Selbstauskunft. Name, Anschrift u. Tel.-Nr. einer Kontaktperson für Notfälle (z. B. Wasserschaden): Derzeitige Anschrift

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1 Selbstauskunft Angaben zur neuen Wohnung: Ich bin interessiert an der Anmietung einer: 1-Zimmer 2-Zimmer 3-Zimmer 4-Zimmer Wohnung Einfamilienhaus Hann. Münden Dransfeld Seniorenwohnung mit Betreutem Wohnen durch die AWO Seniorenwohnungen ohne Betreuung Seniorenpark Vogelsang Betreutes Wohnen Zuhause (durch einen qualifizierten Ambulanten Pflegedienst ) ab dem. Gewünschte Quadratmeter: qm. Die Wohnung soll nicht gewerblich genutzt werden. Die Wohnung soll gewerblich genutzt werden (Büro). Besonderer Wunsch: Balkon Fahrstuhl Garage Kfz-Stellplatz Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Zeitung Internet Mieter des Bauvereins (Name) Schaukasten Bekannte/Freunde Persönliche Angaben zum Antragsteller/in: Name: Vorname: Geburtsort: Handy-Nr.: Geburtsname: Geburtsdatum: Telefon (privat): Telefon (dienstl.): Name, Anschrift u. Tel.-Nr. einer Kontaktperson für Notfälle (z. B. Wasserschaden): Familienstand: verheiratet geschieden verwitwet ledig getrennt lebend Derzeitige Anschrift Eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) abgegeben: nein ja Seite 1 von 5

2 Liegt gegen Sie eine Haftanordnung in den letzten 10 Jahren vor: nein ja Über mein / unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren bzw. Insolvenzverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen. Solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Ausgeübter Beruf: Monatliches Nettoeinkommen: Arbeitgeber/in: Beschäftigt in ungekündigter Stellung seit: Befristet beschäftigt bis zum: arbeitslos Sozialhilfeempfänger/in>>> seit wann: Zuständiges Sozialamt: Hann. Münden Sachbearbeiter/in: Tel: Sachbearbeiter/in: Tel.: Familienangehörige, Kinder, Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Mitbewohner/in (bitte eintragen), die in der Wohnung behördlich gemeldet werden: Name Vorname geb. am Nettoeinkommen Persönliche Angaben Ehegatte/in, Lebensgefährte/in, Mitbewohner/in Name: Vorname: Geburtsort: Geburtsname: Geburtsdatum: Handy-Nr.: Eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) abgegeben: nein ja Falls ja, wann: Wo: Liegt gegen Sie eine Haftanordnung in den letzten 10 Jahren vor: nein ja Über mein/unser Vermögen wurde in den letzten 5 Jahren kein Konkurs- oder Vergleichsverfahren bzw. Insolvenzverfahren eröffnet bzw. die Eröffnung mangels Masse abgewiesen. Solche Verfahren sind derzeit auch nicht anhängig. Seite 2 von 5

3 Ausgeübter Beruf: Monatliches Nettoeinkommen: Arbeitgeber/in: Beschäftigt in ungekündigter Stellung seit: Befristet beschäftigt bis zum: arbeitslos Sozialhilfeempfänger/in>>> seit wann: Zuständiges Sozialamt: Hann. Münden Sachbearbeiter/in: Tel: Sachbearbeiter/in: Tel.: Angaben zum jetzigen Vermieter: Jetziger Vermieter/in: Tel.: Anschrift: Das derzeitige Mietverhältnis besteht seit: Das derzeitige Mietverhältnis wird/wurde gekündigt seitens des/der Mieters/Mieterin, wegen Vermieters/Vermieterin, wegen über die Räumung meiner/unserer Wohnung war/ist ein Räumungsrechtsstreit anhängig. Ich wohnte in den letzten fünf Jahren: Vermieter: Seite 3 von 5

4 Beabsichtigen Sie oder Ihre Lebensgefährte/in, Kinder / Mitbewohner/in, Tiere zu halten? Nein, keine Tiere Ja Katze : Hund Rasse: ( Kampfhunde können nicht erlaubt werden! ) Seit dem gilt gesetzlich die Tierhalterhaftpflichtversicherung für alle Hundehalter. Bitte geben Sie Ihre Haftpflichtversicherung an: Name des Hundes: Steuer-Nr.: Ich/Wir spiele(n) folgende Musikinstrumente: Bemerkungen: Wichtiger Hinweis: Änderungen der persönlichen Daten und der Wohnungswünsche, bitten wir, uns umgehend mitzuteilen. Anträge von Nichtmitgliedern werden nach 6 Monaten nicht mehr berücksichtigt. Sollte weiterhin Bedarf bestehen, ist ein neuer Antrag zu stellen. Hinweise zur Selbstauskunft und zum Datenschutz: Ich habe zur Kenntnis genommen, dass diese Selbstauskunft von mir freiwillig abgegeben wurde. Die vollständige und wahrheitsgemäße Selbstauskunft, wird von die Gemeinnütziger Bauverein in Münden eg zur Vorbedingung für eine eventuelle Vermietung an mich gemacht. Gleichzeitig erkläre ich mich einverstanden, dass die Gemeinnütziger Bauverein in Münden eg Auskünfte über mich bei der Creditreform, Schufa oder bei den Schuldnerverzeichnissen deutscher Justizbehörden einholt. Sollte ich nach einer Wohnungszusage zu einem späteren Zeitpunkt diese widerrufen, bin ich bereit, alle bis dahin entstandenen und nachgewiesenen Kosten zu übernehmen. Ich erkläre, dass ich in der Lage bin, alle mietvertraglich zu übernehmenden Verpflichtungen, insbesondere Zahlung von Geschäftsanteilen, Miete und Nebenkosten zu leisten. Ich bin mit der Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Vermieters, gemäß dem Bundesdatenschutzgesetz, einverstanden. Vor Vermietung einer Wohnung benötigen wir von Ihnen eine Auskunft der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden. Auf den ersten Blick mag Ihnen unsere Bitte, eine solche Bescheinigung zu verlangen, bürokratisch erscheinen. Sie sollten sich jedoch vor Augen halten, dass wir im Interesse unserer Mitglieder mit deren Geld sorgsam umzugehen haben. Wir müssen daher bei der Vergabe einer Genossenschaftswohnung darauf achten, dass sich keine Schwarzen Schafe einschleichen, die das genossenschaftliche Vermögen schädigen könnten. Dies liegt auch in Ihrem Interesse, da Sie Mitglied unserer Genossenschaft werden möchten und dann darauf vertrauen, dass mit Ihrem eingezahlten Geld so vorsichtig wie möglich gewirtschaftet wird. SCHUFA-Klausel zu Mietanträgen Ich willige ein, dass der Vermieter, Gemeinnütziger Bauverein in Münden eg, nachfolgend Vermieterin genannt, der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung dieses Mietvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird die Vermieterin der SCHUFA auch Daten über seine gegen mich bestehenden fälligen Forderungen (z. B. Forderungsbetrag nach Titulierung im Anschluss einer Kündigung gem. 543 Abs. 2 Nr. 3, 569 Abs. 3 BGB bzw. wegen Zahlungsverzug nach 573 Abs. 2 Nr. 1 BGB) übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der Vermieterin oder Dritter erforderlich ist und die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe. Darüber hinaus wird die Vermieterin der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z.b. betrügerisches oder missbräuchliches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Vermieterin oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Seite 4 von 5

5 Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Privatkunden ServiceCenter, Postfach , Köln Anerkenntnis: Die/Der Antragsteller/in erklärt sich bereit, die Kosten und Auslagen, die durch die Wohnungsvermietung entstehen (z.b. Gebühren für Wohnberechtigungsschein, Ausnahmegenehmigung der Stadt Hann. Münden oder dem Landkreis Göttingen usw.) zu übernehmen. Eine Ausfertigung der Satzung der Gemeinnütziger Bauverein in Münden eg erhält die/der Antragssteller/in bei Unterschrift des Mietvertrages. Eine Einsicht in die Satzung kann jedoch bereits vor Abschluss eines Mietvertrages während der Geschäftszeiten in unseren Büroräumen erfolgen. Des Weiteren wird der/dem Antragsteller/in vorab Informationsmaterial zum Erwerb einer Mitgliedschaft und zum Anmieten einer Wohnung übergeben. Unterschrift Antragssteller(in) Ort, Datum Unterschrift Ehegatte(in)/ Lebensgefährte(in)/Mitbewohner(in) Interner Vermerk: SCHUFA geprüft: kein Eintrag Eintrag: Datum: Unterschrift Seite 5 von 5