Selbstauskunft bzw. Kreditantrag (*)

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1 Selbstauskunft bzw. Kreditantrag (*) Rechnungsbetrag: Gewünschte Anzahlung: Kredithöhe: Gewünschte Rate pro Monat: Laufzeit in Monaten: Verwendungszweck: Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon u. Faxnummer: Handynummer: Geburtsdatum: Familienstand u. Güterstand: Anzahl der Kinder: Beruf: Arbeitgeber: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Beschäftigt seit: Antragsteller 1 (Ehemann) Nettoeinkommen mtl.: : : Nebeneinkommen mtl.: : : Antragsteller 2 (Ehefrau/Partner) Haus- und Grundbesitz: Ja O Nein O Ja O Nein O Wert der Immobilie: : : Belastung (akt. Darl. Stände): Lebens-/ Rentenversicherung: Versicherungsgesellschaft: : : Ja O Nein O Ja O Nein O

2 Beitrag mtl. : : : Vetrag besteht seit: Bausparvertrag: JA O Nein O JA O Nein O Gesellschaft: Guthaben: : : PKW: JA O Nein O Ja O Nein O Marke / Modell: Baujahr / Km-Stand: Bestehende / laufende Kredite: Ja O Nein O Ja O Nein O Kontostand aktuell: : : Unterhaltsverpflichtungen: Ja O Nein O Ja O Nein O Anzahl der Personen: Belastung mtl.: : : Krankenkasse (Gesellschaft): Versichertennummer: monatl. Mietzahlung: : : Bankverbindung: Name des Kontoinhabers: Kontonummer / IBAN: BLZ / BIC: Name des Kreditinstituts: Ich/wir bevollmächtige/n die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG zur Einholung einer Schufaauskunft bzw. bei Selbständigen zur Einholung einer Bankauskunft und zur Einholung von Auskünften bei der Creditreform evtl. weiterer Auskunfteien. Ich/wir bevollmächtige/n die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG zur Anforderung von Grundbuchauszügen. Ich/ wir willige/n ein, dass die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG beim jeweiligen Versicherungsträger und dem zuständigen Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende (z.b. Agentur für Arbeit) eine Anfrage stellen darf, damit dieser der Bank den jeweiligen Arbeitgeber mitzuteilen kann. Ich/wir willige/n ein, dass die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG die Finanzierungszusage/-absage an... übermittelt. Ich/wir versichere/n, dass ich mich/wir uns nicht in der Wohlverhaltensperiode des Verbraucherinsolvenzverfahrens befinde/n und dass in den letzten 10 Jahren keine Zwangsvollstreckungsmaßnahmen durchgeführt wurden.

3 Die Schufa-Klausel (weiter unten aufgeführt) habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen und bestätige/n den Erhalt einer Durchschrift dieser Selbstauskunft. Ich/wir erklären, dass ich/wir keine politisch exponierte(n) Person/en bin/sind, kein unmittelbares Familienmitglied einer politisch exponierten Person oder keine ihr nahe stehende Person. (Erläuterungen hierzu finden Sie auf der letzten Seite) Wichtig: Bitte den/die Einkommensnachweis/e des vergangenen Monats beifügen! Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich bestätigt Ort, Datum Unterschrift Antragsteller 1 Unterschrift Antragsteller 2 Senden Sie die Unterlagen an: TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG, Postfach 169, Landau/Isar Oder faxen: kredit@teba-kreditbank.de Bei Rückfragen stehen wir Ihnen unter der Tel.Nr gerne zur Verfügung Werbewiderspruch: Der Verwendung der Daten für Werbezwecke kann jederzeit widersprochen werden. (*) Ein Kredit wird genehmigt, außer bonitätsmäßige Gründe (z.b. unerledigte Schufa-Negativmerkmale, Insolvenz etc.) stehen einer Kreditvergabe im Wege. Auch eine Kreditzusage an Selbständige oder Familien mit nur einem oder einem nur geringen Einkommen ist möglich. Ich willige ein, dass die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (in jedem Fall Kreditnehmer und Kreditbetrag bzw. Limite sowie bei Ratenkrediten zusätzlich Laufzeit und Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung (z. B. vorzeitige Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Kredits übermittelt. Unabhängig davon wird die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist auch nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG oder Dritter erforderlich ist und - die Forderung vollstreckbar ist oder - nach 178 InsO festgestellt und nicht bestritten ist oder

4 - ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe oder - ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG mich rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und ich die Forderung nicht bestritten habe oder - das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen vom Kreditinstitut fristlos gekündigt werden kann und das Kreditinstitut mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat. Darüber hinaus wird die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z.b. betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der TEBA KreditbankGmbH & Co. KG oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Insoweit befreie ich die TEBA Kreditbank GmbH & Co. KG zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Privatkunden Servicecenter, Postfach , Köln. Ich/Wir bestätigen den Erhalt einer Durchschrift dieser Selbstauskunft/Schufa-Klausel. Definition Politisch exponierte Person (PEP) : Politisch exponierte Personen sind diejenigen natürlichen Personen (Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte) a) die ein wichtiges öffentliches Amt ausüben oder ausgeübt haben b) und deren unmittelbare Familienangehörige c) der ihnen bekanntermaßen nahestehende Personen zu a) : Personen, die ein wichtiges öffentliches Amt im Ausland oder auf Bundesebene im Inland ausüben oder ausgeübt haben, sind: Staats- und Regierungschefs, Minister und stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsabgeordnete oder Mitglieder vergleichbarer Gesetzgebungsorgane Mitglieder der Führungsgremien politischer Parteien Mitglieder von obersten Gerichtshöfen, Verfassungsgerichtshöfen oder sonstigen hohen Gerichten gegen deren Entscheidungen normalerweise kein Rechtsmittel mehr eingelegt werden kann Mitglieder von Rechnungshöfen oder der Leitungsorgane von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger, hochrangige Offiziere der Streitkräfte Mitglieder der Leitungs-, Verwaltungs- und Aufsichtsgremien staatseigener Unternehmen Direktoren, stellvertretende Direktoren und Mitglieder des Leitungsorgans oder eine vergleichbare Funktion bei einer internationalen Organisation

5 Eine Person, die seit mindestens einem Jahr keine wichtigen öffentlichen Ämter im Sinne der o. g. Tätigkeiten ausgeübt hat, ist nicht mehr als politisch exponiert zu betrachten zu b) : Unmittelbare Familienmitglieder sind: - der Ehepartner/Partner - die Kinder und deren Ehepartner/Partner - die Eltern zu c) : Bekanntermaßen nahestehende Personen sind: - jede natürliche Person, die bekanntermaßen mit einer natürlichen Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt oder ausgeübt hat, gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person ausübt - jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der natürlichen Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt oder ausgeübt hat, errichtet wurde. (Stand 08/2015)