Hygiene und Aufbereitung von Medizinprodukten mit Blick auf multiresistente Keime

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1 Hygiene und Aufbereitung von Medizinprodukten mit Blick auf multiresistente Keime Dr. med. Karin Schwegmann HELIOS-Klinikum Hildesheim

2 Multiresistente Erreger (MRE) MRE- Art Methicillin resistenter Staphylococcus aureus MRSA Multiresistenten gramnegative Stäbchen MRGN: E. coli. Klebsiellen, Enterobacter, u. a. Vancomycinresistente Enterokokken; VRE Vorkommen

3 Begriffe/Erläuterungen: Antibiotika werden eingesetzt zur Therapie von Infektionen mit Bakterien - Anwendung am Menschen (Tier) Desinfektionsverfahren: - thermisch - chemisch - Desinfektionsmittel werden eingesetzt an Instrumenten Flächen Haut und Schleimhaut Antibiotika und Desinfektionsmittel sind unterschiedliche Substanzen 2

4 Resistenzmechanismen von Bakterien Inaktivierung des Antibiotikums z. B. Betalactamasenbildung (ESBL), Carbapenemasenbildung Verminderter Eintritt des Antibiotikums in die Bakterienzelle Ausschleusen des Antibiotikums aus der Bakterienzelle Strukturelle Veränderungen der antimikrobiellen Ziele 3

5 3/4MRGN 4

6 Bakterium erwirbt Resistenzeigenschaften MRGN Betrachtungsfocus ist jetzt das Ergebnis in Hinblick auf die Therapie! 5

7 Bakterielle Erreger Können nach einem Färbevorgang grampositiv (blau) oder gramnegativ (rot) sein Kommen morphologisch (in ihrer Gestalt) als Kokken (Kugelform) oder Stäbchen vor 6

8 Gram-Färbung 1 Fixierung (Hitze, Methanol) 2 Färbung mit Kristallviolett 3 partielles Entfärben mit Ethanol 4 Gegenfärbung mit Fuchsin - Dünnschichtige = ROT = GRAM negativ - Dickschichtige = BLAU = GRAM positiv 7

9 Mikroskopische Darstellung von Bakterien Grampositive Kokken Gramnegative Stäbchen 8

10 Im klinischen Alltag häufige bakterielle Vertreter Grampositive Kokken: - Staphylokokken, Enterokokken Gramnegative Stäbchen: - E. coli - Klebsiella spp. Enterobakterien - Enterobacter spp. - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii 9

11 Warum 3 oder 4 MRGN? 4 Antibiotikagruppen: Acylureidopenicilline Cephalosporine der 3. und 4. Generation Carbapeneme Fluorchinolone 3 MRGN = Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen 4 MRGN = Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen 10

12 Seite 1313, Original RKI-KRINKO-Empfehlung 11

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14 Prozessablauf: Die Beurteilung, ob ein Bakterium ein MRGN ist, nimmt das Labor vor Das Labor legt auch fest, ob es ein 3 oder 4 MRGN ist Die sich daraus ergebenden Hygienemaßnahmen sind dem Hygieneplan zu entnehmen oder in der Hygiene zu erfragen 13

15 Patientenunterbringung/ Isolierung Patienten mit 4 MRGN werden immer und überall isoliert untergebracht Patienten mit 3 MRGN werden nur auf Intensivstationen nicht aber auf peripheren Stationen isoliert (Ausnahme: z. B. bei Neutropenie oder Patienten, denen adäquates hygienisches Verhalten nicht möglich ist oder andere definierte Risikobereiche) Im Hygieneplan werden je nach Erreger sowie nach Aufenthaltsort des Patienten zwei Vorgehensweisen gefordert: Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung oder Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden persönlichen Schutzausrüstung 14

16 Basishygiene nach KRINKO Händedesinfektion - vor und nach direktem Kontakt mit dem Patienten, - vor aseptischen Tätigkeiten, - nach Kontamination (Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten), - nach Kontakt mit der Patientenumgebung, - sowie nach Ablegen der Handschuhe Handschuhe tragen, - wenn die Wahrscheinlichkeit des Kontaktes mit Blut, Sekreten, Exkreten oder sichtbar kontaminierten Flächen besteht Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille - wenn Verspritzen von oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten oder Exkreten möglich ist 15

17 Verhaltensmaßnahmen bei 3 MRGN, kein Risikopatient (Standard- Basishygiene) Die Hygieneverantwortlichen sind bei Nachweisen/Häufungen umgehend zu informieren. Konsequente Einhaltung der Basishygienemaßnahmen gemäß geltendem Hygieneplan. Die Patienten müssen nicht isoliert werden. Eine gemeinsame Unterbringung mit Patienten, bei denen ein besonderes Risiko für nosokomiale Infektionen besteht (z.b. in Neutropenie oder unter immunsuppressiver Therapie) sollte jedoch vermieden werden. Bei Verlegung innerhalb des Krankenhauses ist die aufnehmende Station zu informieren. Dies gilt insbesondere für die Verlegung in Bereiche mit erhöhtem Infektionsrisiko (z. B.Intensivstationen). 16

18 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Der Patient kann auf seiner Station verbleiben. Die Unterbringung erfolgt in einem Einzelzimmer vorzugsweise mit WC /Bad, alternativ mit Bereitstellung eines Nachtstuhles. Eine gemeinsame Isolierung (Kohorten-Isolierung) kann nur für Patienten mit einem MRGN derselben Spezies mit gleichem Resistenzmuster erfolgen. Das Patientenzimmer ist deutlich zu kennzeichnen, die Tür ist geschlossen zu halten. Der Patient ist über alle ihn betreffenden Maßnahmen zu informieren. Der Patient darf das Zimmer möglichst nicht verlassen. Dem Patienten ist ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel zur Verfügung zu stellen. Er ist über die Handhabung aufzuklären 17

19 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Schutzkleidung Schutzkleidung ist immer anzulegen bei direkter Versorgung des Patienten, wie z. B. bei der Wundversorgung, Körperwaschungen, beim Betten, bei der Katheterpflege, beim Absaugen und bei der Krankengymnastik. Schutzkleidung sofort nach Gebrauch entsorgen. Einmalhandschuhe Bei möglichem Kontakt mit Ausscheidungen und Erbrochenem, z.b. bei der Grundpflege, bei der Intimpflege. Die Handschuhe nach Gebrauch direkt in den Abfall entsorgen, danach sind die Hände zu desinfizieren. Mund Nasen Schutz Anzulegen bei Infektionen des Respirationstraktes. und bei Aerosolbildung, z.b. Absaugen, hustenreizende Tätigkeiten. 18

20 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Pflegeutensilien Benötigte Pflegeutensilien, z. B. Blutdruckgerät, Stethoskop, Fieberthermometer, Salben u. ä. bleiben im Patientenzimmer. Alle Gegenstände, die unmittelbar am Patienten angewendet wurden, sind nach Verlegung oder Entlassung zu verwerfen bzw. zu desinfizieren. Wäsche Zum Bettenmachen nur die benötigte Bettwäsche mit in das Patientenzimmer nehmen. Wäsche, die nicht benutzt wurde, im Zimmer belassen oder der Aufbereitung (Wäschesack im Zimmer) zuführen. Die Bettwäsche muss bei Bedarf sofort gewechselt werden. Durchfeuchtete Wäsche nur im Doppelsack (Textilsack und Plastiksack) entsorgen. Die benutzte Wäsche direkt im Zimmer in einen Wäschesack entsorgen. Geschirr Wird der zentralen thermischen Aufbereitung in der Spülküche zugeführt, d. h. normale Geschirrentsorgung. Bei Nutzung des stationseigenen Geschirrspülers für die Aufbereitung von Patientengeschirr ist immer das Programm > 65 C zu wählen. Abfälle Abfälle im Zimmer direkt in den Abfallsack entsorgen. Danach übliche Entsorgung 19

21 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Reinigung/ Flächendesinfektion Das Zimmer muss täglich einer Flächendesinfektion unterzogen werden, d.h. patientennahe Kontaktflächen inkl. Türgriffe mit dem hausüblichen Flächendesinfektionsmittel desinfizierend reinigen. Das Reinigungspersonal über die notwendigen Schutzmaßnahmen informieren (Händedesinfektion, Schutzkittel, Handschuhe, usw.). Reinigung/ Desinfektion des Zimmers und der Nasszelle ist möglichst am Ende des Reinigungsdurchganges vorzunehmen. Frische Reinigungsutensilien benutzen und nach der Desinfektion des Zimmers sofort entsorgen. Bei Verlegung oder Entlassung des Patienten ist das Zimmer einer gründlichen Scheuerwischdesinfektion (siehe Schlussdesinfektion) zu unterziehen. Das Patientenzimmer darf erst nach vollständiger Trocknung der Flächen wieder belegt werden. 20

22 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Transport innerhalb des Krankenhauses Der Transport zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen sollte auf Erkrankungsfälle mit strenger Indikation beschränkt werden. Die Funktionsabteilung/ der Funktionsbereich ist vorab zu informieren. Der Transport nicht gehfähiger Patienten erfolgt nach Möglichkeit im Rollstuhl. Unmittelbar nach dem Transport ist der Rollstuhl zu desinfizieren. Der Patient hat vor Verlassen des Zimmers eine Händedesinfektion durchzuführen. In der Funktionsabteilung sind im Anschluss an die Untersuchung die Kontaktflächen mit dem hausüblichen Flächendesinfektionsmittel desinfizierend zu reinigen. Das Behandlungszimmer der Funktionsabteilung u./o. der Diagnostikraum o.ä. darf erst nach vollständiger Trocknung der Flächen wieder genutzt werden. 21

23 Verhaltensmaßnahmen bei 4 MRGN Patienten (Isolierung) Besucher Müssen sich beim Pflegepersonal melden. Müssen vor Betreten des Patientenzimmers über Schutzmaßnahmen (Durchführung und Einwirkzeit der hygienischen Händedesinfektion, Schutzkleidung) informiert werden. Entlassung/Verlegung in andere Krankenhäuser bzw. Einrichtungen Patienten können trotz Kolonisation mit 3MRGN- oder 4MRGN-Erregern entlassen werden, wenn ihr klinischer Zustand dies zulässt. Der weiterbehandelnde Arzt bzw. die übernehmende Einrichtung muss vorab informiert werden. Für jeden Patienten, der mit 3MRGN- oder 4MRGN- Erregern besiedelt/ infiziert ist oder war, ist ein Überleitungsbogen auszufüllen. 22

24 Verhaltensmaßnahmen am Patienten (Isolierung, Stufe 2) Sanierungsmaßnahmen Bisher sind keine geeigneten Verfahren für eine erfolgreiche Dekolonisation von Patienten mit multiresistenten gramnegativen Erregern bekannt. Aufhebung der Isolationsmaßnahmen Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur Verfügung stehen, müssen die entsprechenden Maßnahmen der Isolierung in der Regel für den gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten werden. 23

25 8 m Länge m 2 Oberfläche 24

26 Empfehlungen zum Screening: Kontaktpatienten (Versorgung im gleichen Zimmer mit 4-MRGNkolonisierten oder infizierten Patienten.) Patienten mit anamnestisch bekannten 4 MRGN sollten bei Wiederaufnahme ebenfalls gescreent werden. Personen mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von 4MRGN-Erregern (Griechenland, naher und ferner Osten; Italien ). Neu seit : Patienten mit einem KH-Aufenthalt > 3Tage in den letzten 12 Monaten in einer Region mit erhöhter MRGN- Prävalenz bzw. unabhängig vom Ort des Aufenthaltes 25

27 Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein Screening empfohlen: Enterobakterien (alle Arten): Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von chronischen Wunden Pseudomonas aeruginosa: Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden Acinetobacter baumannii: Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene Lokalisationen) 26

28 Verteilung in Europa (3 MRGN Kleb. pneu.) 27

29 Labordaten der Limbach-Gruppe 28

30 MRGN im Vergleich zu MRSA betrifft verschiedene Erreger; diese sind gramnegativ Bevorzugte Ansiedelung: Urin, Fäkalien, Wunden, Atemwege Sanierung nicht möglich Umweltresistenz: mäßig - hoch Gemeinsamkeiten Multiresistente Varianten Kolonisation und Infektion Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen. Problemlose Desinfizierbarkeit Unterschiede betrifft nur einen Erreger; dieser ist grampositiv Bevorzugte Ansiedelung: Nase, Wunden, Devices, Haut, Atemwege Sanierung u.u. möglich Umweltresistenz: hoch 29

31 Klinisch können MRGN Infektionen hervorrufen - Harnwegsinfektionen - Wundinfektionen - Pneumonien Häufig in Zusammenhang mit invasiven Maßnahmen - Sepsis als Besiedler auftreten/kolonisation 30

32 Übertragung Über kontaminierte Hände In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der Umgebung des Patienten Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen der Absaugung über Aerosole Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von betroffenen Patienten Unterschiedliche Umweltpersistenz 31

33 Therapie und/oder Elimination von MRGN Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die Therapie zur Verfügung Die gute Nachricht: Für Hände-, Instrumenten- und Flächendesinfektion sind die üblichen Desinfektionsmittel weiterhin einsetzbar 32

34 Meldekriterien MRGN gehören nach 23 IfSG in die Liste der zu erfassenden Erreger mit speziellen Resistenzen Verdacht auf ein gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen ist nach 6 Abs. 3 IfSG meldepflichtig Sofern vermehrt Kolonisationen vorliegen, sind Häufungen von Carbapenemasen nach 7 Abs. 2 IfSG (Labormeldepflicht) meldepflichtig Zum Teil landeseigene Meldepflichten In Hessen trat z. B. zum eine Meldepflicht für gramnegative Erreger mit erworbener Carbapenem-Resistenz in Kraft. Am ist ein neuer Ausführungserlaß erschienen, Hierin ist festgelegt, welche Keime mit welchem Resistenzmuster von den Laboren an die Gesundheitsämter zu melden sind. 33

35 Zielgruppe der Empfehlung: Diese Empfehlung richtet sich primär an die Träger und Mitarbeiter von Krankenhäusern. Auch in anderen medizinischen Einrichtungen, in denen invasive Therapien z. B. Beatmungen in der neurologischen Rehabilitation durchgeführt werden, kann sie hilfreich sein. Andere Einrichtungen, die den Lebensbereich der Patienten darstellen (Alten- und Pflegeheime), werden in dieser Empfehlung derzeit nicht berücksichtigt. Hier ist eine eigene individuelle Risikoabwägung empfehlenswert, wie sie in den Empfehlungen zur Infektionsprävention in Heimen [6] dargestellt wird. Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohner festgelegt sind, hinausgehen. 34

36 Zusammenfassung MRGN ist eine neue Bezeichnung für bereits bekannte bakterielle Erreger Bezeichnung 3/4 MRGN richtet sich nach dem Ergebnis der Resistenztestung Bekannte Hygienemaßnahmen Keine Veränderung bei Desinfektionsmaßnahmen und Instrumentenaufbereitung bei MRGN, MRSA und VRE 36

37 Vielen Dank! HELIOS Kliniken Standort Hildesheim Vorstellung HELIOS Kliniken 37