B E W E R B U N G S B O G E N

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1 B E W E R B U N G S B O G E N zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung I. Angaben zur Person des Bewerbers/der Bewerberin geboren am (Zuname) (Vorname) an der Universität Innsbruck (Amtstitel,Univ.Prof, ADir, Univ.Ass, etc.) an der Medizinischen Universität Dienststelle: seit Institut /Klinik / Organisationsbereich Arbeitsbereich: Sektion : Durchwahl: Planstelle: Wiss.Pers Allg.Pers ; VB KV ; Besch.grad 100% 50% % befristetes Dienstverh.: NEIN ; JA derzeit bis ; wird verlängert JA dzt. wohnhaft in Erreichbarkeit im Fall einer Wohnungsbesichtigung, Priv.Tel.: II. Angaben zur Haushaltsgröße Familienstand: ledig / verheiratet / in Lebensgemeinschaft lebend / verwitwet / geschieden Bei Lebensgemeinschaften gilt diese für die Ermittlung der Haushaltsgröße dann als nachgewiesen, wenn sowohl die Partnerin wie auch der Partner einen auf einen gemeinsamen Hauptwohnsitz lautenden Meldezettel vorlegen können oder wenn glaubhaft gemacht wird, dass die Lebensgemeinschaft seit mindestens einem Jahr besteht, aber ein gemeinsamer Wohnsitz mangels einer geeigneten Wohnung noch nicht vorliegt. Leibliche oder adoptierte Kinder sowie andere (z.b. pflegebedürftige) Angehörige der Bewerberin oder des Bewerbers bzw. der in die Wohnung mit einziehenden Partnerin oder des Partners zählen dann als Haushaltsmitglieder, wenn für sie eine gesetzliche Sorgepflicht besteht und dies nachgewiesen werden kann. Einem Kind gleichzuhalten ist das Bestehen eines durch das Attest einer Fachärztin oder eines Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nachgewiesene Schwangerschaft. In der Spalte Geb. Datum ist das zu erwartende Geburtsjahr in Klammer zu setzen. Unter Zuordnung des Haushaltsangehörigen zur Wohnungsbewerberin oder zum Wohnungsbewerber ist das verwandtschaftliche Verhältnis (Sohn, Tochter etc.) oder das partnerschaftliche Verhältnis (Ehegatte / -gattin, Lebensgefährte / -gefährtin) anzugeben. Die Haushaltsgröße ist eines der maßgeblichen Kriterien für die Vergabe von Universitätsmietwohnungen. Somit sind Änderungen dem Betriebsratsbüro zu melden, aber spätestens zum Zeitpunkt eines Wohnungsangebotes unbedingt auf den letzten Stand zu bringen. Der Bewerbungsbogen ist vollständig ausgefüllt im Büro des BR/DA I der LFU (Geiwiturm) abzugeben

2 Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 2 In die Wohnung mit einziehende Personen Zuordnung Vorname Nachname Geb. Datum III. Angaben zum gemeinsamen Haushaltseinkommen In nachstehende Tabelle sind alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen und deren Beitrag zum Haushaltseinkommen zum Zeitpunkt der Bewerbung einzutragen. Das Einkommen von Parterinnen oder Partner nicht nachgewiesener Lebensgemeinschaften brauchen nicht eingetragen zu werden und bleiben bei der Ermittlung der Haushaltsgröße unberücksichtigt. Bei Kindern ist in der Spalte Beschäftigungsverhältnis/Beruf Schüler/in, Lehrling, Student/in, etc. einzutragen. Für alle Kinder wird der Bezug von Familienbeihilfe angenommen. Im anderen Fall ist dies in der betreffenden Zeile anzumerken. Der Bezug von Alimenten ist anzugen. Falls für pflegebedürftige Haushaltsangehörige Pflegegeld oder ähnliches bezogen wird, ist die Höhe des Pflegegeldes anzugeben. Alle in die Liste eingetragenen Einkommen sind zu belegen (Lohnzettel, etc.) Name Für alle in der Wohnung lebende Personen Beschäftigungsverhältnis / Beruf Monatliches Bruttoeinkommen andere auf den Monat aufgeteilte Einkünfte Summe

3 Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 3 IV. Angaben zu den gegenwärtigen Wohnverhältnissen Handelt es um eine Universitätsmietwohnung zum Tauschen: JA NEIN Handelt es um eine Mietwohnung vom freien Markt: JA NEIN Untermieter bei Eltern bei Verwandten bei Fremden Hauptmiete: JA NEIN seit Anzahl der Zimmer (ohne Küche, Bad, WZ, Abstellraum und Gang): Wohnungsgröße gesamt Derzeitiger Bruttozins inkl Nebenkosten monatlich somit je m² Nutzfläche m 2 Für mich kommt lediglich eine Ausgabe von höchstens als Miete inklusive Heiz- und Nebenkosten für die Wohnung in Frage. Ist der/die Wohnungswerber/in bzw. die/der Ehegattin/Ehegatte (Lebensgefährtin/Lebensgefährte) Besitzer/in bzw. Eigentümer/in einer Eigentumswohnung (wenn auch vermietet) oder einer Liegenschaft? Eigentumswohnung JA NEIN steht eine andere Wohnung zur Verfügung JA NEIN wird eine dieser Wohnungen vermietet JA NEIN Liegenschaft JA NEIN Einkommensbezug aus der Liegenschaft JA NEIN Länge der Wegstrecke Wohnung Dienststelle km (nur ausfüllen, wenn der/die Bewerber/in außerhalb des Dienstortes wohnt) Tägliche Fahrtdauer, hin und zurück insgesamt Stunde/n Fahrtkostenzuschuss NEIN JA seit monatlich Erfordern die Entfernung vom Dienstort bzw. die gegenwärtigen Wohnverhältnisse die Führung eines getrennten Haushaltes? NEIN JA seit Allfällige Begründung (gegebenenfalls bitte Beiblatt verwenden!):

4 Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 4 V. Angaben über besonders berücksichtigungswürdige Gründe a) angedrohte bzw. bevorstehende Delogierung, - die nicht auf einen Vergleich zurückzuführen ist - die auf einen Vergleich zurückzuführen ist Gerichtsbeschluss vom b) Gesundheitsschädliche Wohnung: genaue Angaben über die Art der infolge der schlechten Wohnverhältnisse aufgetretenen andauernden gesundheitlichen Schädigungen (ev. belegbar durch ärztliche Atteste zur Unterstreichung der Dringlichkeit) c) Dauernde Erkrankung, Gebrechlichkeit, Pflegebedürftigkeit, Invalidität eines/einer Haushaltsangehörigen (ev. belegbar durch ärztliche Atteste): d) sonstige Gründe (eventuell Beiblatt verwenden!)

5 Bewerbungsbogen zur Erlangung einer Universitätsmietwohnung Seite 5 VI. Angaben zur gewünschten Wohnung In der Regel entspricht die Anzahl der Zimmer der Haushaltsgröße und der Wunsch nach mehr Zimmern ist unter c) zu begründen. a) gewünschte Größe: m², Zahl der Zimmer: b) Ort (Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachankreuzungen sowie Streichungen sind möglich): Innsbruck Freundsbergstraße Innsbruck Reithmannstraße Innsbruck Mitterweg (kein Lift) Innsbruck Höttinger Au (BK ohne Heizkosten) Innsbruck Technikerstraße (BK inkl. Warmwasser u. Tiefgarage) Innsbruck St. Georg (Allerheiligen) c) Besonders zu berücksichtigende Wünsche (z.b. keine Wohnung im EG) Alle von mir gemachten Angaben entsprechen voll und ganz der Wahrheit und können überprüft werden. Ich werde jede in meinen Wohnverhältnissen eintretende wesentliche Änderung z.b. Familienstand, Haushaltsgröße, Pflege, etc.) sofort in dem für Wohnungsangelegenheiten geschäftsführenden Büro des Betriebsrates für das wissenschaftliche Personal bzw. Dienststellenausschusses der UniversitätslehrerInnen an der Leopold-Franzens-Universität bekannt geben. (Ort und Datum) (Originalunterschrift) VII. Stellungnahme der/des unmittelbar Dienstvorgesetzten (oder OG-Leiter/in bzw. Rektor/in) im Falle eines für die Universität oder Organisationseinheit vorteilhaften Interesses: