Schulden bei der Krankenkasse

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1 Beitragsrückstände und deren Folgen Schulden bei der Krankenkasse Praktikerforum der Zentralen Schuldnerberatung Stuttgart am BARMER GEK Beitragszentrum Schwäbisch Gmünd Dietmar App

2 AGENDA Unterschiede GKV / PKV Nachrangige Versicherungspflicht Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Obligatorische Anschlussversicherung Forderung von Beiträgen, Zahlungsverzug und Säumnisfolgen Ruhen der Leistungen GKV Stundung & (Teil-) Erlass Titulierung & Beitreibung von Forderungen Härtefallregelung / Belastungsgrenze Seite 2 Schulden bei der Krankenkasse

3 Unterschiede GKV / PKV Gesetzliche Krankenversicherung (Stand März 2016) Versicherte in der Krankenversicherung Versicherte in der Pflegeversicherung Einnahmen der GKV in 2015 Ausgaben der GKV in Mio Mio. 212,56 Mrd. 213,67 Mrd. Private Krankenversicherung Seite 3 Schulden bei der Krankenkasse

4 Unterschiede GKV / PKV Gesetzliche Krankenversicherung Beiträge nach (Brutto-) Einkommen Pflichtversicherung (Ausnahme: freiwillig Versicherte) kostenfreie Familienversicherung Private Krankenversicherung Beiträge nach Tarif (u. a. Eintrittsalter und individueller Invaliditäts- und Krankheitsgefahr) freiwillige Versicherung jeder zahlt Beiträge Seite 4 Schulden bei der Krankenkasse

5 Nachrangige Versicherungspflicht Gesetzliche Krankenkasse Ab unterliegen alle Bürger, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, deren (dauerhafter) Wohnsitz in Deutschland liegt und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren der Versicherungspflicht Die Mitgliedschaft kommt nur bei Mitwirkung des Betroffenen zustande es besteht keine Wahlmöglichkeit Bindungsfrist 18 Monate Seite 5 Schulden bei der Krankenkasse

6 Nachrangige Versicherungspflicht Mitgliedschaft ab ersten Tag ohne Absicherung (frühestens ab ) Beiträge sind innerhalb der Verjährung nachzuzahlen Möglichkeit der Beitragsermäßigung für den Nacherhebungszeitraum auf einen Monatsbeitrag von 50,70 (51,42 für Kinderlose), wenn keine Leistungen in Anspruch genommen wurden Private Krankenkasse Ab gilt die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, sofern zuletzt eine private Krankenversicherung bestanden hat Seite 6 Schulden bei der Krankenkasse

7 Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Rechtsänderung zum Einführung OAV Obligatorische Anschlussversicherung nach 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V für Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind oder deren Familienversicherung kraft Gesetz endet, sofern sie nicht ihren Austritt erklären (innerhalb 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse). Anders als bei der Versicherung nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist die Weiterführung der Mitgliedschaft nicht vom Mitwirken des Versicherten abhängig Seite 7 Schulden bei der Krankenkasse

8 Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Rechtsänderung zum Einführung OAV Sofern kein Mitwirken des Versicherten erfolgt, setzt sich die Mitgliedschaft automatisch im Rahmen einer freiwilligen Versicherung fort. keine Lücken im Versicherungsverlauf Versicherungsschutz für alle GKV-Versicherten Berechnung der Beiträge: Beitragsberechnung erfolgt aus der Beitragsbemessungsgrenze Krankenversicherung (2016 = 4.237,50 ) Krankenversicherung (14,0 %) : 593,25 Kassenindividueller Zusatzbeitrag (1,1 %) : 46,61 Pflegeversicherung (2,35 % / 2,60 %) : 99,58 (110,18 für Kinderl.) Gesamt 739,44 (750,04 für Kinderl.) Seite 8 Schulden bei der Krankenkasse

9 Forderung von Beiträgen Überschreiten des Fälligkeitstermins (15. des Folgemonats): Auf rückständige Beiträge werden ab dem 1. Rückstandsmonat 1,0 % Säumniszuschläge auf den auf 50,00 EUR nach unten abgerundeten Betrag und ggf. Mahngebühren erhoben (0,5 % Prozent des Mahnbetrags, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 150,00. Die Mahngebühr wird auf volle Euro aufgerundet.) Nicht ausgeglichene und angemahnte Beiträge werden zwangsweise über das Hauptzollamt eingezogen Seite 9 Schulden bei der Krankenkasse

10 Ruhen der Leistungen GKV Was geschieht weiter bei einem Beitragsrückstand: Die Krankenkasse spricht ein Ruhen des Leistungsanspruchs aus. Voraussetzung: Mitglied ist trotz Mahnung mit den Beitragszahlungen für zwei Monate oder länger im Rückstand Dies gilt nur für den Stammversicherten die Leistungsansprüche der Familienangehörigen bleiben davon unberührt Das Ruhen des Leistungsanspruchs betrifft nur Leistungen der Krankenversicherung Das Ruhen der Leistungen tritt nicht ein bei Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII Seite 10 Schulden bei der Krankenkasse

11 Ruhen der Leistungen GKV Welche Leistungen sind vom Ruhen ausgenommen? Hierunter fallen unter anderem ärztliche und zahnärztliche Behandlungen wegen akuter Erkrankung und Schmerzzuständen Versorgung mit Arznei- und Verbandmittel wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach 195 RVO Seite 11 Schulden bei der Krankenkasse

12 Ruhen der Leistungen GKV Wann endet das Ruhen des Leistungsanspruches? bei Ausgleich der gesamten rückständigen Beitragsforderung bei Eintritt von Hilfsbedürftigkeit, mit Tag des Beginns der Leistungsgewährung nach dem SGB II bzw. SGB XII beim Wechsel in die Familienversicherung eines nicht vom Ruhen betroffenen Mitglieds Achtung: Kommt es zum Abschluss einer Zahlungsvereinbarung (Stundung nach dem SGB IV), besteht wieder ein Anspruch auf Leistungen, solange die Raten fristgerecht entrichtet werden. Ansonsten lebt das Ruhen wieder auf Seite 12 Schulden bei der Krankenkasse

13 Ruhen der Leistungen GKV Ruhen der Leistungen und Krankenkassenwechsel: Ein Krankenkassenwechsel hat keine Auswirkungen auf das Ruhen des Leistungsanspruchs. Bei der neu gewählten Krankenkasse tritt ein sofortiges Ruhen des Leistungsanspruches ein. Es obliegt der / dem Versicherten, der neuen Krankenkasse eine Bescheinigung über den Zahlungsausgleich bei der vorherigen Krankenkasse vorzulegen Seite 13 Schulden bei der Krankenkasse

14 Stundung & (Teil-) Erlass Ob oder in welchem Umfang Beiträge gestundet oder von der Erhebung abgesehen werden kann, ist im SGB IV geregelt. Beitrags- bzw. Umlageansprüche können gestundet werden, wenn die sofortige Einziehung für den Schuldner mit erheblichen Härten verbunden wäre, der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird und die Beitragsansprüche für alle Versicherungsträger gleichermaßen gestundet werden. Die Forderung ist dann gefährdet, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der Anspruch (auch nach Ablauf der Stundungsfrist) nicht erfüllt werden kann. Die Stundung soll gegen angemessene Verzinsung und in der Regel nur gegen Sicherheitsleistung (z. B. Bankbürgschaft) gewährt werden Seite 14 Schulden bei der Krankenkasse

15 Stundung & (Teil-) Erlass Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat in den von ihm entwickelten Beitragserhebungsgrundsätzen hierzu nähere Einzelheiten festgelegt: Stundungen gefährden den Anspruch und sind in der Regel nicht möglich, wenn die Vollstreckung bereits eingeleitet wurde, in den vergangenen Monate mehreren Mahnverfahren durchgeführt wurden, in der Vergangenheit Stundungsvereinbarungen nicht eingehalten wurden, der Wohnsitz im Ausland liegt, Pfändungsbeschlüsse anderer Gläubiger vorhanden sind Seite 15 Schulden bei der Krankenkasse

16 Stundung & (Teil-) Erlass Liegen die Voraussetzungen für eine Stundung vor: Stundung mit Ratenzahlung über einen Zeitraum von ca. einem Jahr im Regelfall möglich bei Nichteinhaltung sofortige Fälligkeit des offenstehenden Beitrages für jeden angefangenen Monat der Stundung sind Stundungszinsen von 0,5 Prozent auf den auf volle 50,00 Euro nach unten abgerundeten Stundungsbetrag zu erheben Seite 16 Schulden bei der Krankenkasse

17 Stundung & (Teil-) Erlass Erlass Beiträge - nur im sehr eng begrenzten Umfang möglich, wenn die Einziehung im Einzelfall unbillig* wäre und keine Stundung möglich ist *Unbilligkeit Bedürftigkeit Die wirtschaftliche Existenz des Betroffenen muss gefährdet sein (= in der Regel nicht bei einem Einkommen in Höhe der Pfändungsfreigrenze oder bei dem Bezug von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII gegeben) Würdigkeit Der Betroffene darf nicht selbst die Situation aktiv mit verschuldet haben (z.b. mangelnder Zahlungswille, Verweigerung der Mithilfe, Mittel vorsätzlich vorenthalten, verspielt, verschenkt) Seite 17 Schulden bei der Krankenkasse

18 Stundung & (Teil-) Erlass Erlass Säumniszuschläge - möglich, wenn die Einziehung im Einzelfall unbillig wäre, beispielsweise unabwendbares Ereignis, aufgrund dessen keine pünktliche Zahlung (z. B. Hochwasser) vorgenommen werden kann, bislang pünktliche/r Beitragszahlerin/Beitragszahler (letzte 12 Monate nicht mehr als 1x verspätet) Zahlungsunfähigkeit und/oder Überschuldung (Erlass zur Hälfte ab Eintritt der Zahlungsunfähigkeit/Überschuldung) Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz Voraussetzung für den Erlass der Beiträge liegt vor Seite 18 Schulden bei der Krankenkasse

19 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Beitragsforderungen Die Krankenkasse ist als bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts befugt, per Verwaltungsakt eigene Vollstreckungstitel zu erstellen (Beitragsbescheide, Mahnungen bezüglich Nebenforderungen). Vollstreckung über das Hauptzollamt agiert eigenständig überprüft wirtschaftliche Verhältnisse des Schuldners prüft alle Einzugsmöglichkeiten entscheidet über Vollstreckungsaufschub (Stundung, Raten) Seite 19 Schulden bei der Krankenkasse

20 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Regresse Die Krankenkasse macht gegenüber Schadensverursachern Regressforderungen geltend, klagt sie bei Bedarf vor der Zivilgerichtsbarkeit ein und erhält einen Titel (z.b. Vollstreckungsbescheid, Urteil). Vollstreckung über die Gerichtsvollzieherverteilungsstelle Seite 20 Schulden bei der Krankenkasse

21 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Zuzahlungen / Zahlung von Eigenanteilen durch den volljährigen Versicherten zu leistende Zuzahlung u.a. für Arznei- Verbandmittel Fahrkosten stationären Krankenhausaufenthalt Detaillierte Aufstellung: Webcode Die Krankenkasse ist als bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts befugt, per Verwaltungsakt eigene Vollstreckungstitel zu erstellen Vollstreckung über das Hauptzollamt agiert eigenständig überprüft wirtschaftliche Verhältnisse des Schuldners prüft alle Einzugsmöglichkeiten entscheidet über Vollstreckungsaufschub (Stundung, Raten) Seite 21 Schulden bei der Krankenkasse

22 Härtefallregelung / Belastungsgrenze Versicherte zahlen pro Kalenderjahr nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze Belastungsgrenze 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind (Bescheinigung des Arzte) Eine Besonderheit gilt für Bezieher von Sozialgeld, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung im Alter und Erwerbsminderung nach dem 12. Sozialgesetzbuch oder ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt. Heimbewohner, deren Unterbringung von einem Träger der Sozialhilfe bzw. Kriegsopferfürsorge getragen wird Es gilt unabhängig von der Höhe der tatsächlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt eine 2%ige Belastungsgrenze von 96,96 bzw. für schwerwiegend chronisch Kranke eine 1%ige Belastungsgrenze von 48,48. (Werte für 2016) Seite 22 Schulden bei der Krankenkasse

23 Härtefallregelung / Belastungsgrenze Varianten der Erstattung nach Ablauf des Kalenderjahres Erstattung aufgrund der eingereichten Einkommens- und Zuzahlungsnachweise des vergangenen Jahres im laufenden Kalenderjahr bei unterjährigem Erreichen der Belastungsgrenze erfolgt die Befreiung für den Rest des Kalenderjahres Vorauszahlung der Belastungsgrenze Zahlung der voraussichtlichen Belastungsgrenze und Befreiung für das gesamte folgende Kalenderjahr Einheitliche Regelung für alle Krankenkassen Seite 23 Schulden bei der Krankenkasse

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Empfehlen Sie uns weiter! BARMER GEK Seite Beitragszentrum 24 Petra Zachmann Schwäbisch Gmünd Dietmar App

25 Abschließender Hinweis Bei den vorangestellten Ausführungen handelt es sich um allgemeine Hinweise zum Thema Schulden bei Krankenkassen. Die Hinweise können keine Beratung der Krankenkassen im konkreten Einzelfall ersetzen. Auch können hieraus keine individuellen Ansprüche abgeleitet werden. Die Präsentation hat den Stand 10/ Seite 25 Schulden bei der Krankenkasse