Information zu Ihrer ärztlichen Untersuchung

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1 Information zu Ihrer ärztlichen Untersuchung Antragsabteilung/Risikoprüfung Telefon: Telefax: Liebe Antragstellerin, lieber Antragsteller, zu Ihrem Antrag auf Lebens- bzw. Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich. Die Kosten der Untersuchung(en) werden selbstverständlich von der Heidelberger Lebensversicherung AG übernommen. Die Untersuchung sollte vom Hausarzt oder von einem Internisten vorgenommen werden. Dieser sollte mit Ihnen in keinem Partnerschaftsverhältnis (ausgenommen hiervon sind Geschäftsbeziehungen) stehen und nicht mit Ihnen verwandt oder verschwägert sein. Bitte lassen Sie nur die im anhängenden Brief an den Arzt angekreuzten Untersuchungen durchführen (die Auswahl der Untersuchungen wird von Ihrem Berater/Vermittler je nach Umfang des beantragten Versicherungsschutzes getroffen). Bei Fragen stehen wir unter den oben genannten Telefon- oder Telefax-Nummern gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Ihre Heidelberger Lebensversicherung AG 1/11

2 Zur Vorlage beim untersuchenden Arzt Antragsabteilung/Risikoprüfung Telefon: Telefax: Versicherungsnummer: (Bitte immer angeben!) Zu versichernde Person:, geb. am. Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, für die oben genannte zu versichernde Person wurde bei uns ein Antrag auf Lebens- bzw. Berufsunfähigkeitsversicherung gestellt. Zur medizinischen Risikoprüfung bitten wir um folgende Angaben bzw. Untersuchungen: Ärztliches Zeugnis einschl. Urinuntersuchung und HIV-Antikörpertest gemäß dem beigefügten Vordruck (Teil I, II und III) Blutuntersuchung gemäß dem beigefügten Vordruck (Teil IV a) EKG in Ruhe und während Belastung gemäß dem beigefügten Vordruck (Teil IV b) Sonografie der Oberbauchorgane Von weiteren Untersuchungen bitten wir abzusehen. Bitte füllen Sie den Vordruck vollständig aus und senden ihn ggf. zusammen mit den EKG-Streifen und den anderen gewünschten Untersuchungsbefunden im Interesse des Antragstellers möglichst bald an uns zurück. Das Honorar (siehe letzte Seite des beiliegenden Formulars) wird nach Eingang der Unterlagen gezahlt. Bei Fragen zur Untersuchung oder zu den Kosten stehen wir Ihnen unter den oben genannten Telefon- oder Telefax-Nummern gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Bemühungen. Mit freundlichen Grüßen Ihre Heidelberger Lebensversicherung AG Anlage 2/11

3 Ärztliches Zeugnis Persönliche Daten Nachname (bei Frauen auch Geburtsname) Berater/Vermittler (Name, Anschrift oder Stempel) Vorname Straße, Haus-Nr. LKZ/PLZ/Ort Beruf/Branche Geschlecht m w Geburtsdatum Auf welche Weise haben Sie sich von der Identität der zu versichernden Person überzeugt? I. Fragen an den Arzt 1. Ist die zu versichernde Person früher von Ihnen untersucht, beraten oder behandelt worden? Wenn ja, bitte möglichst vorliegende Befundberichte und EKG-Streifen einsenden (ggf. auch von anderen Ärzten). Nein Ja Falls ja: Wann und weshalb? 2. Sind Sie mit der zu versichernden Person verwandt, verschwägert oder stehen Sie in einem Partnerschafts verhältnis (ausgenommen hiervon sind Geschäftsbeziehungen)? Nein Ja Falls ja, bitten wir Sie, die Untersuchung durch einen anderen Arzt vornehmen zu lassen. II. Erklärung der zu versichernden Person Ich bin vom untersuchenden Arzt über die besondere Bedeutung des HIV-Tests aufgeklärt worden und erkläre gleichzeitig mit meiner nachfolgenden Unterschrift mein Einverständnis zur Durchführung des Tests sowie zur Weitergabe des Testergebnisses an den medizinischen Sachverständigen der Gesellschaft. Datum/Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des Arztes und Stempel 3/11

4 III. Untersuchungsbefund Wir bitten, jede Frage vollständig zu beantworten, keine zu übergehen oder durchzustreichen. Bei : Zutreffendes bitte ankreuzen. 1. Gewicht ohne Kleidung: kg Größe ohne Schuhe: cm Nein Ja 2. Skelett und Bewegungsapparat a) Besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit oder Instabilität der Wirbelsäule? Falls ja: In welchem Ausmaß? b) Halten Sie den übrigen Bewegungs- und Skelettapparat für gesund? 3. Halten Sie Haut und Schleimhäute für gesund? 4. Halten Sie Augen, Ohren und Nase für gesund? 5. Halten Sie Nervensystem und Psyche für gesund? 6. Halten Sie das Hormonsystem insbesondere die Schilddrüse für gesund? 7. Herz und Kreislauf a) Sind die Herztöne normal betont? Falls nein, bitte weitere Angaben: b) Butdruck und Pulsfrequenz: Pulsschläge je Minute: Blutdruck in mmhg: In Ruhe: Nach 10 Kniebeugen: systol.: systol.: diastol.: diastol.: 4/11

5 Nein Ja c) Erfolgte die Messung unter Medikamenteneinwirkung? Falls ja: Welche Medikamente? d) Ist der Puls in Ruhe und nach Belastung regelmäßig? e) Bestehen Durchblutungsstörungen (z. B. Krampfadern)? Falls ja, bitte weitere Angaben: f) Können Sie noch zusätzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? Falls ja, bitte weitere Angaben: 8. Atmungsorgane a) Ergebnis der Perkussion und Auskultation? Bitte unbedingt Befund eintragen: b) Halten Sie die Atmungsorgane für gesund? 9. Verdauungsorgane a) Ergebnis der Inspektion, Palpation und Perkussion von: Speiseröhre, Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz, Darm: b) Halten Sie die Verdauungsorgane für gesund? Bitte unbedingt Befund eintragen: 10. Harn- und Geschlechtsorgane a) Harnuntersuchung: Wurde der Harn in Ihren Praxisräumen entnommen? Erfolgte bei pathologischem Urinbefund eine Kontrolluntersuchung? Enthält der Harn: Eiweiß Zucker Ggf. Ergebnis: Ist Urobilinogen vermehrt? b) Halten Sie die Harn- und Geschlechtsorgane für gesund? 5/11

6 Nein Ja 11. Sind vergrößerte Lymphknoten tastbar? Falls ja: Ursache? 12. (ELISA I+II) HIV-Test: Die Blutuntersuchung wurde vorgenommen am: Datum: Wurde eine HIV-Infektion nachgewiesen? Bitte Laborprotokoll beifügen! 13. Sonstiges Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde erhoben? Falls ja: Welche? 14. a) Der Arzt kann dem Untersuchten krankhafte Befunde mitteilen. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? b) Die Untersuchung fand statt um Uhr. Wo: 15. Bemerkungen des Arztes zum Gesamteindruck des Untersuchten: 16. Dürfen wir Ihrem Patienten bei eventuellen Rückfragen die im Ärztlichen Zeugnis gemachten Angaben mitteilen? 17. Wichtiger Hinweis Krankhafte Befunde können der untersuchten Person mitgeteilt werden, es wird jedoch dringend darum gebeten, keine Einschätzung bezüglich einer normalen oder eingeschränkten Versicherbarkeit abzugeben, da für die Risikobeurteilung noch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis der Untersuchung maßgebend sind! Datum/Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des Arztes und Stempel 6/11

7 IV. a) Blutuntersuchung Kosten, die durch nicht verlangte, aber trotzdem durchgeführte Untersuchungen entstehen, kann die Gesellschaft nicht übernehmen. Bitte Werte nur eintragen, sofern kein maschineller Ausdruck mit den nachstehenden Messwerten und Normalwerten vorliegt. Messwert Referenzbereich BKS Nüchternblutzucker Harnsäure Bilirubin Harnstoff Triglyceride Cholesterin HDL LDL Kreatinin Gamma-GT GPT GOT Erythrozyten Leukozyten Thrombozyten Hämoglobin Hämatokrit MCV Datum/Unterschrift des Arztes Arztstempel 7/11

8 IV. b) Ruhe- und Belastungs-EKG Umfang der Untersuchung 1. Ruhe-EKG mit Extremitäten- und Brustwandableitung Wir bitten um Durchführung eines EKGs und kurzfristige Überlassung der Streifen mit Protokoll. Beurteilung: 2. Ergometrie Wir bitten um Durchführung eines EKGs unter Belastung und kurzfristige Überlassung der Streifen mit Protokoll (einschl. Blutdruck- und Pulsverhalten). Art der Belastung: Sollwert W/kg: Erreichte Endstufe: Vorzeitiger Abbruch? Nein Ja Falls ja, wegen: subjektiver Beschwerden? Nein Ja, welche? objektiver Kriterien? Nein Ja, welche? Beurteilung: 3. Halten Sie das Herz- und Kreislaufsystem Nein Ja für gesund? 4. Wie beurteilen Sie die Leistungsfähigkeit des Herz-/Kreislaufsystems? Beurteilung: Datum/Unterschrift des Arztes Arztstempel 8/11

9 Honorarabrechnung Versicherungsnummer: Versicherte Person: Die Heidelberger Lebensversicherung AG zahlt für das Ärztliche Zeugnis ein Honorar in Höhe von 75 Euro inkl. Mehrwertsteuer. Dazu benötigen wir die Originalunterlagen! Der HIV-Test, die Blutuntersuchungen sowie Ruhe-EKG und Ergometrie werden pauschal in Anlehnung an die Gebührenordnung für Ärzte inkl. Mehrwertsteuer zusätzlich erstattet. Rechnungs-Nr.: Kostenstelle (intern): Oracle Nominal (intern) Grund: Ärztliches Zeugnis 75 Euro HIV-Test 25 Euro Labor 60 Euro Ruhe- und Belastungs-EKG 60 Euro Oberbauchsonografie 60 Euro Bitte überweisen Sie IBAN BIC Euro auf das unten genannte Konto. Geldinstitut Kontoinhaber Vollständiger Name des Zahlungsempfängers: Vollständige Anschrift des Zahlungsempfängers: Buchungsanweisung Wird von der Heidelberger Lebensversicherung ausgestellt Ausgefertigt Datum geprüft Datum 9/11

10 Merkblatt für Berater zur ärztlichen Untersuchung (Ärztliches Zeugnis) 1. Allgemeine Hinweise Bereits bei Antragsaufnahme sollte ein Untersuchungstermin mit dem Arzt vereinbart werden. Hierzu händigen Sie bitte das Ärztliche Zeugnis dem Kunden aus. Auf diesem Untersuchungsformular notieren Sie bitte vorab Ihre Beraterdaten, die persönlichen Kundendaten sowie die notwendigen Untersuchungen gem. Untersuchungsgrenze. Die Untersuchung sollte durch den Hausarzt und/oder von einem Internisten durchgeführt werden. Der untersuchende Arzt darf mit der versicherten Person nicht verwandt, verschwägert und/oder in einem Partnerschaftsverhältnis (ausgenommen hiervon sind Geschäftsbeziehungen) sein. 2. Untersuchungsgrenzen Todesfallleistung (inkl. Überschüsse bei der Risikolebensversicherung) BU-Rente Ohne Untersuchung bis bis p. a. Ärztliches Zeugnis inkl. HIV-Test ab ab p. a. Ärztliches Zeugnis inkl. HIV-Test, EKG (Ruhe-/Belastungs-Ergometrie), Laborwerte (siehe Formular Ärztliches Zeugnis ) Ärztliches Zeugnis inkl. HIV-Test, EKG (Ruhe-/Belastungs-Ergometrie), Laborwerte (siehe Formular Ärztliches Zeugnis ), Oberbauchsonografie ab ab p. a. ab ab p. a. Finanzielle Risikoprüfung: Fragebogen Finanzielle Risikoprüfung und Einkommensnachweise der letzten 3 Jahre ab p.a. Berufsgruppe I+II ab p. a. Berufsgruppe III+IV ab p. a. 3. Ermittlung der Summengrenzen Bei der Ermittlung der Todesfallleistung und/oder der BU-Leistung werden alle Verträge (inkl. aller bereits angenommenen Dynamiken) berücksichtigt, die innerhalb der letzten 5 Jahre bei der Heidelberger Lebensversicherung AG abgeschlossen wurden. Risikolebensversicherungen: Hier wird die beantragte Todesfallleistung inkl. der Überschüsse (Todesfallbonus) berücksichtigt. Produkte mit Todesfallleistung: Die beantragte Todesfallleistung wird bei der Prüfung der Untersuchungsgrenzen berücksichtigt. Beispiel: Beitragssumme 500 TEUR, 60 % Todesfallschutz entspricht 300 TEUR Todesfallleistung. BU-Leistung: Es wird ausschließlich die BU-Rente berücksichtigt. 10/11

11 4. Gültigkeit Das Ärztliche Zeugnis der Heidelberger Lebensversicherung AG kann auch für Anträge der Clerical Medical verwendet werden. Sofern bereits Untersuchungen für die versicherte Person vorliegen (z. B. aus Vorverträgen), kann die Heidelberger Lebensversicherung AG eventuell auf neue Untersuchungen/Unterlagen verzichten. Bitte kontaktieren Sie uns in diesen Fällen gerne auch per . Durch dieses Verfahren wird der Kosten- und Zeitaufwand für alle Beteiligten stark reduziert. 5. Gesundheitsfragen Da die Heidelberger Lebensversicherung AG das sogenannte Ärztliche Zeugnis komplett neu gestaltet hat, sind die Gesundheitsfragen auf dem Antrag zwingend zu beantworten. 6. Kosten Die Kosten der ärztlichen Untersuchung werden von der Heidelberger Lebensversicherung AG, Forum 7, Heidelberg, übernommen. Der Arzt kann direkt mit uns abrechnen. Hierfür ist am Ende des Formulars eine Honorarabrechnung beigefügt. Wir erstatten folgende Leistungen (in Anlehnung an die Gebührenordnung für Ärzte) inkl. Mehrwertsteuer: Ärztliches Zeugnis: HIV-Test: Labor: Ruhe- und Belastungs-EKG: Oberbauchsonografie: 75 Euro 25 Euro 60 Euro 60 Euro 60 Euro Die Heidelberger Lebensversicherung übernimmt keine Kosten für nicht notwendige Untersuchungen. 7. Ansprechpartner Bei Fragen zum Ärztlichen Zeugnis steht die Heidelberger Lebensversicherung AG, Forum 7, Heidelberg, gerne unter der Telefonnummer zur Verfügung. Ihre Heidelberger Lebensversicherung AG Herausgegeben von: Heidelberger Lebensversicherung AG Forum Heidelberg Tel. (06221) Fax (06221) Eingetragen im Handelsregister Mannheim unter HRB /11