Aktuelle Entwicklungen in der Schrittmachertherapie. Kardiologie-Kreis Kurt Höllinger

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1 Aktuelle Entwicklungen in der Schrittmachertherapie Kardiologie-Kreis Kurt Höllinger

2 Sonden Implantation unter OAK MR-Tauglichkeit Remote-Monitoring neuere Programmieralgorithmen AV-, VV-Optimierung bei CRT Kardiale Kontraktilitäts-Modulation, CCM Subcutaner Defi, S-ICD Leadless pacing

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5 Sonden: Kein einheitlicher Stecker bis Anfang der 1990er Jahre 5mm-, 6mm-, IS-1-Stecker Dann IS-1-Stecker internationaler Standard, firmenübergreifend Zuletzt bei Defi DF-1-Stecker und DF-4-Stecker Sondendicke abnehmend (dzt. 6 7 French) MR-taugliche Sonden

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11 single coil lead vs. dual coil lead

12 Schrittmacher/Defi-Implantation unter OAK Laut Studienlage Kein Problem bei subkutaner Implantation und INR-Werten < 2,2-2,5 Weniger (nicht mehr) Blutungskomplikationen, als bei überlappender Therapie mit NMWH mehr thrombo-embolische Ereignisse bei Absetzen von OAK häufiger Taschen-Hämatome bei überlappender Therapie Kürzere Krankenhaus-Aufenthalte Kosteneffektiv

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14 MR-Tauglichkeit von PM/ICD: Laut einer amerikanischen Studie wird im ersten Jahr nach PM-Implantation in 17% MRI angefordert Wahrscheinlichkeit einer Notwendigkeit einer MRI-Untersuchung während PM/ICD-Tragezeit 50-75%

15 Statisches Magnetfeld: Konstantes statisches Magnetfeld, immer da: Zug auf Sonden und Generator, Vibrationen Gradientenmagnetfeld: während Untersuchung Felder in drei zueinander senkrecht stehende Ebenen, niedrigfrequent, gepulst: Induktion elektrischer Wechselspannung, welche eventuell unerwünschte Stimulationen verursachen kann oder Unterdrückung des Stimulationsimpulses Hochfrequenz-(HF)-Feld: hochfrequentes elektromagnetisches Wechselfeld während der Abtastung: Induktion elektrischer Wechselspannung, welche eventuell unerwünschte Stimulationen verursachen kann oder Unterdrückung des Stimulationsimpulses Thermische Schädigung Reed-swich -Verhalten (=kompletter Funktionsausfall) durch alle drei Felder möglich!!!

16 MRI:? Hohes Risiko: schrittmacherabhängige Patienten Patienten mit ICD? Niedriges Risiko: nicht-schrittmacher-abhängige Patienten Enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologie und Radiologie Notwendigkeit der MRI-Untersuchung (Alternativen?) Feldstärke 1,5 Tesla SAR (specific absorptionsrate) < 2 W/kg (< 4 W/kg) Minimale Anzahl an Untersuchungssequenzen Reanimationsbereitschaft, Defi

17 MRI: Anwesenheit eines Kardiologen während Untersuchung Implantation des Systems > 4-8 Wochen zurückliegend Stillgelegte Sonden, epikardiale Sonden Umprogrammierung: A00, V00, D00 oder 0D0 Ausschaltung von Spezialfunktionen (z.b.: capture management ) Ausschaltung der antitachykarden ICD-Funktion EKG und Pulsoximetrie während Untersuchung Reprogrammierung unmittelbar nach Untersuchung Kontrolle eine Woche und drei Monate nach Untersuchung Ausschluss Region C1 TH 12!! bei mancher Firma

18 Remote-Monitoring von ICD und PM: Biotronik: Home-Monitoring Medtronic: CareLink St. Jude: Merlin Boston: Latitude Sorin: SmartView

19 Remote-Monitoring: Keine ständige Überwachung des Patienten Regelmäßige Kontrolle der Parameter Frühzeitige Erkennung von Problemen Einsparung ambulanter Kontrollen Patientencompliance Telefongestützte Systeme Ampel-Alarmsystem Keine Umprogrammierung über Remote möglich

20 Programmier-Algorithmen: Automatische Reizschwellen-Anpassung Gewährleistung der intrinsischen Überleitung: MVP, AAISafeR (DANISH, MOST, DAVID, CTOPP, ) Lungenkongestion über Thoraximpedanz OptiVol Sensor Akzelerometer, AMV, CLS AV- und VV-Optimierung bei CRT-P und CRT-D QuickOpt, ParadymSonR

21 AV- und VV-Zeit-Optimierung Optimierung über Echokardiographie Optimierung über EKG (Koglak) Messwerte nur gut unter Ruhebedingungen keine Rückschlüsse auf Belastung Einfluss: Herzfrequenz, Vorlast, Nachlast

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23 ParadymSonR

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26 Vorteil gegenüber Messungen über EKG oder Echo: Optimierung via EKG nach Koglek gilt nur in Ruhe ( dynamische AV-Zeit ) Optimierung via Echo nur für Ruhe und aktuelle Herzfrequenz ParadymSonR Automatische wöchentliche Messungen 64 Messungen in Ruhe, 5 Messungen unter Belastung Automatische Anpassung der AV- und VV-Zeit CLEAR-Trial: Anhebung der Responder-Rate von 62% auf 78%

27 Kardiale Kontraktilitäts-Modulation, CCM:

28 Optimizer III System

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30 CCM: Verbesserung der myokardialen Kontraktion Hochenergetische Impulse in absoluter Refraktärperiode Veränderung des Membranpotentials in den L-Typ-Ca-Kanälen Erhöhung der Ca-Freisetzung aus endoplasmatischem Retikulum bei Herzinsuffizienz kommt es zu einer up-regulation fetaler Gene und down-regulation adulter Gene, welche Kalzium-Zyklus im ER und der kontraktile Proteine steuern unter CCM kommt es zu einer Umkehr dieser maladaptiven Prozesse

31 Fix-HF4-Trial (Europa), Fix-HF-5-Trial (US): Primärer Endpunkt: nach 24 Wochen Erhöhung den anaeroben Schwelle (anaerobic threshhold, AT): 20% = Responder Primärer Safety Endpoint (non-inferiority): nach 50 Wochen Mortalität und Hospitalisierung Sekundärer Endpunkt: nach 24 Wochen - peak VO 2 -MLWHFQ -NYHA - 6-Minuten-Gehtest (n = 428)

32 Subgruppen-Analyse:

33 S-ICD: Größe: 69 cm 3 Schockenergie: 80 J Sensing: Qualität gleich wie bei intravasalen Elektroden Ladezeit 10 Sekunden Zeit bis Therapieabgabe 15 Sekunden

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36 Leadless-Pacing

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40 DANKE