Fragebogen für Vertriebspartner

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1 Fragebogen für Vertriebspartner Sehr geehrte/r Vertriebspartner/in, für eine Zusammenarbeit benötigen wir von Ihnen die folgenden Unterlagen: Fragebogen für Vertriebspartner * ) mit Einwilligungserklärung zum AVAD-Auskunftsverfahren Registernummer (Nachweis Eintrag im Vermittlerregister des DIHK) oder, falls noch nicht registriert und bereits vor dem gewerbsmäßig tätig: Führungszeugnis * ) (im Original und nicht älter als 3 Monate) Auskunft aus dem Gewerbezentralregister * ) (im Original und nicht älter als 3 Monate) Kopie der Gewerbeanmeldung Nachweis einer Vermögensschadenshaftpflichtversicherung gemäß 8-10 VersVermV Versicherungsmakler-Nachweis (d.h. unterschriebener Blanko- Maklervertrag, falls nicht vorhanden: Visitenkarte, Briefpapier) Kopie des Handelsregisterauszuges (bei eingetragenen Gesellschaften) Erklärung über die Stellung von Sicherheiten Nachweis über die Mitgliedschaft in einem Maklerverband ggf. Erklärung über die Zusammenarbeit mit Untervermittlern * ) Wichtig: Bei Mehrpersonengesellschaften benötigen wir die mit *) gekennzeichneten Unterlagen von jedem Inhaber / Geschäftsführer / Gesellschafter / Vorstand! Wir freuen uns auf eine angenehme und erfolgreiche Zusammenarbeit! VPV /2008 Seite -1- von -6-

2 Fragebogen für Vertriebspartner Firmendaten Firmenname Straße / Haus-Nr. PLZ / Ort Telefon Mobil Steuer-Nr. HR-Nr. Fax Reg.-Nr. *) Gewerbeanmeldung erfolgte am *) Homepage bei Gewerbeamt *) Bei Gewerbeanmeldung nach dem benötigen wir die Mitteilung Ihrer Register-Nummer Bankverbindung Bankname BLZ Kto.Inh. Kto.Nr. Allgemeine Angaben In welcher Eigenschaft sind Sie tätig? Sind Sie Mitglied in einem Maklerverband? Werden die Versicherungsgeschäfte ausschließlich von Ihnen vermittelt? Makler nach 93 ff HGB Mehrfachgeneralagent nach 84 ff HGB ja, bei ja, auch durch Arbeiten Sie mit selbständig, gewerbsmäßig tätigen Untervermittlern? Wer ist Ansprechpartner? ja (in diesem Fall benötigen wir von Ihnen den ausgefüllten Vordruck "Erklärung über die Zusammenarbeit mit Untervermittlern") Für welchen Bereich / Sparte? Welche Sparten und welche Versicherungsunternehmen werden von Ihnen bevorzugt? VPV /2008 Seite -2- von -6-

3 Fragebogen für Vertriebspartner Hat die Firma mehrere Geschäftsführer / Gesellschafter / Vorstände? ja, wie viele? Die nachfolgenden Fragen sind vom Inhaber bzw. von jedem Geschäftsführer / Gesellschafter / Vorstand zu beantworten! Persönliche Daten des Inhabers / Geschäftsführers / Gesellschafters / Vorstandes Name, Vorname Straße / Haus-Nr. PLZ / Ort Geb.Datum Geb.Ort Nationalität Allgemeine Daten zur Person Welche Qualifikation/en besitzen Sie? Versicherungsfachmann (BWV) Versicherungskaufmann Versicherungsfachwirt Seit wann sind Sie im Vers.-AD tätig? Sind Familienangehörige, Verwandte und/oder der/die Lebensparter/in in der Versicherungsbranche tätig? ja, wer? In welcher Funktion? Erklärung Ich/wir erkläre/n, dass während der letzten fünf Jahre keine Zwangsvollstreckungsmaßnahme (Abgabe der Eidesstattlichen Versicherung über die Vermögensverhältnisse, Pfändung), offengelegte Abtretung, vorgekommen ist und derzeit nicht vorliegt, kein Gerichtsverfahren schwebt, keine Vorstrafen bestehen und kein Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt wurde. Etwaige Veränderungen im Laufe der Zusammenarbeit werde/n ich/wir universa unaufgefordert mitteilen. Die Teilnahme am AVAD-Auskunftsverkehr und die damit verbundene Verfahrensweise wird durch das umseitige Informationsblatt zum AVAD- Auskunftsverkehr erläutert. Mit dem darin geschilderten Verfahren erkläre ich/wir mich/uns einverstanden. Auch besteht Einverständnis, dass universa Wirtschaftsauskünfte einholt und, dass meine/unsere vorgenannten Daten sowie Provisions-/Courtagedaten gespeichert werden. Über die Erteilung der Courtagezusage bzw. das Zustandekommen eines Mehrfach-Generalagentur-Vertrages entscheidet allein die Hauptverwaltung der universa in Nürnberg. Alle Abmachungen sind nur rechtswirksam, wenn sie von dieser schriftlich bestätigt werden. Auszahlungen von Vergütungen gleich welcher Art können erst nach Erteilung der Courtagezusage bzw. Zustandekommen des Mehrfach- Generalagentur-Vertrages vorgenommen werden. Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre/n ich/wir mich/uns mit den o.g. Verfahrensweisen einverstanden und bestätige/n die damit getroffenen Vereinbarungen. Falsche oder mangelhafte Angaben in diesem Fragebogen können die fristlose Kündigung des Mehrfach-Generalagentur- Vertrages nach sich ziehen bzw. den Widerruf der Courtagezusage. Ferner erkläre/n ich/wir, dass ich/wir direkt bei der Vermittlung mitwirkende Angestellte nur beschäftigen, wenn diese über die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation verfügen und ich/wir geprüft habe/n, dass diese zuverlässig sind ( 34d Absatz 6 GewO). Ich/wir erkläre/n weiterhin, dass ich/wir in keinem Ausschließlichkeitsverhältnis stehe/n und mir/uns daher die Übernahme weiterer Vertretungen gestattet ist Ort, Datum Firmenstempel und Unterschrift VPV /2008 Seite -3- von -6-

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