Wohnungsbaugenossenschaft Frohes Leben eg Fuchsberge 51, Jüterbog Tel.-Nr.:

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1 Wohnungsbaugenossenschaft Frohes Leben eg Fuchsberge 51, Jüterbog Tel.-Nr.: Sprechzeiten: Montag und Donnerstag: Donnerstag: Uhr Uhr Freiwillige Selbstauskunft zur Wohnungsanfrage a) Personalangaben des Bewerbers Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnanschrift: Straße: PLZ:, Ort: Erreichbarkeit Telefon privat: Telefon dienstlich: Nationalität: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend Name(n) und Alter der Kinder: erlernter Beruf: derzeit ausgeübte Tätigkeit: Vertrieb/Verkauf/Handel öffentlicher Dienst IT-Branche Kaufmännische Tätigkeit Allgemeine Verwaltung Transport/Logistik Medizinische und Pflegetätigkeit Handwerkstätigkeit Andere zurzeit keine Tätigkeit Schüler/Student Rentner Wo beschäftigt: monatliches Einkommen:

2 - 2 - jetziger Vermieter: (Bei Anmietung Vorlage einer Unbedenklichkeitsbescheinigung des Vermieters erforderlich!) Weitere Anschriften in den letzten 5 Jahren: Grund des Wohnungswechsels: berufliche Gründe finanzielle Gründe Altersgründe private Gründe Wohnung zu klein/groß Wohnungsmängel fristlose Wohnungskündigung Haben Sie einen gerichtlich bestellten Betreuer? Ja b) Personalangaben des Ehepartners/Lebensgefährten Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnanschrift: Straße: PLZ:, Ort: Erreichbarkeit Telefon privat: Telefon dienstlich: Nationalität: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend

3 - 3 - erlernter Beruf: derzeitige Tätigkeit: Vertrieb/Verkauf/Handel öffentlicher Dienst IT-Branche Kaufmännische Tätigkeit Allgemeine Verwaltung Transport/Logistik Medizinische und Pflegetätigkeit Handwerkstätigkeit Andere zurzeit keine Tätigkeit Schüler/Student Rentner Wo beschäftigt: monatliches Einkommen: jetziger Vermieter: (Bei Anmietung Vorlage einer Unbedenklichkeitsbescheinigung des Vermieters erforderlich!) Grund des Wohnungswechsels: berufliche Gründe finanzielle Gründe Altersgründe private Gründe Wohnung zu klein/groß Wohnungsmängel fristlose Wohnungskündigung Haben Sie einen gerichtlich bestellten Betreuer? Ja c) Wohnungswünsche Anzahl der Zimmer: Wohnungsgröße (von bis): max. Miete (inkl. Betriebskosten): gewünschter Mietbeginn: Interesse an der Wohnung: Ausstattungswünsche: (Straße, Etage, ehemaliger Mieter) Balkon Erdgeschoss ab 1. OG bis.. OG Dachgeschoss Bad mit Fenster Küche mit Fenster saniert teilsaniert Altbau/Altneubau Plattenbau

4 - 4 - Standort: Jüterbog Treuenbrietzen Kloster Zinna d) Sonstige Angaben Waren Sie schon Mieter der WBG Frohes Leben eg Ja Haben Sie Haustiere? Ja Hund Katze klein.., mittel, groß, Hunderasse. Spielen Sie Musikinstrumente? Ja Andere Wodurch sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Werden gegen Sie oder die im Fragebogen aufgeführten Personen folgende Verfahren geführt? 1. Zwangsvollstreckungsmaßnahmen? Mahnbescheid, Vollstreckungsbescheid Ja 2. Haben Sie einen Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens gestellt? Oder ist ein solches anhängig? ja, wann beim Amtsgericht: 3. Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Ja, vor dem Amtsgericht: 4. Lag jemals ein Räumungsurteil gegen Sie vor? Ja, wann und warum _

5 - 5 - Erklärung Der Mietinteressent versichert, dass die von ihm gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Veränderungen bei diesen Angaben, die sich auf die Bearbeitung der Wohnungsbewerbung bzw. den Mietvertrag auswirken können, wird er kurzfristig mitteilen. Einwilligung in die Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten: Der Mietinteressent willigt darin ein, dass die WBG Frohes Leben eg seine personenbezogenen Daten zur Bearbeitung der Wohnungsbewerbung und nach Abschluss des Mietvertrages zur Verwaltung und Abwicklung des Mietvertrages verarbeitet und nutzt. Die WBG Frohes Leben eg erklärt, dass die vorliegenden Angaben streng vertraulich behandelt und gemäß geltenden gesetzlichen Vorschriften, insbesondere der des Bundesdatenschutzgesetzes, gehandelt werden. Die vorliegenden Angaben werden zur Bearbeitung der Wohnungsbewertung bzw. zum Abschluss des Mietvertrages und nach Abschluss des Mietvertrages zur Verwaltung und Abwicklung des Mietvertrages verarbeitet und genutzt. Die Daten der Wohnungsbewerbung/Mieterselbstauskunft werden, sofern es nicht zum Abschluss eines Mietvertrages kommt, nach einem Jahr gelöscht und die zugehörigen Unterlagen datenschutzgerecht entsorgt, es sei denn der Mietinteressent teilt mit, dass die Wohnungsbewerbung weiterhin bestehen bleiben soll. Datum Mietinteressent Ehegatte bzw. Mitmieter