Ein neues Korsett zur Behandlung der Idiopathischen Skoliose und anderer Wirbelsäulendeformitäten: Realignment Brace (SRB) Wirbelsäule.

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1 Wirbelsäule H.-R. Weiß, G. Weiß Ein neues Korsett zur Behandlung der Idiopathischen Skoliose und anderer Wirbelsäulendeformitäten: Sagittal Realignment Brace (SRB) A New Corset for the Treatment of Idiopathic Scoliosis and Other Deformities of the Spine Erst in neuerer Zeit wird dem Seitprofil der Wirbelsäule in der Skoliosebehandlung Rechnung getragen. Die normalen Vor-/Rückschwingungen der Wirbelsäule werden in den neuesten Korsettversorgungskonzepten zusätzlich zur Seitverbiegung und Verdrehung berücksichtigt. Vor allem wird der die Rückrundung wiederherstellende Effekt im Rigo-System-Chêneau-Korsett bei vielen Krümmungsmustern verwirklicht. Allerdings hat auch dieses Versorgungskonzept keine wesentlich bessere Erfolgsquote als die vorangegangenen Konzepte. Der Hypothese folgend, dass die Störung des seitlichen Wirbelsäulenprofils (Vor-/Rückschwingung der Wirbelsäule) das auslösende Element der Seitverbiegung und der Verdrehung ist, muss eine Korrektur anders als bei den oben angeführten Korrekturprinzipien vollkommen andere Grundprinzipien berücksichtigen. Dieses Ziel soll mit der neuartigen Korsettversorgung (Sagittal Realignment Brace) verfolgt werden. Das Versorgungskonzept und die ersten Behandlungserfahrungen werden vorgestellt. the correction effect of the Rigo- System-Chêneau-brace is realised in many curvature patterns. This bracing concept however does not show much better results than the former concepts. Following the hypthesis that a disturbance of the lateral spinal profile (forth and back swinging of the spine) is the reason for lateral deviation and distortion, a correction differently to the correction principles cited above has to consider quite different basic principles. This aim should be reached with a new kind of bracing system (Sagittal Realignment Brace). This bracing concept and the first treatment experiences are presented here. Einleitung Die Skoliose im Allgemeinen ist eine teilstrukturelle Seitverbiegung der Wirbelsäule, welche sich nicht vollständig aufrichten lässt. Die Idiopathische Skoliose tritt ohne ersichtlichen Grund vor Einsetzen der knöchernen Skelettreife auf, während die angeborene Skoliose beispielsweise klinisch meist schon kurz nach der Geburt auffällt. Es gibt eine große Zahl anderer Skolioseursachen, unter denen vereinfachend die kongenitalen, myogenen, neurogenen und die stoffwechselbedingten Skoliosen zu nennen sind. Den größten Anteil stellen jedoch mit 80 bis 90 Prozent die Skoliosen unbekannter Ursache. Zusätzlich zu der Seitverbiegung besteht eine Verdrehung der Rumpfabschnitte gegeneinander (Rippenbuckel) und eine Störung des seitlichen Wirbelsäulenprofils. Diese Störung zeigt sich darin, dass im Lendenbereich die Hohlwölbung (Lordose) reduziert ist oder sich gar umkehrt und die Vorwölbung nach hinten (Kyphose) reduziert ist oder sich gar ein Flachrücken mit Hohlwölbung bildet (Abb. 1). Da- It is only for some years that specialists for spinal deformities also pay attention to the lateral profile of the spine. The newest bracing concepts also respect the normal forth and back swingings of the spine additionally to the lateral deviation and distortion. Especially in the region of the thoracic spine Abb. 1 Seitverbiegung, Rippenbuckel (Lendenwulst) als Ausdruck der Verdrehung und Abflachung des sagittalen Profils sind die Hauptmerkmale der Idiopathischen Skoliosen [12]. Orthopädie-Technik 10/04 1

2 Abb. 2 Die gängigen Korrekturprinzipien in frontaler und horizontaler Ebene (nach Stokes 2003). Kennzeichnend ist bis heute die Vernachlässigung des Sagittalprofils. Das Traktionsprinzip wird mit dem Milwaukee-Korsett verwirklicht (mittlere Abbildungen), das Derotationsprinzip durch die moderne Chêneau-Versorgung (rechts) [13]. raus wird der dreidimensionale Charakter der Deformität deutlich ersichtlich. Es gibt eine große Anzahl unterschiedlicher Krümmungsmuster mit reinen Brustkorbkrümmungen, reinen Lendenkrümmungen, Krümmungen im Übergang zwischen Brust- und Lendenwirbelsäule, Zweifachkrümmungen und Mehrfachverbiegungen. Prinzipien der Krümmungskorrektur Bislang sind viele unterschiedliche Korrekturprinzipien in der Korsettversorgung angewendet worden [6]. Sie basieren auf der Vorstellung, dass Abb. 3 Die moderne Chêneau-Versorgung ermöglicht eine Wiederherstellung des Sagittalprofils (rechts zu erkennen an einem Rigo-System-Chêneau-Korsett), während viele Korsette leider auch heutzutage noch den Flachrücken verstärken (links) [12]. man die Wirbelsäule durch Längszug (Distraktion) korrigieren kann, oder auf der Vorstellung, dass die seitliche Verbiegung der Wirbelsäule mit seitlichen Druckkräften aufgerichtet und zusätzlich die bestehenden Vorwölbungen nach hinten (Rippenbuckel, Lendenwulst) nach vorn entdreht werden können [9] (Abb. 2). Eher distrahierend wirkt das Milwaukee-Korsett, welches bereits in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts zur Behandlung von Polioskoliosen eingesetzt worden ist und später auch bei Idiopathischen Skoliosen (Abb. 2, Mitte). Über seitliche Kräfte wirken ansonsten die meisten vorhandenen Rumpforthesen und drücken dabei mehr oder weniger auch auf den Rippenbuckel und/oder den Lendenwulst eine Derotationskraft (Entdrehkraft) (Abb. 2, rechts). Erst in neuerer Zeit wird dem Seitprofil der Wirbelsäule Rechnung getragen. Die normalen Vor-/Rückschwingungen der Wirbelsäule werden in den neuesten Korsettversorgungskonzepten zusätzlich zur Seitverbiegung und Verdrehung berücksichtigt. Vor allem wird der die Rückrundung wiedeherstellende Effekt im Rigo- System-Chêneau-Korsett bei vielen Krümmungsmustern verwirklicht (Abb. 3). Allerdings hat auch dieses Versorgungskonzept keine wesentlich bessere Erfolgsquote als die vorangegangenen Konzepte, wahrscheinlich weil die Korrektur der Lendenwirbelsäule im Sinne einer Wiederherstellung der normalen Hohlwölbung in der Regel nicht berücksichtigt wird. Insgesamt sind die momentan zu applizierenden Korsettversorgungen groß, unhandlich, unbequem, manchmal schmerzhaft und vor allem kosmetisch für viele der Betroffenen kaum akzeptabel (Abb. 4). Zwar kann die Korsettversorgung, wie sie auf dem heutigen Standard durchgeführt wird, die Quote der zu operierenden Patienten senken [7, 10] und auch die Zahl derer deutlich reduzieren, die während dem Wachstumsalter eine Krümmungszunahme hinzunehmen haben [13], mitunter gar zu guten kosmetischen Endergebnissen beitragen [8]. Die Behandlung selbst bleibt jedoch für die meisten Betroffenen eine arge Tortur. Dies nicht zuletzt, weil das Korsetttragen nicht zu verheimlichen ist und die Betroffenen mitunter nicht nur verbalen Attacken ihrer Mitschüler ausgeliefert sind, von der Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls einmal ganz zu schweigen. Schon in den 80er Jahren ist man davon ausgegangen, dass der Flachrücken maßgeblich an der Entstehung einer Skoliose beteiligt ist [3, 4]. Irrtümlicherweise haben die Autoren jedoch angegeben, dass diese Abflachung auch den Lendenbereich beträfe. Dies ist jedoch nicht 2 Orthopädie-Technik 10/04

3 richtig. Einige Autoren [2, 5] geben hierzu an, dass die Problemstellung insgesamt noch nicht hinreichend untersucht worden ist. Allerdings kann man bei Reihenuntersuchungen feststellen, dass bei ausgeprägter Lendenkrümmung an dieser Stelle die Hohlwölbung der Lendenwirbelsäule (Lordose) eher reduziert ist oder im Alter gar in eine Rundwölbung (Kyphose) nach hinten umspringen kann. Korrekturprinzipien der neuen Korsettform (Sagittal Realignment Brace) Der Hypothese folgend, dass die Störung des seitlichen Wirbelsäulenprofils (Vor-/Rückschwingung der Wirbelsäule) das auslösende Element der Seitverbiegung und der Verdrehung ist, muss eine Korrektur anders als bei den oben angeführten Korrekturprinzipien vollkommen andere Grundprinzipien berücksichtigen. Dieses Ziel soll mit der neuartigen Korsettversorgung (Sagittal Realignment Brace) verfolgt werden. Dieser neue Behandlungsansatz geht auf eine Idee der Physiotherapeutin Grita Weiß zurück und ist zum Patent angemeldet. Nach einer biomechanischen Analyse erreicht man bei einer Überkorrektur des sagittalen Wirbelsäulenprofils dieselben kurzzeitigen Korrektureffekte sowohl für die Seitverbiegung als auch für die Verdrehung wie mit einem herkömmlichen Korsett [11]. Daher kann man theoretisch auf einen Großteil an Material verzichten. Es gilt die Hohlwölbung der Lendenwirbelsäule in die Extremform zu bringen (überzukorrigieren) und widerlagernd dazu die Rundwölbung der Brustwirbelsäule nach hinten zu forcieren. Dieses Grundprinzip ist mit dem beschriebenen Konzept zu bewerkstelligen (Abb. 5). Interessanterweise sind die Korrekturergebnisse kurzfristig sogar leicht besser als in der herkömmlichen Versorgung. Etwas oberhalb und leicht seitlich vom Schambein wird beidseits eine Druckzone angebracht, die von einer symmetrischen Lendendruckzone widerlagert wird. Hierdurch wird automatisch ein eventuell bestehender Lendenwulst mehr redressiert und korrigiert als das Lendental. Diesem Lendendruck wird als dritter Gegendruckpunkt ein vorderer Druck oberhalb des Rippenbogens entgegengesetzt, der wiederum einen Kraftvektor nach hinten aufweist und so in die Rundwölbung korrigieren soll. Auch hier wird der bei einer Brustkorbskoliose vorn hervorragende Rippenbuckel nach hinten korrigiert und entdreht. Es ergeben sich durch diese Korsettbauweise für Skoliosekorsette nie gekannte Freiheitsgrade der Bewegung, das Korsett ist unter der Kleidung so gut wie nicht wahrnehmbar, eine wesentliche kosmetische Beeinträchtigung ergibt sich daher im Vergleich zu herkömmlichen Korsetten nicht (Abb. 6). Abb. 4 Synopsis von Korsettversorgungsstrategien, wie sie auch heute noch angewendet werden [12]. Orthopädie-Technik 10/04 3

4 denwirbelsäulenbereich ist die Indikation streng zu stellen. Abb. 5 Kraftvektoren und Konstruktionsprinzip des Sagittal Realignment Brace (SRB). Es wird nicht die Wiederherstellung eines normalen Sagittalprofils, sondern eine Überkorrektur der sagittalen Fehlstatik (Malalignment) angestrebt [12]. Als Freiraum für die Druckrichtung von hinten nach vorn im Lendenwirbelsäulenbereich ist der Bauch um den Bauchnabel herum freizuhalten, und es müssen hier Expansionsräume in geeigneter Weise eingerichtet werden. Um den Lendenwulst optimal zu redressieren und zu korrigieren, ist der Verschluss dieser Orthese auf der dem Lendenwulst gegenüberliegenden Seite zu halten. Ähnlich wie beim Nussknacker kann so über den langen Hebel der Lendenwulst deutlich reduziert werden (Abb. 6), was den Korrektureffekt der Orthese noch erhöht. Abb. 6 Kennzeichnend für das Sagittal Realignment Brace (SRB) ist die weitestgehend ungestörte Kosmetik durch Minimalisierung der Druckzonen [12]. Indikationsbereich Das Korsett ist für alle Patienten mit Idiopathischer Skoliose (IS) gedacht, jedoch auch für alle anderen Skoliosen, deren Seitprofil (Sagittalprofil) in gleicher Weise wie bei Idiopathischer Skoliose gestört ist. Eine weitere Indikation ergibt sich zur Behandlung von Kreuzschmerzen bei Reduktion der Lendenlordose oder Kyphose im Lendenbereich ebenso wie zur Behandlung der schmerzhaften Skoliose im späteren Erwachsenenalter mit dieser entsprechenden Deformität. Beim Morbus Scheuermann im Lendenbereich ist diese Korsettversorgung ebenfalls anwendbar. Kontraindikationen Kontraindiziert ist die Korsettversorgung bei allen Deformitäten, welche eine Verstärkung der Wirbelsäulenrundwölbunge nach hinten (Kyphose) oder eine Verstärkung der Hohlwölbung im Lendenbereich (Lordose) zur Folge haben. Dementsprechend verbietet sich die Anwendung der Orthese beim thorakalen Morbus Scheuermann; beim thorakolumbalen Morbus Scheuermann wie auch bei Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) im unteren Len- Abgrenzung von anderen die Lende lordosierenden Behandlungskonzepten Die bislang beschriebenen, die Lendenwirbelsäule hohlwölbenden (lordosierenden) Korsette werden bis heute eigentlich nur bei Wirbelkörperfrakturen im Lendenwirbelsäulenbereich angewendet. Prinzipiell unterscheiden wir die Dreipunkte-Versorgung nach Bähler [1] oder das Rahmenkorsett nach Jewitt. Beide Versorgungen haben ihren Druckpunkt im oberen Brustkorbbereich in der Mitte des Brustbeines oder daneben (Jewitt). Sie verstärken daher im Bereich der Wirbelsäule eher den Flachrücken, da sie den oberen Teil der Brustwirbelsäule nach hinten biegen und nicht den mittleren. Diese Korsette wirken eigentlich nur auf die Lendenwirbelsäule, während sie das seitliche Profil der Brustwirbelsäule im Wesentlichen völlig unbeeinflusst lassen. Das Prinzip des Sagittal Realignment Brace hingegen ist die Widerlagerung der Hohlwölbung der Lendenwirbelsäule und der Rundwölbung der Brustwirbelsäule. Produktbeschreibung Das Korsett verfügt über zwei vordere Druckzonen, von denen die eine direkt oberhalb des Schambeines beiderseits auf den untersten Teil der Abdominalfaszie (unterer Anteil der Bindegewebsplatte des Bauches) drückt, um das Becken nach hinten zu schieben, während die andere von vorn ca. drei Querfinger breit oberhalb des Rippenbogens die Rippen der mittleren Brustwirbelsäule nach hinten schieben soll (Abb. 5). Diese beiden vorderen Druckzonen werden durch zwei nach vorn gebogene stabile Längsträger verbunden. Diesen zwei nach hinten gerichteten Druckzonen steht eine nach vorn gerichtete Druckzone gegenüber, welche der mittleren Lendenwirbelsäule angepasst ist und die Hohlwölbung der Lendenwirbelsäule verstärken soll. Durch diese 4 Orthopädie-Technik 10/04

5 Druckwirkung wird Rumpfvolumen nach vorn verschoben, weshalb ein vorderer Freiraum zum Auffangen dieses Rumpfvolumens erforderlich ist. Dies ist auch der Grund für die Vorbiegung der vorderen Längsträger. Die Öffnung des Korsetts befindet sich bei eher lumbalen Krümmungen seitlich auf der dem Lendenwulst gegenüberliegenden Seite. Hierdurch wird (bei Biegungsstabilität der hinteren Druckzone) der Lendenwulst über den langen Hebel wirksam redressiert bzw. korrigiert (Nussknackereffekt). Bei thorakalen Krümmungen geht es mehr um den die Rundwölbung im BWS-Bereich wiederherstellenden Effekt, weshalb der Korsettverschluss in diesem Fall in den vorderen Bereich verlegt wird. Durch das Zusammenziehen der oberen Verschlussschnalle wird die obere Druckzone verstärkt und dadurch auch der gewünschte Kraftvektor nach dorsal. Konstruktionsvarianten Das Korsett kann als Rahmenkonstruktion (stabile Metallträger, vorgeformte Kunststoffpelotten, Polstermaterial, Verschlüsse, Verstellmechanismen), als Gusskonstruktion (Metallträger werden durch gegossene Kunststoffflächen ersetzt) oder in herkömmlicher Weise durch Tiefziehen auf einem Gips- oder Schaumpositiv mit Profilierung zur Verstärkung der Stabilität ausgestaltet werden. Die bei Wirbelsäulendeformitäten, besonders bei größeren Skoliosen, vorliegende Einsteifung verlangt eine größere Stabilität, als dies bei herkömmlichen lordosierenden Korsetten möglich ist. Ergebnisse Literatur: [1] Bähler, A. R.: Ist die Korsettversorgung von Patienten nach Lendenwirbelfrakturen noch zeitgemäß? Orthopädie Technik 55 (2004), [2] Burwell, R. G.: Aetiology of idiopathic scoliosis: current concepts. Pediatric Rehabilitation 6, [3] Deacon, P., B. M. Flood and R. A. Dickson: Idiopathic scoliosis in three dimensions: a radiographic and morphometric analysis. Journal of Bone and Joint Surgery 66- B (1984), [4] Millner, P. A. and R. A. Dickson: Idiopathic scoliosis: biomechanics and biology. European Spine Journal 5 (1996), [5] Raso, V. J.: Biomechanical factors in the etiology of idiopathic scoliosis. Spine: State of the Art Reviews 14 (2000), [6] Rigo, M., H.-R. Weiss: Korsettversorgungsstrategien in der Skoliosebehandlung. In: H.-R. Weiss Wirbelsäulendeformitäten, Konservatives Management. München, Pflaum Verlag 2003, [7] Rigo, M., Ch. Reiter, H.-R. Weiss: Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Pediatric Rehabilitation 6 (2003), Langzeitergebnisse sind bei diesem neuartigen Behandlungsprinzip naturgemäß nicht zu erwarten. Bislang erfolgte die Anwendung bei erwachsenen Skoliosepatienten mit chronifiziertem Kreuzschmerz (n = 5) und bei ausgewählten Fällen mit Idiopathischer Skoliose im Wachstumsalter (n = 5), für welche aus medizinischen oder auch psychologischen Gründen (Compliance) eine Standardversorgung nicht in Frage kam. Die Schmerzreduktion in der Orthese ist erstaunlich gut und liegt nach Auswertung der Intensitätsmessungen zwischen 80 und 100 Prozent. Die mit dem Scoliometer nach Bunnel ermittelten Werte zeigen bei den im Wachstum befindlichen Mädchen deutliche Korrektureffekte schon nach einer Tragedauer von sechs Wochen. Die kurzfristigen Ergebnisse sind ermutigend, sodass die Verfasser bei Skoliosepatienten mit chronifizierten Schmerzen und bei ernsthaften Compliance-Problemen die Versorgung als indiziert ansehen. Langzeituntersuchungen müssen jedoch zeigen, ob der empfohlene Indikationsrahmen Bestand hat oder ob die Anwendung nur bei Compliance-Problemen mit herkömmlichen Orthesen sinnvoll ist. Für die Autoren: Dr. med. H.-R. Weiß Asklepios Katharina Schroth Klinik Korczakstr Bad Sobernheim [8] Rigo, M.: Radiological and cosmetic improvement 2 years after brace wearing a case report. Pediatric Rehabilitation 6 (2003), [9] Stokes, IAF: Die Biomechanik der Wirbelsäule. In: Weiss, H.-R.: Wirbelsäulendeformitäten Konservatives Management, München, Pflaum Verlag 2003, [10] Weiß, H.-R., G. Weiß, H. J. Schaar: Incidence of surgery in conservatively treated patients with scoliosis. Pediatric Rehabilitation, Apr.- Jun. 6 (2) 2003, [11] Weiß, H.-R.: Sagittal correction forces in the treatment of idiopathic scoliosis an experimental study. Pediatric Rehabilitation, in press [12] Weiß, H.-R.: Das physio-logic Konzept. Ein neues Behandlungskonzept für Skoliosen, lumbale Kyphosen und Haltungsstörungen. München, Pflaum Verlag, im Druck [13] Werkmann, M.: Excellence of Chêneau braces for patients with idiopathic scoliosis (IS). Pediatric Rehabilitation 7 (2004), Ich danke den Herren Robert Dallmayer und Dino Gallo, Ortholutions OHG, Rosenheim, für ihre technische Unterstützung. Ferner danke ich dem Pflaum Verlag, München, für die Erlaubnis zum Abdruck der Abbildungen. Orthopädie-Technik 10/04 5