Sieben Reviews: Wie nützlich sind Stabilisationsübungen für Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen?

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1 209 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Sieben Reviews: Wie nützlich sind Stabilisationsübungen für Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen? UPDATE: Bei Patienten mit wenden Physiotherapeuten am häufigsten Stabilisationsübungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle an. Ihre genaue Wirkung und Effektivität sind jedoch nicht eindeutig geklärt. Sieben systematische Übersichtsarbeiten sorgen für Klarheit. Zusätzlich erfahren Sie die Ergebnisse der neusten Studien.

2 210 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Einführung Medline-Recherche Wie effektiv sind Stabilisationsübungen beziehungsweise Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle bei Patienten? Wie sieht es mit der Evidenz aus? Um diese Fragen zu beantworten, durchsuchte ich bis Mai 2012 Medline mit den Begriffen: Übungen, Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle, Rückenschmerzen, in der Lendenwirbelsäule, chronisch, randomisierte kontrollierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten. Referenzen für zusätzliche Studien überprüfte ich ebenfalls. Die Übersichtsarbeiten und zusätzlichen randomisierten kontrollierten Studien sind narrativ zusammengefasst, ohne quantitative Kriterienkontrolle. Die Recherche ergab: sieben systematische Übersichtsarbeiten ( Tab. 1) und zehn, seit dem letzten Review publizierte Studien. Keine systematische Übersichtsarbeit berücksichtigte diese Studien bisher ( Tab. 2). Ergebnisse der Übersichtsarbeiten Die Autoren publizierten die systematischen Reviews zwischen 2006 und Sie beinhalten Übungen beziehungsweise Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle oder Pilates-Übungen für Patienten mit akuten und/oder chronischen. Eine Übersichtsarbeit schließt eine randomisierte kontrollierte Studie über HWS- und Kopfschmerzen ein. Die Zahl der berücksichtigten Studien reicht von drei bis achtzehn. Dabei beschränkt sich die kleinste Übersichtsarbeit auf Stabilisationsübungen als einzige Intervention in einer Gruppe. Alle anderen Übersichtsarbeiten kombinieren Stabilisationsübungen mit anderen Interventionen. Vier Reviews präsentieren die Qualität der eingeschlossenen Studien und drei andere legen sie bei über 55 Prozent fest ( Tab. 1). Übungen für Patienten mit akuten Drei der Übersichtsarbeiten zeigen: Um und Funktionen bei Patienten mit akuten kurzfristig zu verbessern, ist Stabilisation nicht effektiver als eine Behandlung des Hausarztes, Manipulation, Laser und schmerzfreie Bewegungsübungen [5, 14, 17]. Zwei Übersichtsarbeiten schlussfolgern, Übungen verglichen mit hausärztlichen Behandlungen reduzieren langfristig Rezidive. Eine andere Übersichtsarbeit betont jedoch, dies gilt nur für eine ganz spezifische Gruppe: Patienten mit der ersten Episode unilateraler Rückenschmerzen von weniger als drei Wochen Dauer, begleitet von atrophierten Mm. multifidi auf einer Seite. Dabei ist die Atrophie im Seitenvergleich größer als 11 Prozent. Die Aussage, Übungen reduzieren verglichen mit hausärztlichen Behandlungen Rezidive, lässt sich nicht verallgemeinern. Übungen für Patienten Für Patienten sind Übungen effektiver als die Behandlung durch den Hausarzt und keine Behandlung. Sie verbessern und Funktionen kurz- und langfristig. Stabilisationsübungen sind jedoch nicht effektiver als Manipulation oder Manuelle Therapie, andere Übungen inklusive McKenzie oder eine Orthese [5, 14, 17, 19]. Macedo et al. [11] schlussfolgern, Übungen sind nur geringfügig besser als Manuelle Therapie und andere Übungen. Für eine weitere Übersichtsarbeit ist die gesamte Evidenz widersprüchlich: Manche Vergleiche favorisieren Übungen, andere wiederum sprechen sich für die Vergleichsgruppe aus [14]. Bei Patienten mit chronischen in der Lendenwirbelsäule ist die Evidenz für Pilates-Übungen etwas umstritten. Lim et al. [10] zeigen auf, dass sie gerade etwas besser sind (p=0,04) als minimale Interventionen gegen. Das gilt jedoch nicht für Funktionseinschränkungen. Pilates-Übungen sind nicht effektiver als andere Übungsinterventionen bei Patienten mit oder Einschränkungen [10]. Laut Pereira et al. [16] gibt es dagegen keinen Unterschied zwischen der Pilates- und der Kontrollgruppe ( Abb. 1). Übungen für Patienten mit anderen Um und Behinderungen von Patienten mit HWS- und Kopfschmerzen zu verbessern, sind Übungen effektiver als keine Behandlung. Verglichen mit Manipulation sind Stabilisationsübungen gleichwertig [5]. Bei schwangerschaftsbedingten des Beckengürtels sind Übungen kurzund langfristig effektiver als Manipulation [5]. Für eine neuere Übersichtsarbeit ist diese Evidenz allerdings widersprüchlich [14]. Ergebnisse der neuen zusätzlichen Studien Von den zehn zusätzlichen Studien beziehen sich drei Veröffentlichungen auf dieselbe Studie [20, 21, 22]. Zwei weitere Veröffentlichungen stützen sich ebenfalls auf eine Studie [3, 8]. Alle Arbeiten sind randomisierte kontrollierte Studien, bis auf eine [13]. Sie beziehen sich überwiegend auf chronische lumbale. Eine Studie untersucht Patienten mit rezidivierenden [18] und eine weitere prüft schmerzfreie Probanden bei Baseline- Messungen [3, 8]. Stabilisierende Übungen beziehungsweise Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle sind signifikant besser als tägliches Spazierengehen und Placebos, um langfristig und Funktion zu verbessern [4, 18]. Sie sind ebenfalls signifikant besser als Kräftigungsübungen, um kurzfristig die Funktion zu verbessern. Für gilt das jedoch nicht [7]. Auf, Funktionseinschränkungen oder Angst-Vermeidungsüberzeugungen wirkten ultraschallgesteuerte Bauchmuskel-, Sling-Trainer- und allgemeine Rumpfübungen gleich [22]. Bezüglich und Dysfunktion sind Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle und belastungssteigernde Aktivitäten gleich effektiv [12]. Abb. 1 Pilates: Sind die Übungen effektiver bei Patienten mit chronischen? Foto: Klaus Mellentin

3 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Einführung 211 Tab. 1 Systematische Übersichtsarbeiten: Stabilisationsübungen und Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle Referenz Aktivität Zeitraum Zahl der Studien Qualität Schlussfolgerung akute lumbale Schlussfolgerung chronische lumbale (zervikaler Schmerz) Ferreria et al [5] Rackwitz et al [17] May und Johnson 2008 [14] Standaert et al [19] Macedo et al [11] Lim et al [10] Übungen bei Wirbelsäulen- (zervikal sowie lumbal) und Beckengürtelschmerzen bis Ende 2006 Übungen bei bis Ende 2004 nur Übungen für die Interventionsgruppe Übungen bei bis Oktober 2008 Übungen als einzige Intervention für chronische lumbale Zeitraum nicht angegeben Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle bei chronischen Metaanalyse Pilates- Übungen bei chronischen ( 6 auf der PEDro Skala) genauso effektiv wie hausärztliche Behandlung, um kurzfristig und Funktionen zu verbessern; effektiver bei Prävention von anhaltenden Rezidiven 7 4 genauso effektiv wie hausärztliche Behandlung um kurzfristig und Funktionen zu verbessern; effektiver bei Prävention von anhaltenden Rezidiven kein signifikanter Unterschied zwischen hausärztlicher Behandlung, Manueller Therapie, Laser oder Übungen mit favorisierter Bewegungsrichtung bei zerkivalen und Kopfschmerzen effektiver als keine Behandlung, um und Behinderung zu verbessern; nicht effektiver als Manuelle Therapie kurz- und langfristig für Beckengürtelschmerzen effektiver als Manuelle Therapie kurz- und langfristig effektiver als hausärztliche Behandlung um und Behinderung mittelfristig zu verbessern; kurz- und langfristig genauso effektiv wie Manuelle Therapie oder Übungen; kein zusätzlicher Effekt effektiver als hausärztliche Behandlung; vielleicht genauso effektiv wie andere Übungen oder Manuelle Therapie, um kurz- und langfristig und Funktionen zu verbessern widersprüchliche Ergebnisse kurz- und langfristig; signifikanter Unterschied zu hausärztlicher Behandlung und keiner Behandlung; kein signifikanter Unterschied zu anderen Übungen, Manuelle Therapie, McKenzie oder Orthese sowohl kurz- als auch langfristig 3 2 effektiv um und Funktionen zu verbessern (moderate Evidenz); nicht effektiver als andere Übungen (starke Evidenz) oder Manuelle Therapie (moderate Evidenz) sowohl kurz- als auch langfristig 14 8 Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle sind besser als minimale Intervention, um kurz- und langfristig und Funktion zu verbessern; geringfügig besser als Manuelle Therapie und andere Übungen, sowohl kurz- als auch langfristig 7 4 ( 5/9) verglichen mit minimaler Intervention verbesserte Pilates (p=0,004), aber nicht Behinderung (p=0,17); kein signifikanter Unterschied zwischen Pilates und anderen Übungen sowohl im Bezug auf (p=0,92) oder Behinderung (p=0,14) Pereira et al [16] Metaanalyse Pilates- Methode bei chronischen 5 4 ( 7/12) Pilates war nicht besser als die Kontrollgruppe um Funktionen (p=0,07) oder (p=0,10) zu verbessern; zwischen Pilates und n Übungen kein Unterschied in Funktionen (p=0,39) oder (p=0,39) SF-36 = Short Form Gesundheitsfragebogen

4 212 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Einführung Tab. 2 Zusätzliche randomisierte kontrollierte Studien: Stabilisationsübungen und Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle Referenz Probanden Gruppen Messinstrumente Ergebnisse Rasmussen- Barr et al [18] Costa et al [4] Vasseljen et al [21] (gleiche Studie wie Unsgaard-Trondel) Unsgaard- Trondel et al [22] Childs et al [3] (gleiche Studie wie George et al.) George et al [8] Gatti et al [7] Mannion et al [13] Macedo et al [12] 71 mit rezidiven 154 Patienten 109 Patienten 109 Patienten bei Baseline-Messungen schmerzfreie Soldaten Soldaten ohne lumbale in der Vorgeschichte 79 Patienten 32 Patienten 172 Patienten belastungssteigernde Stabilisationsübungen tägliche Spaziergänge Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle Placebo (gedrosselter Ultraschall und Kurzwellentherapie) ultraschallgesteuerte Übungen für die Bauchmuskeln Schlingen-Übungen allgemeine Rumpfübungen ultraschallgesteuerte Übungen für die Bauchmuskeln Schlingen-Übungen allgemeine Rumpfübungen Übungen ohne Sit-ups; traditionelles Sit-up-Training traditionelle lumbale Übungen wie 1. plus psychosozialer Unterricht Übungen wie 3. plus psychosozialer Unterricht Rumpfgleichgewichts- und Flexibilitätsübungen Kräftigungs- und Flexibilitätsübungen nur eine Gruppe spinale Übungen Übungen zur Verbesserung der Rumpfkontrolle belastungssteigernde Aktivität Oswestry disability scale,, SF-36 nach 6, 12 und 36 Monaten, Aktivität, allgemeiner Genesungseindruck, RMDQ nach 6 und 12 Monaten, Muskelfunktion (Muskelumfang in Kontraktion) und Oswestry nach einem Jahr muskuloskeletale Verletzungen, die zu verminderter Arbeitsfähigkeit führten Häufigkeit der, die in den letzten 2 Jahren zur Behandlung führten, RMDQ, und SF-12 am Ende der Behandlungsperiode ob Veränderungen in und Behinderung mit eine Verbesserung in abdominale Muskelfunktion korrelieren, Funktion, RMDQ und SF-36 nach 2, 6, 12 Monaten signifikanter Unterschied der nach 12 Monaten (p=0,025) und Behinderung nach 36 Monaten (p=0,003) (1 besser als 2) signifikanter Unterschied zwischen (p=0,03), allgemeiner Genesungseindruck (p=0,003) und Aktivität (p<0,001) nach 12 Monaten (1 besser als 2) signifikanter Unterschied linker M. obliquus internus (p=0,04) und transversale Bewegung des M. transversus abdominis (p=0,03); dies erklärt eine Schmerzlinderung von 18 Prozent kein signifikanter Unterschied zwischen, Behinderung und Angst-Vermeidungsüberzeugung kein signifikanter Unterschied bei muskuloskeletalen Verletzungen (p=0,76) oder Tagen verminderter Arbeitsfähigkeit (p=0,92); Soldaten der Gruppe 1 mit hatten weniger Tage verminderte Arbeitsfähigkeit (p=0,08) kein Unterschied zwischen traditionellen und n Übungen; psychosozialer Unterricht führte jedoch zu 3,3 Prozent weniger Episoden lumbaler signifikanter Unterschied zwischen RMDQ (p=0,01) und der physischen Komponente des SF-12 (0,048); aber nicht bezüglich (p=0,165) keine signifikante Korrelation zwischen Veränderungen im RMDQ und Veränderung der abdominalen Muskelfunktion (p=0,66 und p=0,4) zu keinem Zeitpunkt gab es einen signifikanten Unterschied bei den Messergebnissen Vasseljen et al [20] 109 Patienten ultraschallgesteuerte Übungen für die Bauchmuskeln Schlingen-Übungen allgemeine Rumpfübungen Veränderung des Einsetzens der tiefen abdominalen Muskeln nach Intervention, NPRS, Oswestry, fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) keine oder nur kleine Veränderungen des Aktivierungsbeginns nach Behandlung; Gruppe 2 > Gruppe 1 (p=0,03) und 3 (p<0,01) [, Gruppe 2] zeigte eine stärkere Verbesserung des Aktivierungsbeginns; es gab keinen Zusammenhang zwischen verändertem Aktivierungsbeginn und NPRS = numeric pain rating scale, RMDQ = Roland-Morris Disability Questionnaire, SF-36 = Short Form Gesundheitsfragebogen

5 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Einführung 213 Präventive Übungen für Soldaten Eine Studie beschäftigt sich mit dem präventiven Effekt der Stabilisationsübungen bei Soldaten. In den Vorgeschichten gaben die Probanden keine an [3, 8]. Bei der Gruppe mit traditionellem Sit-up-Training und Stabilisationsübungen traten Rückenschmerzen [8], muskuloskeletale Verletzungen und reduzierte Arbeitsfähigkeit gleich häufig auf [3]. Eine Gruppe absolvierte ein psychosoziales Training. Bei diesen Probanden verringerten sich die Schmerzepisoden um 3,3 Prozent. Veränderte muskuläre Funktion? Laut einer Kohortenstudie ist die Korrelation zwischen den veränderten funktionellen Werten und der veränderten abdominalen Muskelfunktion nicht signifikant [13]. Weitere Studien bestätigen einen geringen Zusammenhang zwischen und veränderter Muskelfunktion [20, 21]. Nach dem Training zeigen die tiefen abdominalen Muskeln fast keine Veränderungen des Timings [20], aber einen signifikanten Unterschied bei einigen Muskelfunktionen [21]. IST INSTABILITÄT DIAGNOSTIZIERBAR? Definition: Zeigt ein Segment unter normaler Belastung eine abnormale Bewegungsgröße oder -richtung, hat der Patient eine Instabilität [1]. Formen: Instabilität kann sich in drei unterschiedlichen Formen zeigen. Erstens: exzessive intersegmentale Bewegungen. Durch wiederholte Über- und Fehlbelastungen entsteht Instabilität. Viele Autoren bezeichnen diese Form vorzugsweise als Hypermobilität. Zweitens: abnormale Bewegung innerhalb eines normalen Spektrums [1]. Die Bewegung scheint normal zu sein, das Bewegungssegment zeigt jedoch einen abnormalen Widerstand bei passivem Bewegen. Drittens: Die Neutralzone ist vergrößert. Ein minimaler interner Widerstand gegen kleine Bewegungen ist vorhanden. Instabilität als Marker: Laut biomechanischer Übersichtsarbeiten ist eine vergrößerte Neutralzone ein guter Indikator für eine Instabilität. Segmentale Instabilität wird am besten definiert als verringerter Widerstand gegen passives Bewegen [1]. Der Discus intervertebralis macht den größten Anteil des Widerstands der Wirbelsäule gegen kleine Bewegungen aus. Degeneriert der Diskus, ist dies meistens mit Instabilität verbunden. Auch einige Aspekte der Diskusdegeneration scheinen die Bewegungen zu reduzieren. Wissenschaftler simulierten an Leichen Diskusdegenerationen. Sie demonstrierten eine erhöhte Beweglichkeit der Neutralzone und einen erhöhten Instabilitätsindex. Die abnormalen Bewegungen in vivo könnten jedoch zufällig und schmerzfrei sein [1]. Somit sind abnormale Bewegungen beziehungsweise die spinale Instabilität ein Marker für einen degenerierten Diskus. Die Degeneration kann zwar eine Schmerzquelle sein, muss aber nicht schmerzhaft sein. Fehlender Goldstandard: Die Instabilität eines spinalen Segments klassifiziert man anhand der Richtung einer vermehrten Translation oder Angulation. Bei Personen mit einer Spondylolisthese lässt sich die Instabilität radiologisch sehr gut veranschaulichen. Die radiologische Diagnostik visualisiert die deutlich vermehrte Translation und/oder Rotationsbewegung [15]. Da auch symptomfreie Probanden diese Befunde zeigen, ist ein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen und unsicher. Darüber hinaus fehlt für die Instabilität ein etablierter diagnostischer fazit Für Patienten mit akuten besteht keine Evidenz, dass beziehungsweise Übungen zur Verbesserung der motorischen Kontrolle besser sind als andere Interventionen. Für Patienten scheinen sie besser zu sein als minimale Interventionen. Sie sind aber nicht besser als andere aktive Interventionen, wie andere Übungen oder Manuelle Therapie. Das Gleiche gilt laut einer Studie für Pilates-Übungen sowie für Übungen bei Patienten mit HWS- und Kopfschmerzen. Diese Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten wiederholen sich bei den zusätzlich gefunden Studien. Letztere haben herausgefunden: Setzt man die Übungen zur Prävention von und muskuloskeletalen Problemen ein, entsteht kein zusätzlich schützender Effekt. Physiologisch veränderte Muskelfunktionen korrelieren nicht mit veränderten oder Funktionen. Dies ergaben die berücksichtigten Studien. Goldstandard. Mehrere radiologische Goldstandard-Tests wurden vorgeschlagen. Alle sind jedoch problematisch [15]. Gibt es klinische Kriterien für eine lumbale Instabilität? Eine Meinung ist: Es gibt Kriterien, die dies vermuten lassen. Eine validierte Messmethode für Kriterien-Tests fehlt jedoch. Geringe Evidenz klinischer Tests: Eine systematische Übersichtsarbeit vergleicht die klinische Untersuchung mit Röntgenbildern (Flexion, Extension) der ursprünglichen Methode zur Diagnose einer Instabilität [2]. Die Übersichtsarbeit umfasst vier Studien, die elf Tests evaluieren. Die meisten Tests zeigen eine niedrige Sensitivität (unter 61 Prozent), außer der passiven Extension in einer Studie. Mit anderen Worten: Über die Hälfte der Patienten konnten nicht gefunden werden. Die meisten Tests zeigen eine Spezifizität von über 80 Prozent, nicht jedoch der Prone-Instabilitätstest, ausweichende Bewegungen oder das schmerzhafte Catch-Sign (plötzlich einschießender lumbaler Schmerz). Der einzige Test mit einem potenziellen klinischen Nutzen scheint der passive lumbale Extensionstest zu sein. Das belegt jedoch nur eine Studie [2]. Keine validierte Vorhersageregel: Eine alternative Methode, um zu ermitteln, wer von Stabilisationsübungen profitiert, ist die klinische Vorhersageregel (Clinical Prediction Rule, CPR). Entwickelt man eine Vorhersageregel, geschieht dies in zwei Abschnitten. In der ersten Phase bestimmt man in einer Kohorte von Patienten die Eigenschaften derer, die von einer Intervention profitieren. Der Oswestry Score definiert profitieren als eine 50-prozentige Besserung [9]. In der zweiten Phase sollte eine randomisierte kontrollierte Studie folgen, um die Gültigkeit dieser Eigenschaften bei einer anderen Population zu überprüfen. Im Fall der Instabilität wurde sie bisher jedoch noch nicht durchgeführt. Ohne Validierung lässt sich nicht sagen, ob eine klinische Vorhersageregel verallgemeinert werden kann. Fazit: Eine Patientenpopulation mit für lumbale relevanter Instabilität zu identifizieren, ist schwierig. Ebenso problematisch ist es, überhaupt eine Instabilitätspopulation zu identifizieren.

6 214 Schwerpunkt LUMBALE INSTABILITÄT Einführung Ferreria et al. [6] bestätigen jedoch den Zusammenhang zwischen Muskelfunktion und veränderter Funktion. Dass die Übersichtsarbeiten zum gleichen Ergebnis kommen, überrascht nicht. Sie arbeiteten überwiegend mit den gleichen Studien. Ich habe versucht, möglichst alle Studien zu berücksichtigen. Deshalb sind andere Schlussfolgerungen unwahrscheinlich, falls ich Studien übersehen habe. Es könnte eine Subgruppe der Patienten geben, die optimal von n Übungen profitiert. Obwohl eine klinische Vorhersageregel entwickelt wurde, validierte sie bisher niemand. Daher ist keine Aussage möglich, ob sie einsetzbar ist. Klinische Implikation: Stabilisations- beziehungsweise Übungen zur Verbesserung der motorischen Kontrolle sind nicht effektiver als andere aktive Behandlungen für Patienten mit akuten und chronischen. Möglicherweise sind sie besser als minimale Interventionen für Patienten Beschwerden. Verglichen mit anderen Übungen wirken sie nicht präventiv gegen lumbale. Bei physiotherapeutischen Standardinterventionen, wie Manuelle Therapie oder anderen Übungen, bringen zusätzliche Stabilisationsübungen keinen zusätzlichen Vorteil. Literatur 1. Adams M, Bogduk N, Burton K, Dolan P. The Biomechanics of Back Pain. 2 nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orth Sports Phys Ther 2011; 41: Childs JD, Teyhen DS, Casey PR et al. Effects of traditional sit-up training versus core stabilization exercise on short-term musculoskeletal injuries in US Army soldiers: a cluster randomized trial. Phys Ther 2010; 90: Costa LOP, Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Herbert RD, Refshaunge KM, McAuleyJH, Jennings MD. Motor control exercises for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. 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Phys Ther 2010; 90: Autor Stephen May MA, FCSP, Dip MDT, MSc, PhD ist seit 2002 Senior Lecturer für Physiotherapie an der Sheffield Hallam University in Großbritannien. Neben zahlreichen wissenschaftlichen Publikationen schrieb er mit Robin McKenzie mehrere Fachbücher zur Mechanischen Diagnose und Therapie. Für seine Leistungen für die Physiotherapie nahm ihn die Chartered Society of Physiotherapists 2009 auf. Seitdem ist er auch Mitherausgeber des Journal of Manual and Manipulative Therapy. Faculty of Health and Wellbeing Sheffield Hallam University Sheffield, UK s.may@shu.ac.uk bibliografie DOI /s manuelletherapie 2012; 16: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN