Antrag. Eingang am: An das Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz 1. Aktz.: Z -

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1 Der Antrag ist mit deutlicher Druckschrift auszufüllen! Name und Vorname/Geburtsname der/s Antragsteller/in sind in amtlicher Schreibweise (Transliteration nach ISO-Norm 9) anzugeben. An das Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz 1 Eingang am: Frankfurt am Main Aktz.: Z - Ausb.-land: Antrag auf Erteilung der Approbation als Zahnärztin/Zahnarzt gem. 2 Zahnheilkundegesetz (ZHG) I. Arbeitgeber siehe hierzu Anlage 2 Praxis/Krankenhaus Einstellung geplant zum II. Angaben zur Person des Antragstellers Familienname akademischer Grad/Hochschulgrad Geburtsname Vornamen Geburtsdatum/Geburtsort / Staatsangehörigkeit Aufenthalt in Deutschland seit derzeitige Anschrift Telefonnummer/ -Adresse

2 I II. Erklärung zum Antrag Ich habe in einem anderen Bundesland einen Antrag auf Erteilung der Approbation/Berufserlaubnis gestellt: nein ja, in GZ: Ich erkläre, dass ich die Länder, in denen ich bisher meinen gewöhnlichen Aufenthalt hatte, nicht im Zusammenhang mit strafrechtlichen oder berufsbeschränkenden Maßnahmen verlassen habe. Ein gerichtliches Strafverfahren/Ermittlungsverfahren/berufsgerichtliches Verfahren gegen mich liegt nicht vor liegt vor wegen im Ausland in der Bundesrepublik Deutschland. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass erst bei Vollständigkeit der Unterlagen eine Bearbeitung/Entscheidung durch das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen möglich ist. Ich nehme davon Kenntnis, dass das Antragsverfahren gebührenpflichtig ist. Die Gebühren werden in mehreren Teilbeträgen erhoben. Die erste Gebührenfestsetzung erfolgt in der Regel mit dem Bescheid über das vollständige Vorliegen der erforderlichen Unterlagen. Die Zustellung der Approbation erfolgt per Postzustellungsurkunde. Der Versand erfolgt nur an eine inländische Anschrift. Die Urkunde kann auch persönlich abgeholt werden (hierfür ist eine Terminvereinbarung ist notwendig). Ich beantrage außerdem eine (Berufs-)Erlaubnis gemäß 13 ZHG als Assistent/in im Qualifizierungsjahr zur vorübergehenden Ausübung des zahnärztlichen Berufs. IV. Die Anlagen 1-4 sind Bestandteil dieses Antrages. eigenhändige Unterschrift der/s Antragstellers/in

3 Anlage 1 beigefügte Unterlagen (jeweils mit dem Original einer amtlichen deutschen Übersetzung, für die Unterlagen, die nicht in deutscher Sprache abgefasst sind. Übersetzungen müssen in Deutschland angefertigt worden sein Als Original mit einfacher Kopie oder als amtlich beglaubigte Kopie habe ich beigefügt: Geburtsurkunde Heiratsurkunde, soweit sich der Familienname geändert hat Namensänderungsurkunde Identitätsnachweis (z.b. Reisepass, Bundespersonalausweis, Seite 1 mit Personalien) deutsche Promotionsurkunde oder Auskunftsschreiben des Hessischen Ministeriums für Wissenschaft und Kunst Weitere Nachweise, die die Berechtigung zur Aufnahme einer zahnärztlichen Tätigkeit belegen Im Original habe ich beigefügt: Tabellarischer Lebenslauf, persönlich unterschrieben Arbeitgeber-Bescheinigung (siehe Anlage 2) aktuelles Gesundheitszeugnis (siehe Anlage 3) Certificate of good standing Polizeiliches Führungszeugnis/Strafregisterauszug/criminal record aus dem Land meines letzten gewöhnlichen Aufenthaltes Im Original und einfacher Kopie habe ich beigefügt: Diplom als Zahnärztin/Zahnarzt Bescheinigung über die Berechtigung zur Berufsausübung im Herkunftsstaat Fächerliste mit Angabe der Einzelnoten Stundentafel mit Aufteilung in Theorie und Praxis Ausbildungsplan/Curriculum zu den Studieninhalten Zeugnisse über meine bisherigen Tätigkeiten Sprach-Zertifikat B2 des Goethe-Instituts oder telc-zertifikat B2 Deutsch oder Sprach-Zertifikat C1 des Goethe-Instituts oder telc-zertifikat C1 Deutsch Ein polizeiliches Führungszeugnis (Belegart O für behördliche Zwecke das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt sowie die Kennziffer M 7015 sind als Adressat anzugeben!) habe ich bei meiner Meldebehörde am beantragt.

4 Anlage 2 - Bitte vom Arbeitgeber in Hessen ausfüllen und unterschreiben lassen Frau/Herr soll voraussichtlich ab dem als Assistent/in im Qualifizierungsjahr eingestellt werden (Verträge erhältlich bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen). Praxis/Abteilung Tätigkeit befristet bis Die Tätigkeit soll in Vollzeit Teilzeit mit Std./Woche ausgeübt werden. Unterschrift (Name in Druckbuchstaben) Stempel der Praxis oder der/s Leitenden Zahnärztin/Zahnarztes oder Personalleiter/in der Zahnklinik

5 Anlage 3 - Die Untersuchung ist von einer/m in Deutschland niedergelassenen Ärztin/Arzt oder vom betriebsärztlichen Dienst des einstellenden Krankenhauses vorzunehmen. Bitte zurücksenden an/vorlegen bei: Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Hiermit bescheinige ich, dass bei Frau/Herrn geb. am in keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sie/er wegen eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche ihrer/seiner geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur Ausübung des Berufs als Zahnärztin / Zahnarzt unfähig oder ungeeignet ist. Arztstempel / Arztunterschrift Name des Unterschreibers in Druckbuchstaben

6 Anlage 4 - Erklärung Ich möchte keine Bewertung meiner Unterlagen durch einen Gutachter, sondern nehme an der Kenntnisprüfung teil. Mir ist bekannt, dass gem. 2 Abs. 6 Nr. 6 Zahnheilkundegesetz (ZHG) dem Antrag auf Erteilung der Approbation außer dem Diplom als Zahnärztin/Zahnarzt zusätzliche Nachweise beizufügen sind, um feststellen zu können, ob meine Ausbildung wesentliche Unterschiede gegenüber der Ausbildung aufweist, die im ZHG und in der Approbationsordnung für Zahnärzte geregelt ist. Ich kann folgende von mir verlangten Nachweise nicht vorlegen Gründe: den Ausbildungsplan/Curriculum, aus dem die Lehrinhalte jedes einzelnen Faches hervorgehen Stundentafel mit Aufteilung in Theorie- und Praxisstunden Der Ausbildungsplan/Curriculum bzw. Fächer/Stundentafel liegt mir vor, jedoch bislang keine deutsche Übersetzung. Mir ist bekannt, dass eine Begutachtung ohne die obengenannten Unterlagen bzw. ohne deren deutscher Übersetzung zur Folge haben kann, dass eine Vergleichbarkeit meiner Ausbildung mit der deutschen Ausbildung nicht möglich ist oder dass schon aufgrund nicht aufgeführter Fächer oder Querschnittsbereiche Defizite festgestellt werden, weil ein inhaltlicher Abgleich der Fächer nicht möglich ist. Die Feststellung eines oder mehrerer Defizite führt dazu, dass ich an der Prüfung meines Kenntnistandes gem. 2 Abs. 3 ZHG teilnehmen muss. Unterschrift der/s Antragsstellerin/s

7 GZ: Z- An das Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main Hiermit beantrage ich, (Name, Vorname, Geburtsdatum) die Erteilung einer Berufserlaubnis gem. 13 Zahnheilkundegesetz (ZHG) zur vorübergehenden Ausübung des zahnärztlichen Berufs als Assistent/in im Qualifizierungsjahr. Mir ist bekannt, dass ich derzeit nur eine eingeschränkte Berufserlaubnis erhalten kann. Zahnärztliche Tätigkeiten darf ich nur in Anwesenheit und unter Aufsicht einer/s approbierten Zahnärztin/Zahnarztes ausüben. Ich nehme davon Kenntnis, dass das Antragsverfahren gem. 13 ZHG gebührenpflichtig ist. Die Gebühren werden in der Regel mit der Entscheidung über meinen Antrag auf Erteilung der Berufserlaubnis erhoben. Die Zustellung der Berufserlaubnis erfolgt per Einschreiben-Einwurf. Der Versand erfolgt nur an eine inländische Anschrift. eigenhändige Unterschrift der/s Antragstellers/in Bescheinigung des zukünftigen Arbeitgebers Hiermit bestätige ich, dass Frau/Herr entsprechend der vorgenannten Angaben ab als Assistent/in im Qualifizierungsjahr tätig werden soll. Unterschrift (und in Druckbuchstaben) (Stempel der Praxis/Klinikum)