zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und

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1 Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2011 nach 87a Abs. 3, 87 d SGB V gemäß der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 5./11. Oktober 2010 sowie vom 24. November 2010 (im Folgenden Beschlüsse genannt) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt, dem BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen-Anhalt der IKK gesund plus, der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung sowie den Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) - HEK Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

2 1 Orientierungswert Der Orientierungswert gem. Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 5./11. Oktober 2010 in Höhe von 3,5048 Cent findet als landesspezifischer Regelpunktwert gem. 87 Abs. 2e i. V. m. 87 d SGB V Anwendung. 2 Regionale Gebührenordnung (1) Der Punktwert gemäß 1 ergibt zusammen mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen in seiner jeweils gültigen Fassung die regionale Gebührenordnung (RGO) mit Europreisen für das Jahr (2) Die regionale Gebührenordnung wird durch die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA) in geeigneter Weise erstellt und veröffentlicht. 3 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (1) Die Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2011 richtet sich nach 87a Abs. 3 und 87d SGB V und nach Punkt 2 des Beschlusses vom 5./11. Oktober 2010 ergänzt bzw. ersetzt um die Regelungen unter Punkt 1 bis Punkt 6 des Beschlusses vom 24. November Grundlage für die Berechnung des Behandlungsbedarfs pro Versicherten bildet die für das Jahr 2010 vereinbarte und unbereinigte Leistungsmenge je Versicherten einschließlich den Anpassungen gem. Punkt 2 bzw. Punkt 1 bis 6 der Beschlüsse für jede Krankenkasse. Der sich daraus ergebende Behandlungsbedarf wird mit der Versichertenzahl jeder Krankenkasse nach Satzart ANZVER87c4 (aktuelle Versichertenzahl) und dem Regelpunktwert gem. 1 multipliziert. (2) Die Höhen der Behandlungsbedarfe je Versicherten ergeben sich aus den folgenden Anlagen: AOK Sachsen-Anhalt... BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen-Anhalt... IKK gesund plus... Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus... Landwirtschaftliche Krankenkasse... Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) *, handelnd für die nachfolgenden Ersatzkassen in Sachsen-Anhalt: BARMER GEK... Techniker Krankenkasse (TK)... Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse)... HEK Hanseatische Krankenkasse... Hkk... Anlage 1 a Anlage 1 b Anlage 1 c Anlage 1 d Anlage 1 e Anlage 1 f Anlage 1 g Anlage 1 h Anlage 1 i Anlage 1 j Anlage 1 k 2

3 (3) Die KVSA ermittelt auf der Basis der Anlagen 1 a bis 1 k die Summe des kassenspezifischen Behandlungsbedarfs aller Kassen und teilt diesen den Vertragspartnern mit. (4) Soweit der den jeweiligen Berechnungen zu Grunde liegende kassenspezifische Behandlungsbedarf pro Versicherten des Jahres 2011 in Punkten entsprechend Anlage 1 von der tatsächlich erbrachten sachlich-rechnerisch anerkannten Menge vertragsärztlicher Leistungen pro Versicherten des Jahres 2011 unterschritten wird, ist diese Abweichung bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung des Folgejahres kassenspezifisch zu verrechnen. (5) Für den Fall von Kassenfusionen vereinbaren die Vertragspartner, dass der Behandlungsbedarf für die neu gebildete Krankenkasse auf der Basis des nach Versichertenzahlen gewichteten Behandlungsbedarfs der fusionierten Krankenkassen berechnet wird. Aufsatz für die Ermittlung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2011 ist die für das Jahr 2010 vereinbarte und unbereinigte Leistungsmenge je Versicherten unter Berücksichtigung von Punkt 2 bzw. Punkt 1 bis 6 der Beschlüsse. 4 Kostenerstattung (1) Die Anzahl der Versicherten der Krankenkassen, die Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, wird von der Versichertenmeldung nach der Satzart ANZVER87c4 je Quartal in Abzug gebracht. Die Krankenkassen melden die Versicherten je Quartal nach Krankenversicherten-Nrn., Namen, Vornamen, Geburtsdatum und Wohnanschrift spätestens 2 Monate nach Quartalsende der KVSA. Die Krankenkassen wirken darauf hin, dass diese Versicherten in den betreffenden Quartalen keine Krankenbehandlung als Sachleistung in Anspruch nehmen. Sollte der Versicherte dennoch Sachleistungen in Anspruch nehmen, erfolgt kein Abzug im Rahmen der Versichertenmeldung nach Satzart ANZVER87c4. (2) Die konkrete Umsetzung zu 53 Abs.4 SGB V erfolgt bilateral zwischen der KVSA und der jeweiligen Krankenkasse. 5 Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (1) Die Krankenkassen vergüten die Leistungen der Anlage 2 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung an die KVSA entsprechend den Beschlüssen gemäß der Gebührenordnung nach 2 im Jahr 2011 mit dem Orientierungswert gem. 1. (2) Abweichend von Absatz 1 wird für die Bereiche des ambulanten Operierens (Leistungen Kapitel 31 EBM) und der belegärztlichen Leistungen (Leistungen Kapitel 36 EBM) eine Ausgabenobergrenze für das Jahr 2011 in Höhe des Ausgabenvolumens des Jahres 2010 über alle Krankenkassen erhöht um 0,9 % ermittelt. Diese Ausgabenobergrenze wird auf die 4 Quartale des Jahres 2011 verteilt. Für das 1. Quartal 2011 erfolgt dabei die Vergütung der Leistungen auch bei einer Überschreitung der Ausgabenobergrenze ohne Quotierung. Für das 2. bis 4. Quartal 2011 erfolgt bei Überschreitung der Ausgabenobergrenze eine quartalsweise Quotierung der Leistungen. Eine mögliche Überschreitung des 1. Quartals 2011 wird verteilt auf die Folgequartale 2 bis 4 des Jahres 2011 verrechnet. Bei einer möglichen Unterschreitung der Ausgabenobergrenze wird dieser Unterschreitungsbetrag im 3

4 Folgequartal bzw. bei der Jahresendabrechnung verrechnet. Die Versichertenentwicklung des Jahres 2011 wird bei der Berechnung entsprechend berücksichtigt (Anlage 4 Berechnungsschema zur Vergütung der Leistungen Kapitel 31 und 36 EBM). (3) Die Krankenkassen vergüten die Leistungen des Mammographiescreenings und des Impfens sowie die Wegepauschalen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung an die KVSA entsprechend den Protokollnotizen. 6 Abschlagszahlungen (1) Auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für das Abrechnungsjahr 2011 nach 3 werden monatliche Abschlagszahlungen geleistet. Die Höhe dieser Zahlungen ergibt sich aus dem folgenden Berechnungsschema: Behandlungsbedarf je Versicherter je Quartal Multipliziert mit Punktwert gem. 1 = Behandlungsbedarf je Versicherter je Quartal in Multipliziert mit Quartals-Versichertenzahl (zuletzt ermittelte ANZVER87c4) = Quartalsbezogene morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in Multipliziert mit 30 % = Monatliche Abschlagszahlung in Abzüglich 30 % der Summe der Praxisgebühr (Formblatt 3, Kontenart 995, Vorgänge 020 und 021) des jeweiligen Vorjahresquartals in = Zu zahlende monatliche Abschlagszahlung in (2) Für die in Anlage 2 und in 5 genannten Leistungen und Leistungsbereiche erfolgen monatliche Abschlagszahlungen von den Krankenkassen entsprechend 30 % der Zahlung des Vorjahresquartals für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte. (3) Die in Anlage 2 Ziffern 1 und 2 aufgeführten Verträge werden in der Rechnungslegung einzeln nach Rubriken aufgeführt. (4) Die Zahlungen erfolgen bis zum letzten Arbeitstag des laufenden Monats. (5) Die Abschlagszahlungen sind auf volle Euro-Beträge kaufmännisch zu runden und dem Konto der KVSA gutzuschreiben. (6) Werden die Abschlagszahlungen nicht fristgerecht geleistet, sind die Fälligkeitsbeträge für den Verzugszeitraum mit 5 Prozentpunkten per anno zu verzinsen und an die KVSA zu zahlen. 4

5 7 Abrechnung (1) Es erfolgt eine quartalsbezogene Abrechnung getrennt sowohl für bereichseigene als auch für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte nach Vorlage der rechnungsbegründenden Unterlagen in Form des Formblattes 3 als Datenlieferung an die von den Kassen zu benennenden Stellen (Anlage 3). (2) Es erfolgt eine jahresbezogene Endabrechnung gem. 3 Abs. 4 mit der Quartalsabrechnung des IV. Quartals auf der Grundlage der jeweiligen Quartalsabrechnungen entsprechend Formblatt 3. (3) Die in Anlage 2 Ziffern 1 und 2 aufgeführten Verträge werden in der Rechnungslegung gem. Abs. 1 und 2 einzeln nach Rubriken aufgeführt. (4) Die Zahlung erfolgt bis zum 10. Arbeitstag nach Eingang der Rechnung entsprechend Abs. 1 bei der jeweiligen Krankenkasse. (5) Regionale Sonderverträge werden entsprechend den Regelungen der Formblatt 3- Richtlinie ausgewiesen. (6) Werden die Zahlungen nicht fristgerecht geleistet, sind die Fälligkeitsbeträge für den Verzugszeitraum mit 5 Prozentpunkten per anno zu verzinsen und an die KVSA zu zahlen. (7) Die von den Vertragsärzten einbehaltenen Zuzahlungen nach 28 Absatz 4 und 32 Abs. 2 SGB V sind von der KVSA mit der Quartalsabrechnung bekannt zu geben. Die Auszahlungsbeträge, die auf die jeweilige Kasse entfallen, werden mit der Quartalsvergütung verrechnet. 8 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden oder eine Regelungslücke enthalten, bleibt der Vertrag im Übrigen gültig. Anstelle der unwirksamen bzw. fehlenden Bestimmungen verpflichten sich die Vertragspartner eine solche Ersatzregelung zu vereinbaren, die dem ursprünglichen Regelungsziel möglichst nahe kommt. Sofern diese zwischen den Vertragspartnern nicht zustande kommt, gelten die gesetzlichen Vorschriften. 5

6 Unterschriftenseite zum Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2011 nach 87a Abs. 3, 87d SGB V gemäß der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 5./11. Oktober 2010 und 24. November 2010 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Sachsen-Anhalt IKK gesund plus Cottbus, Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus Hoppegarten, LKK Mittel- und Ostdeutschland handelnd als Landesverband Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt 6

7 Anlage 1 zu 3 Abs. 1 (am Beispiel der AOK) zum Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2011 nach 87a Abs. 3, 87d SGB V Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für das Jahr 2011 für die Versicherten der AOKen mit Wohnort in Sachsen-Anhalt wird nach 87 a Abs. 3, 87 d SGB V und nach Punkt 2 des Beschlusses vom 5./11. Oktober 2010 bzw. Punkt 1 bis 6 des Beschlusses vom 24. November 2010 ermittelt. Basis für die Berechnung sind die für das Jahr 2010 vereinbarten und unbereinigten Leistungsmengen je Versicherten einschließlich der Anpassungen gem. Punkt 2 bzw. Punkt 1 bis 6 der Beschlüsse für jede AOK. AOK Sachsen-Anhalt Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hessen Mecklenburg- Vorpommern Niedersachsen Rheinland/Hamburg Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen/Thüringen Schleswig-Holstein Westfalen-Lippe VKNR BB je Versicherten in Punkten für 2011 Ausgabenobergrenze (außerhalb der MGV zu zahlender Betrag) Wegepauschalen (EUR) 7

8 Anlage 2 zu 5 Abs. 1 zum Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2011 nach 87a Abs. 3, 87d SGB V Nachfolgende Leistungen werden unter Berücksichtigung von 5 Abs. 2 des Vertrages entsprechend dem Beschluss außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung basierend auf der Leistungssegmentierung gem. Satzart ARZTRG87c4 vergütet. 1. Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V, Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f-g SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V), 2. Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen, 3. Belegärztliche (kurativ-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe), 4. Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und 04520, 5. Leistungen der Abschnitte bis Durchführung von Vakuumstanzbiopsien (34274 EBM), 7. Strahlentherapie, 8. Phototherapeutische Keratektomie, 9. Leistungen der künstlichen Befruchtung, 10. Leistungen der Substitutionstherapie 11. Dialysesachkosten Abschnitt EBM 12. Kostenpauschalen zur Erstattung des besonderen Aufwandes im Rahmen der Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung gemäß 37d SGB V 13. Kostenpauschalen im Zusammenhang mit der Einführung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen des Kapitels 40 EBM 14. Leistungen in der Versorgung HIV-Infizierter 15. Kostenpauschalen im Zusammenhang mit der Einführung der Verordnung besonderer Arzneimitteltherapie 16. Laborleistungen im Zusammenhang mit dem Check up (Nrn bis 32882) 8

9 17. Leistungen im Zusammenhang mit der Apheresebehandlung bei isolierter Lp(a)- Erhöhung 18. Varicella-Zoster-Virus-Antikörper-Nachweis (Nr ) 19. Leistungen und Kostenpauschalen der Balneophototherapie 20. Leistungen zur diamorphingestützten Behandlung Opiatabhängiger Für weitere neue Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gelten die entsprechenden Maßgaben der jeweils aktuellen Beschlüsse. Die Vertragspartner verständigen sich zur Umsetzung. 9