist ein Stomaberater bei Ärzten oft lieber gesehen als ein Wundberater? Wundauflagen? Was zahlt die GKV ? Ja, alle Arzneimittel? Nur verschreibungspflichtige Wundspüllösung? Nur Ausnahmen Antiseptika? Nein! (Ausnahmen) Maden? Nein! (keine Auslieferung mehr) Unterdrucktherapie? Nein, Einzelfallentscheidung Duschfilter? Nein, aber Rückerstattung!

9 Wo stecken die Probleme? Woraus ergibt sich das Budgetproblem? Häufige Wundversorgung frisst viel Budget! Wundauflagenpreise sind oft intransparent Wundversorgung ist nicht automatisch Praxisbesonderheit Es fehlt Evidenz in der Lokaltherapie (S3-LL) Das unverzichtbare Beratungssystem lebt vom Umsatz Nr. 49 Kassenärzte haben ein festes Budget pro Patient (Fachspezifisch/V/R oder Altersgruppe) Das gilt für ALLE Arznei- und Verbandmittel Das Budget ist übertragbar Überschreitungen ab 25% führen zu Beratungen oder Überprüfungen Differenzen können zu einem Regress (Zahlung aus privaten Mitteln) führen Richtgrößenprüfungen sind aufwändig und nervig 50 Reaktion auf Regressdrohung? Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte/ Versicherter Rentner 43,27 141, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten 25,23 26, Chirurgie 12,31 20,

10 Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 (2016 BW) in EURO Nr. Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte/ Hausarzt Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten Versicherter 43,27 30,95 25,23 24, Chirurgie 12,31 6,60 Vorgabe Rentner 141,44 148,05 26,32 18,11 20,86 13,68 55 Der 12 des SGB V verlangt von Vertragsärzten eine wirtschaftliche Verordnung und Patientenversorgung, Norderstedt Wirtschaftlichkeitsgrundsätze (Interpretation durch MDK) Rechenbeispiel: Ein Chirurg versorgt in St. Leon Roth die Wunde eines Rentners alle 3 Tage mit einem Schaumverband Budgetrelevante Kosten = 10 VW X 3 Monate X 9,77 = 283,20 Weitere Materialkosten (Arzneimittel, Kompression ) nicht mitgerechnet Soll: ca. 300, ist ca SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. ausreichend : Alle Leistungen müssen dem Einzelfall und allgemeinem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. (Quelle : zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. (Quelle : notwendig : Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. (Quelle : Werner Sellmer, Hamburg 60 10

11 Rezertifizierung St. Leon Rot Wirtschaftlichkeit Und bei Palliativpatienten? Kosten für Patienten der SAPV sind nicht mehr Teil des Richtgrößenvolumens nach 84 SGB V er rs el lm Patientenansprüche Patientenansprüche re c ht e W er ne Welche Ansprüche hat denn eigentlich der Patient? (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. 63 Werner Sellmer, Hamburg 64 Ko pi er Werner Sellmer, Hamburg 31 SGB V Regressprophylaxe Patientenansprüche 31 SGB V (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. Werner Sellmer, Hamburg 65 Werner Sellmer, Hamburg 66 11

12 Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Praxisbesonderheit ( 106 SGB V, viele Wundpatienten ) Werner Sellmer, Hamburg 67 Praxisbesonderheiten 68 Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Gute Dokumentation des Einzelfalls Werner Sellmer, Hamburg 69 Werner Sellmer, Hamburg 70 Wunddokumentation als Regressprophylaxe Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Behandlung nachweisbar entsprechend dem Stand des medizinischen Wissens (Richt-, Leitlinien, Standards ) Werner Sellmer, Hamburg 71 Werner Sellmer, Hamburg 72 12

13 Aktuelle Literatur Aktuelle Patientenbroschüren Die Standardgruppe Arzt Podologin Arzt Apotheker Ärztin Pflege Pflege Pflege Arzt Pflege Pflege

14 Nach KV-Aussagen: drohen Individual- Regresse?? Richtgrößenprüfung und Regress ausgelöst durch Verbandmittelverordnungen sind vorstellbar Werner Sellmer, Hamburg 79 Und nun die guten Aussichten Bisher wurde jeder Regress für moderne Wundversorgungsprodukte abgewehrt! 81 Moderne Wundtherapie Besteht nicht nur aus modernen Wundauflagen und Produkten Werner Sellmer, Hamburg 80 Zusammenfassung: Werner Sellmer, Hamburg 82 Bedeutet Diagnostik und Kausaltherapie Leidet unter einer kaum überschaubaren Materialflut Hat viel mit Kosten, Erlösen und Ängsten zu tun Erlebt aktuell politisch keine Anerkennung Die Finanzierung moderner Wundtherapie leidet unter intransparenten Kosten Wird durch die getrennten Sektoren belastet hakt oft an unverständlich kleinen Budgets Führt zur Verschiebung der Verantwortung auf den GKV-Arzt Wird oft als Schutzbehauptung dramatisiert Hat bisher nicht* zu Individualregressen bei Ärzten geführt * Ausnahme WoundEL Werner Sellmer, Hamburg 83 Werner Sellmer, Hamburg 84 14

15 Die Finanzierung moderner Wundtherapie Ist für Patienten in der SAPV (leider nicht AAPV) bestens geregelt Ist machbar!! Werner Sellmer, Hamburg 85 Danke fürs Zuhören 88 15