PRIVATINSOLVENZ- SOFORT ANFRAGE

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1 PRIVATINSOLVENZ- SOFORT ANFRAGE Um Ihrer Privatinsolvenz sofort vorbereiten zu können, füllen Sie die folgenden Unterlagen aus und schicken sie zeitig, mit Ihrer Unterschrift signiert, an uns per Post, oder Fax zurück. Es entstehen Ihnen dafür keinerlei Kosten. Erst wenn wir Ihre Angaben ausgewertet haben, erhalten Sie unser schriftliches Angebot samt den zur Erteilung des Auftrags benötigten Unterlagen. Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen und werden von uns streng vertraulich behandelt. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. 1. Angaben zur Person Vorname(n), Nachname: Geburtsname, Frühere Namen: Geburtsdatum, Geburtsort: Anschrift: Telefon ( privat, tagsüber, mobil), Telefax: Familienstand (verheiratet, ledig, geschieden, eingetragene Lebenspartnerschaft, verwitwet, getrennt lebend): Seit wann (Datum eintragen): Unterhaltsberechtigte Personen (Anzahl, davon minderjährig): Erlernter Beruf: Zur Zeit oder zuletzt tätig als: Ehemals selbstständig als: Bis wann (Datum eintragen): 1

2 Verbindlichkeiten aus Arbeitsverhältnissen: Zurzeit als unselbständig wie z.b. Arbeiter, Angestellter, Beamter, Aushilfe o. Sonstiges beschäftigt: Zurzeit keine Beteiligung am Erwerbsleben, weil z.b. Rentner, Arbeitslos, Student o. Sonstiges: Über welche(s) Einkommen verfügen Sie (z. B. Lohn, Gehalt, Rente, Arbeitslosengeld): Wer ist die auszahlende Stelle (Name Arbeitgeber, Arbeitsamtes, Rentenkasse, usw.) Höhe des monatlichen Netto-Einkommens Gibt es Zulagen (z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld) Wird das Einkommen bereits gepfändet? Falls ja, in welcher Höhe? 2. Vermögensübersicht (Stichtag:.. ) Bargeld: Girokonten (IBAN oder Kontonummer, Bankleitzahl, Geldinstitut): Sonstige Konten wie z.b. Sparbuch, Bausparen, Festgeld, Tagesgeld, Wertpapiere (Art des Vermögens, IBAN oder Kontonummer u. Bankleitzahl, Geldinstitut): 2

3 Sachwerte wie z.b. Schmuck, Gartenhaus oder ähnliches (Beschreibung, Ungefährer Wert): Fahrzeuge (Typ, Hersteller, Baujahr, Kennzeichen, Kilometerstand, Restwert ): Versicherungsverträge (Versicherungsgesellschaf, Versicherungsnummer, Ungefährer Rückkaufwert): Rückständiger Lohn, Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gegenüber Ihrem Arbeitgeber : Steuererstattungen z. B. aus Lohnsteuerjahresausgleich: Rechte und Ansprüche aus Erbfällen: Forderungen gegen andere (z.b. Schadenersatz, Schmerzensgeld, ) : Beteiligungen an Gesellschaften: Immobilien, Grundstücke, Erbbaurechte (Lage des Objektes mit Ort und Straße, Grundbuchbezeichnung, Verkehrswert ca., Belastungen des Objektes wie z. B. Grundschulden): Sonstiges Vermögen, wie Urheberrechte, Patentrechte 3

4 3. Wiederkehrende Zahlungsverpflichtungen Unterhaltszahlungen: Unterhaltsberechtigte Personen (Name, Alter, Verwandtschaftsverhältnis): Wie hoch ist die Monatsmiete insgesamt? Wie viele Quadratmeter hat Ihre Wohnung? Weitere wesentliche Verpflichtungen (z.b. Private Krankenversicherung) Besondere Belastungen (z.b. Mehraufwendungen für Krankheitsbedingte Ernährung) Schenkungen innerhalb der letzten 4 Jahre an Angehörige: 4. Zwangsvollstreckung u. Eidesstattliche Versicherung Aktuell laufende Gerichtsverfahren: Aktuelle Zwangsvollstreckungen (Aktenzeichen des Amtsgerichts): Bereits abgegebene Eidesstattliche Versicherung (Aktenzeichen des Amtsgerichts): Datum: Unterschrift: 4

5 Gläubiger- und Forderungsaufstellung Tragen Sie den Gläubiger selbst ein, nicht nur dessen Rechtsvertreter wie Anwalt oder Inkassobüro! Sofern Sie dessen Adresse nicht wissen, rufen Sie beim Rechtsvertreter an. 1 Gläubiger Name, Adresse, Aktenzeichen Rechtsvertreter des Gläubigers Name, Adresse, Aktenzeichen Forderungshöhe ggf. geschätzt