Interdisziplinäre Behandlung urologischer Erkrankungen im Kindesalter

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Gerhardt Giese
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1 Interdisziplinäre Behandlung urologischer Erkrankungen im Kindesalter Diagnostik Therapie Nachsorge M. Herbst Klinik für Kinderchirurgie Klinikum Chemnitz ggmbh

2 Diagnostik bei konnatalen Dilatationen der Harnwege Nieren- und Harnwegsfehlbildungen bei ca. 1 von 100 Kindern! Differenzierung zwischen korrekturbedürftigen Obstruktionen und Harnwegsdilatation ohne Auswirkung auf die Nierenfunktion Ziel: Verhinderung progredienter Nierenfunktionsstörungen und Folgeerkrankungen, Vermeidung unnötiger diagnostischer oder therapeutischer Interventionen Basisdiagnostik Sonografisches Screening bei jedem Kind im Schwangerschaftstrimester und in den ersten 3 Lebensmonaten Bei pränatalem Vd. auf HTS Ultraschall zwischen 3. und 7. Lebenstag (physiologische Oligurie postnatal) Unmittelbar nach der Geburt bei: - pränatal HTS IV. bds. - Oligohydramnion - Einzelniere mit HTS - Sepsis, Oligurie/Anurie Bei intrauterin auffälligem, postnatal unauffälligem Befund Kontrolle in der 4. Lebenswoche Weiterführende Diagnostik Sonografie Untersuchung nach ausreichender oraler Hydratation Untersuchung vor und nach Miktion Beurteilung von Blasenwanddicke und konfiguration Restharn prävesikale Harnleitererweiterung Ureterperistaltik Nierenmaße (Länge, Nierenbeckenweite intraund extrarenal), Kelchkonfiguration, Parenchymdicke und echogenität, Ureterabgang Beurteilung der zeitlichen Dynamik bei Verlaufskontrollen Nuklearmedizinische Diagnostik Indikation: - ab HTS II. (Nierenbecken- und Kelcherweiterung) - Verlaufskontrollen bei Harnabflußbehinderung ohne operative Konsequenz, uneindeutigen Befunden und nach Operationen Durchführung frühestens in der Lebenswoche (vorher Nierenfunktion im Entwicklungsstadium, verminderte Ansprechbarkeit auf Furosemid) Ausreichende Hydratation (parenterale Flüssigkeitszufuhr)

3 Beurteilung - seiten- (und anlagen-) getrennte Nierenfunktion - Nuklidabfluß vor und nach Furosemidgabe - Gesamtclearance Miktionszystourethrogramm (MCU) Indikation: - nach symptomatischem HWI - Vd. auf infravesikale Obstruktion - dilatierter Ureter - Vd. auf VUR - Ureterabgangsstenose (z. A. ipsilateralem VUR) - Doppelniere mit HTS (i.v. Urogramm): Stellenwert nur noch bei gezielten morphologischen Fragestellungen Zystoskopie: - Ureterostienkonfiguration und lokalisation - Inspektion der Urethra (Klappen, Stenosen) - retrograde Darstellung der Ureteren unter Röntgen Durchleuchtung Diuresesonografie: - in einzelnen Fällen zur Feststellung einer obstruktiven HTS Uroflowmetrie / Zystomanometrie: - Vd. auf infravesikale Stenose - Restharn / Blasenentleerungsstörung MR Urografie statisch: bildliche 3D-Darstellung des gesamten Harntraktes gezielte 2D-Darstellung interessierender Bereiche Wasserbild, d.h. unabhängig von Nierenfunktion dynamisch: bildliche zeitliche Darstellung der Nierenfunktion Funktionskurven wie bei Szintigrafie Nachteil: Untersuchungsdauer u. U. Sedierung erforderlich Verfügbarkeit

4 Ureterabgangsstenose Befunde: Sonografie: HTS II., kein Megaureter Szintigrafie: relevante Abflußbehinderung mit oder ohne Funktionsminderung MCU: z. A. eines ipsilateralen VUR Therapie: (Stufenkonzept) - relevante Harnabflußstörung + Funktionsminderung prognostisch ungünstig Op. Indikation - relevante Harnabflußstörung mit normaler Funktion abwartende Haltung über begrenzten Zeitraum engmaschige, regelmäßige Kontrolluntersuchungen! (Sonografie alle 4 6 Wochen, Szintigrafie nach 3 6 Monaten) - nicht relevante Harnabflußstörung Möglichkeit der Dekompensation innerhalb von Monaten bis mehreren Jahren! Regelmäßige Kontrolluntersuchungen solange HTS besteht! Sonografie, Urinkultur, Szintigrafie Megaureter primär / sekundär funktionell obstruktiv / refluxiv primär obstruktiver Megaureter Befunde: Sonografie: erweiterter Ureter mit oder ohne HTS Szintigrafie: relevante Abflußbehinderung mit oder ohne Funktionsminderung Therapie: Op Indikation bei - rezidivierenden HWI - Partialfunktion < 40% - Verschlechterung der Partialfkt. - Zunahme der HTS bei konservativer Therapie - Infektionsprophylaxe und regelmäßige engmaschige Kontrolluntersuchungen! Ureterocele Befunde: Therapie: Anamnese: oft HWI, ggf. Inkontinenz oder Miktionsstörungen Sonografie: Ureterocele orthotop oder ektop, mit oder ohne Megaureter Szintigrafie: alle Befunde möglich MCU: VUR möglich MR Urografie: Topografie der Ureterocele -Ureterocystoneostomie mit Ureterocelenresektion -bei septischem Krankheitsbild sofortige endoskopische Ureterocelenschlitzung, in Ausnahmefällen hohe Ableitung, im infektfreien Intervall Ureterocystoneostomie -bei Funktionslosigkeit der entsprechenden Anlage Hemiureteronephrektomie

5 Vesiko-uretero-renaler Reflux (VUR) Befunde: häufig HWI! MCU : Reflux Grad 1 5 Sonografie : häufig Restharn und Abnahme der HTS nach Miktion, alle Befunde möglich Szintigrafie : alle Befunde möglich Zystoskopie: Form und Lage der Ostien, Urethralklappen? Therapie: 1. konservativ Grad 1 3 (4) wenn: unter Infektionsprophylaxe keine HWI keine Zunahme der HTS Funktion konstant 40% regelmäßige, engmaschige Kontrollen (Sonografie, Urinkultur, Szintigrafie) erforderlich! 2. endoskopisch (Ureterostienunterspritzung) Grad 2-4 Kontraindikationen: erhebliche Funktionsminderung Ureter duplex florider HWI Megaureter (ektope Lage der Ureteren) siehe bzw. demnächst in deutscher Übersetzung unter Kliniken Kinderchirurgie 3. Ureterocystoneostomie (ab dem Lebensmonat) ggf. vorherige Entlastung (bei subvesikaler Stenose) Urethralklappen / Stenosen Einteilung nach Young Typ 1 3 und nach Hendren Schweregrad I IV Befunde: Therapie: Hendren III u. IV oft schon intrauterine HTS, Megaureteren bds. beim Jungen (!) Oligohydramnion Sonografie: HTS, ggf. Megaureteren bds., trabekulierte Blase, Restharn MCU: VUR, Megaureteren, Dilatation der proximalen Urethra Szintigrafie: Ausmaß der Sekundärpathologie Urodynamik: Quantifizierung der funkt. Wertigkeit Zystoskopie: Objektivierung des Befundes schnellstmögliche Entlastung (vesikale Harnableitung) Klappenresektion endoskopisch ggf. danach Th. der Sekundärpathologie, falls diese bestehen bleibt (Ureterocystoneostomie)

6 Enuresis / Harninkontinenz? VUR, Doppelniere, ektop mündende Ureteren, Divertikel, Ureterocelen, Urethralklappen?? Nachbetreuung Jeder urologische Patient bleibt dies sein Leben lang! Ziel: Verhinderung progredienter Nierenfunktionsstörungen und Folgeerkrankungen, Vermeidung unnötiger diagnostischer oder therapeutischer Interventionen durch rechtzeitiges Erkennen postoperativer Komplikationen (HWI,Stenosen) erforderliche Kontrolluntersuchungen: Sonografie: anfangs 2-4 wöchentlich danach abhängig von Befund und Dynamik mindestens einmal pro Jahr! Urinkultur: bei liegender Ureterschiene 1 2 wöchentlich postoperativ zunächst 2 4 wöchentlich immer bei Symptomatik! MCU: postoperativ nach 3 12 Monaten bei erneutem Verdacht auf VUR Szintigrafie: postoperativ nach 6 12 Monaten bei konservativer Therapie je nach Ausgangsbefund und Dynamik Ankündigung der nächsten kinderchirurgischen Fortbildung am um Uhr 1. Aktuelle Aspekte der Kinderanaesthesie 2. Der kinderchirurgische Notfall in der pädiatrischen Praxis

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