Knorpeltherapie am Kniegelenk

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1 Ausgabe13/Oktober 2015 Knorpeltherapie am Kniegelenk Therapieentscheidung werden auch die vorliegenden Beschwerden inklusive der Analyse anderer Beschwerdeursachen, das Alter und der Aktivitätsgrad der Patienten. Knorpelschäden können durch Unfälle, chronische Überbeanspruchung, Übergewicht, Liebe Kolleginnen und Kollegen, Die Behandlung eines Knorpelschadens im Kniegelenk bleibt für jeden Orthopäden und Unfallchirurgen eine Herausforderung. Natürlich beschäftigen auch wir uns tagtäglich mit dieser Thematik und möchten Ihnen mit der neusten Ausgabe der OrthoNews einen Überblick über die derzeitigen Operationsverfahren, die in der Vulpius Klinik zur Anwendung kommen, geben. Wir wünschen viel Spaß beim Lesen und verbleiben mit herzlichen Grüßen aus Bad Rappenau. Fehlbelastung (Beinachse), Durchblutungsstörungen am darunterliegenden Knochen oder anderen Erkrankungen verursacht werden. Meniskusläsionen oder eine Knieinstabilität durch Bandverletzungen begünstigen die Entstehung des Knorpelschadens. Prinzipiell können Knorpelschäden in jedem Lebensalter auftreten. Weil ein Gelenkknorpelschaden in der Regel keine Selbstheilungstendenz hat, zu einer Größenprogredienz führen und die korrespondierende Gelenksfläche schädigen kann, besteht ein Behandlungsbedarf. Therapie Im Wesentlichen wird die Wahl des Therapieverfahrens von der Ursache, der Größe, der Lokalisation, der Beinachse und der Tiefe des Knorpeldefektes (inkl. des darunter liegenden Knochens) bestimmt. Grundsätzlich soll- Prinzipiell ist die Entscheidung für ein bestimmtes Therapieverfahren abhängig von den individuellen Befunden und der jeweiligen Gesamtsituation des Patienten. An konservativen Therapiemaßnahmen kommen insbesondere beim gering- bis mäßiggradigen generalisierten Knorpelschaden Physiotherapie, antiphlogistische Medikamente, Injektionstherapien (Hyaluronsäure, ACP), Orthesen, weichbettende Einlagen und Akkupunkturen in Betracht. Die ACP-Therapie (autologe konditionierte Plasmatherapie) ist relativ neu, dabei wird körpereigenes thrombozytenreiches Plasma in das betroffene Gelenk eingebracht. Durch die Freisetzung von Wachstumsfaktoren können Knorpelschäden positiv beeinflusst werden. An operativen Therapiemaßnahmen stehen in Abhängigkeit der jeweiligen Gegebenheiten nachfolgende Verfahren te zwischen einem umschriebenen Knorpel- zur Verfügung: Prof. Dr. M. Clarius Dr. T. Bernschneider schaden, z.b. nach einem Trauma oder bei Ärztlicher Direktor Oberarzt einer Bandin stabilität und dem allgemeinen Knorpelglättung (Shaving) Verschleiß des Gelenkknorpels, der Arthro- Im Rahmen einer Kniearthroskopie werden se, unterschieden werden. Einbezogen in die sich ablösende, aufgeraute Knorpelanteile

2 Durchgeführte Nanofrakturierung im Patellagleitlager bei 42-jähriger Patientin mit umschriebener Knorpelläsion Grad 4 Freies osteochondrales Fragment aus dem Patellagleitlager bei 50-jähriger Patientin mit direktem Knieanpralltrauma In den Defekt eingepasstes und mit 3 resorbierbaren Nägeln refixiertes osteochondrales Fragment bei umschriebenem Knorpelschaden entfernt, um dadurch den Knorpeldefekt zu stabilisieren. Durch die gleichzeitige Gelenkspülung (Lavage) können abgelöste Knorpelfragmente entfernt werden. Knorpelrefixierung Ein traumatisch abgelöstes Knorpel- oder Knorpel-Knochen-Flake kann in Abhängigkeit der Qualität und dem Zeitintervall zwischen Traumaereignis und OP-Zeitpunkt refixiert werden. Bei der Knorpelrefixierung wird das im Knorpeldefekt vorhandene Bindegewebe bis auf die Knochenlamelle debridiert. Fallabhängig kann das zusätzliche Einbringen von autologem Knochen aus dem Beckenkamm zur verbesserten Einheilung erforderlich werden. Anschließend wird das herausgelöste Knorpelstück über eine Miniarthrotomie in den Defekt eingepasst und mit resorbierbaren Pins wir verwenden sog. Smartnails fixiert. Als ergänzende Maßnahme nutzen wir fallabhängig Fibrinkleber oder Knorpelnähte. dissecans im Stadium III oder IV kann eine Refixierung des herauslösten Knorpel- Knochenfragmentes fallabhängig indiziert sein. Die Nachbehandlung erfolgt mit einer Teilbelastung des Defektareals für 6 bis 8 Wochen. Mikro-/Nanofrakturierung Bei kleinflächigen tiefen Knorpelschäden wird im Rahmen einer Arthroskopie nach komplettem Debridement des instabilen Knorpelareals eine Mikrofrakturierung der subchondralen Knochenlamelle durchgeführt. Bei der Mikrofrakturierung wird die knöcherne Gelenkslamelle mit einem dünnen Bohrer oder Meißel perforiert. Dadurch kann das Wachstum pluripotenter Stammzellen aus dem Knochenmark in dem Knorpelschaden hervorgerufen werden. Über einen längeren Zeitraum bildet sich dann ein faseriger Ersatzknorpel. Aufgrund der eingeschränkten Stabilität des Knorpelersatzgewebes bleibt diese Methode auf den kleinen Knorpelschaden bis 2 cm begrenzt. Wir führen diese Methode als sog. Nanofrakturierung durch. Im Gegensatz zur Mikrofrakturierung werden hierbei mit kleineren Instrumenten tiefere Löcher in den Defekt eingebracht. Dabei wird eine 1mm dicke Nitinol-Nadel über einen kanülierten Handgriff eingesetzt, wodurch dem Operateur eine Perforierung des subchondralen Knochens bis zu einer kontrollierten Tiefe von 9 mm ermöglicht wird. Ein Einbrechen der Knochenlamelle kann im Vergleich zur Mikrofrakturierung besser verhindert werden. Matrix Assoziierte Chondrogenese (MAC) Hierbei werden Knochenmark stimulierende Techniken, wie z.b. die Mikrofrakturierung, mit der Überdeckung durch eine zweischichtige Kollagenmatrix kombiniert. Wir setzen dazu die biphasische Matrix NOVOCART - Basic ein. Es handelt sich um ein einzeitiges Verfahren. Die durch die Knochenperforationen entstehende Einblutung mit Bildung eines Superthrombus wird mit der zweischich- 2 Auch bei der fortgeschrittenen Osteochon drosis tige Kollagenmatrix abgedeckt und so vor

3 Osteochondrale Transplantation (OCT), Knorpel- Knochen- Transplantation (KKT) oder OATS (Osteochondrales autologes Transplantat System) Zur Knorpelzelltransplantation (ACT) vorbereiter Knorpeldefekt an der Patellarückfläche bei 16-jährigem Patienten nach Patellaluxation mechanischer Ablösung aus dem Knorpeldefekt geschützt. Durch die Schwammstruktur wird insbesondere Bildung einer homogenen dreidimensionale Zellverteilung gefördert. Im Rahmen einer Arthroskopie wird der Knorpelschaden inspiziert. Besteht die Indikation für eine MAC, erfolgen die weiteren operativen Schritte über eine Miniarthrotomie. Nach Präparation des Knorpeldefektes wird die Matrix passgenau mit einer Ringkürette zugeschnitten. Die Fixierung der Matrix im Defekt erfolgt mit Einzelknopfnähten oder resorbierbaren Minipins. Als ideale Indikation zur MAC werden lokale Knorpelschäden (Grad III - IV ) bis ca. 3 cm² Defektgröße gesehen. Eine intakte Knorpelschulter muss vorhanden sein. Tiefere knöcherne Substanzdefekte erfordern eine vorhergehende knöcherne Rekonstruktion. Knorpeldefekt Patellarückfläche nach arthroskopisch kontrollierter Knorpelzelltransplantation (ACT) mit Novocart Inject (Fa. Tetec) eine Mini-Arthrotomie und kann defektabhängig gelegentlich auch rein arthroskopisch durchgeführt werden. Im Gegensatz zur Verwendung von Stanzen werden bei größtmöglicher Schonung des Knochens mikroanatomische Knochenstrukturen zur besseren Kontaktheilung erhalten und ein Ineinanderschleifen von Zylindern zur besseren Defektrekonstruktion ermöglicht. Zur weitgehenden Vermeidung von Beschwerden an der Entnahmestelle füllen wir die Entnahmestelle immer mit passgenauen Zylindern auf, entweder aus synthetischem, keramischem Knochenersatzmaterial oder autologe Knochenzylinder vom Beckenkamm. Postoperativ ist der volle Bewegungsumfang erlaubt. Durch die Primärstabilität des Zylinders und die Möglichkeit der raschen knöchernen Einheilung im Rahmen der Press- Fit-Technik ist der Übergang zur Vollbelastung schon nach ca. 1 bis 4 Wochen je nach Diese Begriffe werden synonym verwendet und stellen die älteste Form der Knorpeltransplantation dar. Die Indikation zur autologen osteochondralen Transplantation (OCT) besteht bei einem lokal begrenzten Knorpeldefekt von 2-3 cm² mit intaktem, umgebendem Gewebe. Eine ideale Indikation liegt insbesondere bei tiefer reichenden Defekten mit Knochenläsionen (z.b. Osteochondrosis dissecans) vor. Zuerst wird der Knorpeldefekt zylinderförmig ausgestanzt, anschließend wird mit einer dazu passenden Stanze ein Knorpel- Knochenzylinder aus einem gering belasteten Bereich des betroffenen Kniegelenks (Patellagleitlager) entnommen und im Pressfit-Verfahren an der Stelle des Knorpel- oder Knorpel-Knochen-Defektes eingebracht. Werden mehrere Zylinder verwendet, i. d. R. maximal drei, spricht man auch von einer Mosaikplastik. Dadurch wird der Defektbereich mit hochwertigem, autologem hyalinem Knorpel aufgefüllt. Wir verwenden für dieses Verfahren diamantbeschichtete Fräsen der Fa. Storz (Diamond TwInS ), die im Nassschleifprinzip angewendet werden. Der Eingriff erfolgt meistens über Defektgröße und -lokalisation möglich. Unterstützend kann eine valgisierende oder 3

4 varisierende Entlastungsorthese getragen werden, um den betroffenen Gelenkabschnitt zu entlasten. Matrixgestützte Chondrozyten Transplantation (MACT) Der großflächige Knorpelschaden 3 bis ca. 12 cm² kann in geeigneten Fällen durch eine Knorpelzell-Transplantation therapiert werden. Wichtige Voraussetzung für eine MACT ist das Vorliegen eines lokalisierten Knorpelschaden mit intaktem Umgebungsknorpel und einer Knorpelschädigung der korrespondierenden Gelenkfläche bis maximal Grad II (ICRS-Klassifikation). Dazu wird in einem ersten arthroskopischen Eingriff aus einem nicht belasteten Kniegelenksanteil Postoperative Röntgenaufnahme nach aufklappender Osteotomie des Schienbeines (HTO - hohe tibiale Osteotomie) erforderlich. Anschließend erfolgt darüber die Knorpelzelltransplantation. (Notch) gesunder Knorpel in Form von 2 kleinen Knorpel-Knochen-Zylindern (Durchmesser ca. 4 mm) entnommen. Die im Knorpel enthaltenen Chondrozyten werden in einem zertifizierten Labor vermehrt, bis die erforderliche Zellzahl erreicht ist. In einem zweiten arthroskopischen oder offenen Eingriff wird nach 3 bis 4 Wochen der Knorpelschaden Wir verwenden zwei verschiedene Techniken der MACT der Fa. Aesculap: präpariert und die gezüchteten Knorpelzellen mit einer Trägermatrix in den Knorpeldefekt transplantiert. NOVOCART 3D: Das Trägermaterial ist eine biphasische, dreidimensionale Matrix. Diese besteht aus einer 4 Die präoperative Röntgenaufnahme zeigt eine ausgeprägte varische Beinachse/ O- Bein (Tragachse des Beines läuft medial). Ist der unter dem Knorpeldefekt liegende Knochen (z.b. Knochenzysten, Osteochondrosis dissecans) ebenfalls betroffen, so ist zwingend ein Aufbau des Knochendefekts mit autologer Knochenspongiosa oder Knochenzylindern abdeckenden Membran und einem darunter liegenden Schwamm mit zur Oberfläche hin säulenartig angeordneten Poren. Membran und Schwamm sind fest miteinander verbunden. Das Transplantat wird entsprechend der Defektform passgenau zugeschnitten und in

5 den Defekt hineingelegt. Die Matrix wird mit sich auflösendem Nahtmaterial, abbaubaren Pins oder Fibrinkleber fixiert. NOVOCART Inject: Injizierbares Albumin-Hyaluronsäuregel zur matrixgestützten, autologen Chondrozytentransplantation. Dieses mit Chondrozyten angereicherte Albumin-Hyaluronsäuregel wird arthroskopisch oder durch eine Miniarthrotomie in den Knorpelschaden injiziert, wo es in nur kurzer Zeit polymerisiert. Eine gleichmäßige Verteilung der Chondrozyten im Defektareal wird durch ein spezielles Applikationssystem (Doppelkammerspritze) gewährleistet. Das Gel eignet sich besonders bei schwer zugänglichen Defektlokalisationen an der Femurcondyle, lokalisierte tibiale Defekte oder gewünschter arthroskopischer Applikation. Besonders geeignet ist die Behandlung mit der ACT nach den derzeitigen Erfahrungen für Patienten zwischen 16 und 50 Jahren. Beim Patienten jenseits des 50. Lebensjahres besteht ggf. auch dann eine Indikation zur ACT, wenn ein isolierter Knorpelschaden vorliegt ohne Zeichen einer Arthrose. Insgesamt braucht der neue Knorpel ca. ein Jahr zur Reifung. Für eine erfolgreiche Knorpeltherapie ist die gleichzeitige Behandlung evtl. Zusatzverlet- Die präoperative Röntgenaufnahme zeigt eine ausgeprägte valgische Beinachse/ X- Bein (Tragachse des Beines läuft lateral). zungen (Kreuzbandriss, Meniskusschaden) erforderlich, damit es zu keinem Scheitern Postoperative Röntgenaufnahme (13 Wochen postoperativ) nach zuklappender varisierender Osteotomie des distalen Femur (DFO) 5

6 des regenerativen Knorpelverfahrens kommt. Auch Fehlstellungen der Beinachse X-Bein (Valgusfehlstellung), O-Bein (Varusfehlstel- Wir führen alle Verfahren zur Beinachskorrektur durch, dabei werden entweder die sog. computerassistierte Navigation oder bei der Ambulanzsprechzeiten allgemeine Orthopädie Mo-Do 07:30-14:00 Uhr lung) müssen durch eine Umstellungsos- zuklappenden Osteotomie exakte Sägeleh- Fr 07:30-11:00 Uhr teotomie korrigiert werden, um ein Scheitern des regenerativen Knorpelverfahrens zu vermeiden. Umstellungsosteotomie bei Beinachsfehlstellung In Abhängigkeit der Lokalisation der Fehlstellung wird oberhalb oder unterhalb des Kniegelenkes d.h. entweder am Tibiakopf oder am distalen Femur eine Korrekturosteotomie durchgeführt, um die Überlastung des medialen oder lateralen Gelenkanteils zu vermindern. ren eingesetzt, um ein bestmögliches operatives Ergebnis zu erzielen. Die Nachbehandlung nach einer Knorpeltherapie ist aufwendig und individuell. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Patient, Arzt und Physiotherapeut sind unabdingbare Voraussetzungen um den Langzeiterfolg zu sichern. nur nach telefonischer Vereinbarung Terminvereinbarung unter Telefon Notfälle jederzeit über unsere Notfallambulanz Telefon Orthopädentreffen auf Burg Ravensburg am 20. April 2016 Prinzipiell bestehen zwei Möglichkeiten, die Beinachsfehlstellung zu korrigieren: Die Osteotomie kann keilförmig aufklappend (open wedge) oder zuklappend (closed wedge) mit Entfernung eines Knochenkeils durchgeführt werden. Die Stabilisierung der korrigierten Beinachse erfolgt mit einer winkelstabilen Platte. Impressum Herausgeber: Vulpius Klinik GmbH Oberarzt Dr. med. Tobias Bernschneider, Vulpiusstr. 29, Bad Rappenau 6