Sonographie Einführung Abdomen. Dr. Dieter Lungenschmid

Transkript

1 Sonographie Einführung Abdomen Dr. Dieter Lungenschmid

2 Gerät/Schallköpfe Technische Hinweise/Vorraussetzungen Schnittbildanatomie (Dopplersonographie, Weichteilsonographie)

3 Physikalische und technische Grundlagen der Doppler-, Farbdoppler- und Duplex- Sonographie

4 Karl Theodor Dussik 1938 Bad Ischl

5 Hyperphonographie Abb. 2. Hyperphonogramm eines Gehirnpräparates eines jungen Rindes (1940) in Formol gehärtet. Das frische Präparat liegt in Wasser; trotz der noch groben Zeilen kann man die beide Großhirnhemisphären, sowie das Kleinhirn erkennen.

6 Die Ultraschalluntersuchung einfaches, schnelles, genaues Verfahren NICHT invasiv (außer US- Kontrastmittel) zur Darstellung von Gewebestrukturen zur Darstellung von Blutfluß

7 Was bezeichnet man als Ultraschall Frequenzen im Bereich von Hz nennt man " hörbarer Schall" Frequenzen im Bereich von <20 Hz nennt man "Infraschall" Frequenzen höher als Hz (20kHz) bezeichnet man als "Ultraschall "

8 Darstellungsarten B-Bild Verfahren (2D-, Reflexions- Verf.) CW - Mode (Continuos Wave Doppler) PW - Mode (Pulsed Wave Doppler) Duplex- Mode (= B-Bild + PW-Doppler) Triplex- Mode (= B + PW + Color-Doppler) Color - Doppler (Farbdarst. d. Blutflusses) Angio-Mode bzw. Color Power Angio

9 Was läßt sich mit Ultraschall darstellen? Abdominelle Organe Leber, Nieren, Pankreas, Milz, Gallenblase Gefäße Aorta, Karotiden, periphere Venen and Arterien, transkranielle Gefäße Geburtshilfe Herz Fetus, Nabelschnur, Plazenta,Herz Herzwand, -klappen Small Parts Brust, Schilddrüse, Hoden, Prostata, Muskeln, Nerven, Auge.

10 Schallausbreitung Ursache: mechanische Schwingung (Longitudinalwelle). Schallwellen breiten sich in festen, flüssigen und gasförmigen Medien aus. Periode (T): Zeit die für eine volle Schwingung benötigt wird. Einheit: Sekunden...s Wellenlänge (λ): räumliche Ausdehnung einer Periode. Einheit: Meter...m Frequenz(f): Anzahl der Perioden / Sekunde Einheit: Hertz...Hz

11 Schallausbreitung Ausbreitungsgeschwindigkeit (c): Geschw. mit der sich Schall in einem Medium ausbreitet. Einheit... m/s Im Gewebe ca m/s (Fett ca 1450m/s) Impedanz: Widerstand gegen die Schallausbreitung. akustische Abschwächung: Amplituden-abnahme beim Durchtritt durch ein Medium.

12 Akustische Impedanzen Die gesendeten Signale werden an akustischen Impedanzen reflektiert. Diese bestehen überall dort, wo Unterschiede im Gewebe bestehen (Grenzflächen). Je größer der Unterschied des nebeneinander liegenden Gewebes, desto stärker die Reflexion

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14 Piezoeffekt 1880 von dem Physikerehepaar Marie und Pierre Curie entdeckt "Wirkt auf einen Piezokristall eine mechan. Kraft ein, so entsteht an seinen Enden eine elektrische Spannung " Umgekehrt: "Wird an einem Kristall eine elektr. Spannung angelegt, so hat dies eine Dickenänderung zur Folge

15 Piezoeffekt klassisches Material: Quarz im Ultraschall verwendet: zb. Bariumtitanat,Bariumtantalat NEU:Pure Wave Frequenzen: ca MHz(diagnost. US) + - U U - +

16 PureWave Technology PZT ceramic PureWave crystal Graphite vs. Diamond Magnifiction x 800

17 Auflösung Laterale Auflösung Fokussierung des Schallstrahl durch: Gruppierung von Kristallen und verzögerte Ansteuerung (Delay) mechanisch (Linse)

18 Grauauflösung: US Parameter Fähigkeit Gewebsdichteunterschiede in Helligkeitsunterschiede umzusetzen. Das Verhältnis von größter und kleinster Amplitude, welches ein Gerät verarbeiten kann, nennt man Dynamikbereich. (Darstellung in Graustufen) Temporale Auflösung (Bildwiederholfrequenz): Fähigkeit eines Gerätes pro Sekunde eine bestimmte Anzahl von Bildern darzustellen. Moderne Geräte schaffen je nach Modus bis700bilder/sec.

19 US Parameter Auflösungen: Örtliche Auflösung: axiale A.: Auflösungsvermögen in Richtung des Schallstrahles. Je kleiner, desto besser die Unterscheidung 2er Punkte auf einer Achse. laterale A.: kleinster möglicher Abstand 2er nebeneinanderliegender Reflektoren. Bestimmt durch den Durchmesser des Schallstrahles ( Fokusierung ).

20 Schallkopfbauformen Mechanische Schallköpfe (= Sektorschallköpfe, Kopf rotiert) Annular Array (Wobbler) Elektronische Schallköpfe Linear Array Curved Array Phased Array Matrix Array Schallköpfe

21 Schallkopfbauformen mechan. SK.: Vorteile: - einfache Realisierbarkeit - einfache Steuerelektronik - gute Auflösung in der Focalzone Nachteile: - mechanisch empfindlich - Fixfocus vorgegeben durch Schliff - langsamer Bildaufbau - nicht geeignet für Farbdoppler

22 Schallkopftechnik Convex Schallkopf Bauformen Linear Schallkopf Phased Array Schallkopf mech. Sektor Schallk Schallk. (nicht dargestellt)

23 Schallkopfbauformen elektron.sk.:» LINEAR A.: Vorteile: - Schallebene leicht ersichtlich - optimale Auflösung (nah u. fern) - farbdopplerfähig - elektronisch focusierbar Nachteile: - komplexe Ansteuerung notwendig - teure Produktion (Ausfallsquote) - mechan.sk in transversaler Ebene besser fokusiert

24 Schallkopfbauformen Curved A.: Vorteile: Nachteile: - großer Bildausschnitt im Nahbereich - noch größerer in der Tiefe - alle Vorteile des linearen SK Besser mit Pure Wave - schlechtere lat.aufl.in der Tiefe - Nachteile zwischen den Rippen (Rippenschatten) - alle Nachteile des linearen SK

25 Schallkopfbauformen Phased A.: Vorteile: - kleine Apertur - beste temporale Auflösg. (Bildfrequenz) - optimal für Kardiologie Nachteile: - noch schlechtere transversale Focusierung als bei curved A. - Doppler dem mechanischen SK etwas unterlegen - schlechtere Graudynamik (Schall trifft schräg auf den SK)

26 PureWave Crystal: Kristallblock, vergrößert Einzelelemente, kleiner als ein Haar!

27 X Kristalle

28 B-Bildverfahren (2D-, Reflex-) Ist eine Weiterentwicklung des A- Mode Verfahrens. B...Bezeichnung für Brightness (Helligkeitsmode). Kurzer Impuls (ca. 1ms) gesendet, läuft ins Gewebe. Echos entlang einer Linie je nach Stärke verschieden hell abgebildet. TGC...Time Gain Compensation = tiefenabhängiger Verstärkungsausgleich

29 Dopplereffekt 1842 von Christian Doppler (szbg. Physiker ) bei Planetenbeobachtungen entdeckt. Rotverschiebung des Lichtes bei Bewegung eines Planeten vom Beobachter weg. Effekt im Alltagsleben: Auto kommt auf einen zu Auto bewegt sich weg hoher Ton tiefer Ton Dieser Effekt wird auch im US ausgenutzt.

30 Dopplereffekt

31 PW-Doppler

32 CW-Doppler seit 1957 in der Medizin angewendet technisch einfach zu realisierender Doppler aus getrenntem Sende und Empfangselement Winkelabhängigkeit: cos 90 =0 cos 60 =0,5 cos 30 =0,87 cos 0 =1 2 v fo cosα v...blutgeschw f= α...winkel c c m/s f..dopplershift

33 CW-Doppler deutliche Abhängigkeit der Meßergebnisse vom Einfallswinkel danach trachten, die höchste Frequenz zu erzielen Nachteil: Abgebildete Geschwindigkeit kann keiner Tiefe zugeordnet werden Vorteil: Hauptanwendung: Einfacher Aufbau

34 PW-Doppler PW-Dopplersysteme senden in bestimmten Zeitabständen Pulse, und empfangen nach einer bestimmte Zeit (Tiefe), für eine bestimmte Zeit (Sample Vol. Länge) Vorteil: Geschwindigkeiten können einer Tiefe zugeordnet werden. Nachteil: die erfaßbare Geschwindigkeit ist durch die maximale Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) begrenzt

35 PW-Doppler nach dem Abtasttheorem von Nyquist ist die max. meßbare Dopplerfrequenz gleich der halben PRF >> Nyquistlimit << Bei Überschreitung erfolgt Aliasing d.h. zu messende Geschwindigkeit kann nicht mehr korrekt wiedergegeben werden

36 Spektrumanalyse Definition: Sichtbarmachung oder zahlenmäßige Erfassung der im Audiosignal enthaltenen Frequenzverteilung. Möglichkeiten: Nulldurchgangszähler Filterbankverfahren Time compression analysis Fast Fourier Transformation

37 Spektrumanalyse Nach dem Theorem von Fourier läßt sich jeder, nicht harmonische, periodische Vorgang in eine Summe von unendlich vielen Sinus- bzw. Cosinuswellen zerlegen mit fixer Frequenz und Phasenverschiebung. Die Frequenzen sind ganzzahlige Vielfache einer bestimmten Grundfrequenz.

38 Spektrumanalyse Bei den heute üblichen Geräten werden 32 oder 64 bei sehr hochwertigen Geräten bis zu 128 Einzelergebnisse in einem Zeitfenster von 10ms erfasst, also 1280 Werte/sec.

39 Farbdoppler Kodierung: typisch Blau vom SK weg rot zum SK Varianz: Grünkodierung v. turbulentem Fluß Def.: Varianz ist das Quadrat der Standardabweichung einer Gauß Normalverteilung. Breite des Frequenzdichtespektrums 30% unterhalb der max. auftretenden Amplituden

40 Farbdoppler

41 Farbdoppler Power Mode, Color Power Angio, Angiomode entspricht ungefähr " Menge der im Doppler-fenster befindlichen Blutkörperchen". Intensitätsdarstellung = weniger Winkelabhängig. Hohe Anz.v.Blutk. = heller Geringere = dunkler Phase nicht gemessen = keine Richtung Höhere zeitl. Mittelung (Color Persistence)

42 Technische Hinweise/Vorraussetzungen: Voraussetzungen: - Zuweisung (Anamnese, Fragestellung,..!) nur wer fragt bekommt eine Antwort!!! - Patientenvorbereitung/-compliance - akustische Ankopplung (Gel) gut geschmiert ist halb gewonnen! Querschnittsbilder Real-time-Sonographie also Atemstillstand und auch beim Atmen sinnvoll. Linear- oder Sektorscanner 2D-Bild (meistens) Sonderformen: 3D-Sonographie Endosonographie (z.b. transösophageal, intravasal, transrektal, transvaginal, intraoperativ,... Elastographie

43 Technische Hinweise/Voraussetzungen: Grundlagen: Erzeugung Ultraschallwelle: - Hochfrequentes Wechselfeld, das an eine polykristalline Substanz angelegt wird (piezoelektrischer Kristall) - Umwandlung elektrischer Schwingungen in mechanische Schwingungen, Ausbreitung ist an Materie gebunden Hertz [Hz] = Zahl der Perioden/Zeiteinheit

44 Technische Hinweise/Vorraussetzungen: Man unterscheidet 4 Schallbereiche: 1. Infraschall - < 16Hz 2. hörbarer Schall Hz 3. Ultraschall - > Hz, nicht wahrnehmbar 4. Hyperschall - > Hz Energieverlust im Gewebe: 1. Absorption Absorption und Frequenz sind zueinander proportional Eindringtiefe sinkt bei hohen Frequenzen 2. Brechung und Streuung - Streuung steigt, je kleiner die Wellenlänge ist Eindringtiefe sinkt bei hohen Frequenzen 3. Reflexion Schallwellen, die senkrecht auf eine Grenzfläche fallen, werden reflektiert - Dichteunterschiede zwischen 2 Geweben = Impedanzsprung - Je höher Impedanzsprung, desto mehr Energie wird reflektiert

45 Technische Hinweise/Vorraussetzungen: Schallkopf arbeitet als Sender = negativer piezoelektrische Effekt (mind. 2 Wellenlängen lang) Empfänger = pos. piezoelektrische Effekt (Echos elektr. Spannung) Impuls-Echo-Methode

46 Echoimpulsverfahren

47 Technische Hinweise/Vorraussetzungen: Linearscanner (Parallelscanner) Sektorscanner - oberflächennahe Verwendung - Bild ist rechteckig!nahfeld, ungenau/vorlauf! - kleine Ankopplungsstelle benötigt (Herz, Schädel) - sektorförmiges Bild -! schmale Bildausschnitt im Nahbereich!! mäßige Bildqualität in der Tiefe! Curved-array-Scanner rel. kleine Ankopplungsstelle (Abdomen) - sektorförmiges Bild rel. gute Auflösung in der Tiefe!Nahfeld klein und ungenau!

48 z.b. HD9 Fa. Philips

49 HD11 XE noch mehr Sonden

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51 Beam-steered multiple line-ofsight real-time spatial compounding provides more tissue information and greater clarity Dramatically improves visualization of curved and irregular structures Reduces angle generated and speckle noise artifacts SonoCT Clinically proven to improve image quality and impact patient management Available on linear, curved and tightly curved arrays SonoCT is supportedon the following 6 transducers. 51 C5-2, C6-3, C8-5, C8-4v, L12-3, L12-5.

52 Nächste Stufe: MATRIX Technologie 3 rd Generation Preview One transducer solution bringing the next step in imaging versatility and resolution:» Superb thin slice 2D imaging» Simultaneous Live xplane 2D Live xplane» High resolution single sweep 3D» High resolution MPR» Quick X, Y, Z DICOM export» Advanced Live Volume (4D) capabilities Live Volume

53 Comparing array density and architectures The iu22 system is designed for the future Array density Phased Linear Linear 1.5D Matrix xmatrix xmatrix xmatrix Conventional architectures iu22 xstream architecture Work in

54 iu22 Elastography Color Elasto Map Soft Hard

55 Ausgleich der Signalabschwächung Voreinstellungen im Organprogramm des Gerätes Manuelle Justierung selektiv (z.b. beim Schallen durch die Harnblase) Art und Steilheit der Verstärkungskurven Aktivierung der automatische Justierungsfunktion (falls vorhanden)

56 Mögliche Gefahren für das Gewebe können entstehen durch: KAVITATION und WÄRME

57 Effekt, dass in der Unterdruckphase einer Schallwelle im Gewebe explosionsartig Hohlräume bzw. Gasbläschen entstehen, die in der Druckphase zwar kollabieren aber eine Gewebsschädigung verursachen. Derselbe Effekt wird bei einem Ultraschallreinigungsgerät genutzt. Je höher die Ultraschallfrequenz ist, desto höhere Spitzendrücke werden vom Gewebe (bzw. von Flüssigkeiten) toleriert. Schalldruck darf im Gewebe maximal 15 MPa betragen. Mit üblichen Schallköpfen sind Schalldrücke über 0,5 MPa im Gewebe äußerst unwahrscheinlich, sodass eine Gewebsschädigung durch Kavitation praktisch ausgeschlossen ist. ABER KEINE BESCHÄDIGTEN SCHALLSONDEN VERWENDEN! BEI SCHWANGEREN SCHALLENERGIE REDUZIEREN!

58 Das Maß an erzeugter Wärme ist abhängig von der absorbierten Schallintensität und der Impulswiederholfrequenz; die Wärmeabfuhr geschieht durch Blutströmung und Wärmeleitung. Für gesundes Gewebe ist selbst eine längerfristige Temperaturerhöhung von 1,5 C unbedenklich. Dennoch sollte die Einwirkzeit begrenzt werden! Vor allem bei Graviditas im 1. Trimenon! Im B-Mode ist die eingestrahlte Leistung 1 bis 10 mw und verteilt sich auf ein relativ großes Volumen innerhalb einer Einstrahlzeit von unter 1 µs und einer Impulswiederholfrequenz deutlich unter 5 khz.

59 und wichtig auch: 6. Richtige db Einstellung bei Dynamic Range ( Kontrast ) um flache verrauschte Bilder zu schärfen 7. Schall-Leistungsreduktion bei möglicher Schwangerschaft.

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61 Rausch- und Artefaktverminderung durch Sono CT (in der Ebene; 3x, 5x,7x,9x) XRES (aus Parallelebenen berechnet) Artefakte entstehen durch Brechung, Spiegelung, usw.

62 Bajonett-Artefakt bei Injektionsnadeln

63 Frequenzabhängigkeit der Schallreichweite Mhz Eindringtiefe cm Untersuchungsgebiet , Fetus, Leber, Herz, Veterinärmedizin (Großtiere) 3,5 15 Niere, Veterinärmedizin (große Hunde) 5 10 Gehirn, Veterinärmedizin (mittelgroße Hunde) 7,5 7 Schilddrüse, Brustdrüse, oberflächliche Gefäße, Veterinärmedizin (kleine Hunde, Katzen) Prostata (endoskopisch) Pankreas (intraoperativ) 7, Brustdiagnostik 20 1, ,1 0,9 Auge, Haut 40 0,6 Haut, Gefäße

64 VORTEILE der Sonodiagnostik Wird heute von fast allen medizinischen Fachdisziplinen genutzt. Gründe liegen in der risikoarmen, nichtinvasiven, schmerzlosen und strahlenexpositionsfreien Anwendung, der hohen Verfügbarkeit und der schnellen Durchführung. Die Anschaffungs- und Betriebskosten sind im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren wie der Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) geringer. Außerdem entfallen aufwendige Strahlenschutzmaßnahmen und -belehrungen. Eine freie Schnittführung der Sonden erlaubt eine Kontrolle über das gewünschte Schnittbild in Echtzeit. Die Dopplersonografie kann Flüssigkeitsströme (vor allem den Blutfluss) dynamisch darstellen. Oberflächennah erreicht die Sonografie die höchste Auflösung aller bildgebenden Verfahren. Die verwendeten Kontrastmittel verlassen als einzige nicht die Blutbahn. Hiermit wird eine präzise Diagnostik insbesondere von Leberveränderungen möglich. Die Menge benötigten Kontrastverstärkers ist mit 1-2 ml um das ca. 100fache kleiner als bei CT und MRT, die bislang bekannten Nebenwirkungen sind wesentlich seltener (Allergie, Auslösung von Herzattacken und Asthmaanfällen).

65 Nachteile Die standardisierte und nachvollziehbare Dokumentation sonografischer Untersuchungen ist als Kehrseite der freien Schnittführung nicht realisierbar. Das Verfahren hat in tief gelegenen Geweben eine geringere Raumauflösung als die CT und MRT. Auch die Weichteil-Kontrastauflösung kann der bei der MRT unterlegen sein. Gas und Knochen verhindern die Ausbreitung der Ultraschallwellen. Daher ist die Sonografie bei gasgefüllten Organen (Lunge, Darm) und unter Knochen (Schädel, Rückenmark) nicht möglich. Anders als bei anderen bildgebenden Verfahren gibt es keine standardisierte Ausbildung. Daher bestehen große qualitative Unterschiede in den diagnostischen Fähigkeiten der Anwender.

66 Wahl von Schallsonde und FOV-Tiefe steuern die Frequenz Je höher die Eindringtiefe sein soll, desto geringer muss die Frequenz sein!

67 Bitte merken: Schallkopfarten: Sektor, Curved array, Linear Eindringtiefe: Abhängig von Frequenz (tief = tief) 17 MHZ: 4-7 cm 5 MHZ: cm Freie Flüssigkeit: Re. Oberbauch im Morrison Pouch Unterbauch: Douglas Raum Leitstrukturen Pankreas: Vena lienalis (VMS) Hyperechogene Leberherde: Hämangiome Schallschatten: Hinter Knochen oder Konkrementen oder Sehnenverkalkungen Schallverstärkung: Hinter Cysten, oder der Gallenblase Flussgeschwindigkeit: (Farb)doppler Fettleber: Hyperechogen Echogenität: Isoechogen, hypoechogen (z. B. Wasser), hyperechogen (Fettleber). Leberzysten: Hypoechogen mit dorsaler Schallverstärkung

68 Bitte merken: Standardschnitte: Kompressionstest: komprimiert Thrombose Thrombose: Aorta erkennen, Arteria mesenterica superior, Vena Cava, Confluens der Vena portae, Rippenbogenrandschnitt Lebervenenstern Thrombose? (2 Bilder nebeneinander, wenn eines der beiden (zwei der drei) Gefäße, die abgebildet sind, werden können, dann keine Kompressionstest. Frische Thrombose: Vene aufgetrieben. Evtl. umflossener Thrombus. Weichteilstrukturen unterscheidbar: Muskeln, Sehnen, Fett, Nerven. Harnstau: Kelche auch erweitert (Hydronephrose). Peristaltik meist erhalten. Parapelv. Cyste: Kelche nicht erweitert. Choleystitis: Druckschmerz, Wandverdickung >0.5cm, Hyperämie

69 Bitte merken: Farbdoppler: Flußrichtung, Stenosen, Umfang der Gefässe, Geschwindigkeit, Widerstand in Endorganen Abdomen: 5 er Schallkopf Oberfläche: z. B. 12 er Schallkopf (15, 17) Standardschnitte: Truncus coeliacus benennen, Vena portae Oberflächliche Vene: Nicht kompressibel = Thrombophlebitis Kniegelenk: Bakercyste: Hypoechogen: Erguss oder Blut Ausstülpung der Synovia des Kniegelenkes (hypoechogene Keule)

70 Schnittbildanatomie: Quer- und Schrägschnitte: Längsschnitte: Schwenken:

71 Männl. Innere Genitale quer A P R B = Adenom = Prostata = Rectum = Blase

72 Männl. Innere Genitale längs A P = Adenom = Prostata

73 Weibl. Inneres Genitale quer B U Ad = Blase = Uterus = Adnexe

74 Weibl. Inneres Genitale längs U P B = Uterus = Portio = Blase

75 Gefäßbifurkation quer A C WS = Aorta = Vena cava = Wirbelsäule

76 Beckenwandgefäße längs D Vie Aie = Dünndarm = Vena iliaca externa = A. iliaca externa

77 Aorta abdominalis längs A = Aorta DI = Diaphragma AL = Arteria Lienalis P = Pankreas VMS = V. mesenterica sup. VL = Vena Lienalis LL = Linker Leberlappen

78 Aorta abdominalis längs A = Aorta TC = Truncus coeliacus M = Magen AL = Arteria Lienalis P = Pankreas VMS = V. mesenterica sup. VL = Vena Lienalis VRS = Vena renalis sinistra LL = Linker Leberlappen

79 Aorta abdominalis längs A AL D P VL VRS LL = Aorta = Arteria Lienalis = Duodenum = Pankreas = Vena Lienalis = Vena renalis sinistra = Linker Leberlappen

80 V. mesenterica superior A = Aorta M = Magen CO = Colon CV = Confluens VL = Vena Lienalis LL = Linker Leberlappen VMS = V. mesenterica sup.

81 Intrahepatische V. cava C Lbc VP Lbq = Cava = Lobus caudatus = Vena portae = Lobus quadratus

82 Pankreaskopf längs LBC C Ard P = Lobus Caudatus = Vena Cava = A. renalis dextra = Pankreas

83 Pankreascorpus quer c LL M P AL VL = Cardia = Linker Leberlappen = Magen = Pankreas = Arteria Lienalis = Vena Lienalis

84 Pankreascorpus quer A = Aorta C = Vena Cava AMS = A. Mesenterica sup. VL = Vena lienalis P = Pankreas IL = Linker Leberlappen

85 Pankreascorpus Oberrand A C TRC AL AHC P IL LBQ = Aorta = Vena Cava = Truncus coeliacus = Arteria Lienalis = A. hepatica com. = Pankreas = Linker Leberlappen = Lobus quadratus

86 Pankreascorpus/-schwanz A WS VL PS M IL = Aorta = Wirbelsäule = Vena Lienalis = Pankreasschwanz = Magen = Linker Leberlappen

87 Anatomische Leberpforte RDVP = Ramus dext. ven. P. DHD = Ductus hepatochol. RDAH= Ramus dext. A. hep. C = Cava

88 Anatomische Leberpforte RdVP = Ramus dext. ven. P. RdAh = Ramus dext. A. hep. Dhd = Ductus hepatochol. AHc = Nicht abgebildet AMS = Arteria Mesent. sup.

89 Anatomische Leberpforte P Ah DC Agd Lbc Ard = Porta = Arteria hepatica = Ductus hepatochol. = A. gastroduodenalis = Lobus caudatus = Arteria renalis dext.

90 Linker Leberlappen/ Lobus quadratus (V. cava) LL = Linker Leberlappen RsVP = Ramus sin. Ven. P. VH = Vena hepatica sin. Lig. V.= Lig. Venosum AL = Arteria Lienalis LL = Linker Leberlappen LBC = Lobus caudatus

91 Lobus caudatus quer IL = Linker Leberlappen LBQ = Lobus quadratus Lig. V.= Lig. Venosum LBC = Lobus caudatus RsVP = Ramus sin. Ven. P.

92 Re Leberlappen interkostal RDVP = Ramus dext. ven. P. VP = Portalvenenast VP = Portalvenenast N = Niere Di = Diaphragma

93 Gallenblase subcostal G RL Di = Gallenblase = Rechter Leberlappen = Diaphragma

94 Venenstern Vvhd = V. hepatica dextra Vvhm = V. hepatica media Vvhs = V. hepatica sinistra Di = Diaphragma

95 Niere rechts von lateral RL MP N = Rechter Leberlappen = Musculus psoas = Niere

96 Niere rechts von ventral rl N Mp MK = rechter Leberlappen = Niere = Musculus psoas = Markkegel

97 Nierenhilus rechts rl Vrd C P D rl = rechter Leberlappen = Vena renalis dext. = Vena Cava = Pankreas = Duodenum = rechter Leberlappen

98 Nierenhilus rechts C Ard N = Vena cava = A. renalis dextra = Niere

99 Linker Oberbauch längs LL AL VL = Linker Leberlappen = Arteria Lienalis = Vena Lienalis

100 Linker Oberbauch längs c LL M P = Cardia = Linker Leberlappen = Magen = Pankreas

101 Milzhilus/Pankreasschwanz M VL P = Milz = Vena lienalis = Pankreas

102 Niere links quer N Mp = Niere = Musculus psoas

103 Nierenarterie rechts VL = Vena lienalis AMS = A. mesenterica sup. Vrs = V. renalis sinistra A = Aorta Ard = A. renalis dextra DI = Diaphragma

104 Unterrand Pankreasloge Nierengefäße quer P = Pankreas Vl = Vena lienalis AMS = A. mesenterica sup. Ard = A. renalis dextra Ars = A. renalis sinistra Vrs = V. renalis sinistra

105 Verwendung der Ellipsenformel: Länge drei Ebenen x Pi/6 Oder (L x B x H) / 2

106 Untersuchungsgang, Systematik: Schema notwendig, immer einhalten lückenlose Diagnostik z. B.: - Leber incl. Gallenblase - Niere rechts (längs, quer) - Niere links (längs, quer) - Milz - Pankreas (quer) - retroperitoneale Gefäßband - Harnblase, Prostata, innere Genitale?

107 Herzlichen Dank für den Boxenstopp der Firma PHILIPS hier bei den Ärztetagen P