Erfassungsbogen. Antragsteller/in. Name Akademischer Grad. Familienstand ledig verheiratet seit getrennt lebend seit geschieden seit

Transkript

1 Seite 1 vn 8 Erfassungsbgen Antragsteller/in Name Akademischer Grad Vrname Geburtsname früherer Name Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsrt Straße / Hausnummer Pstleitzahl / Ort Telefn (privat) Handy Telefax Familienstand ledig verheiratet seit getrennt lebend seit geschieden seit Ehepartner / Kinder Name, Vrname und Geburtsdatum auch Kinder über 18 Jahre, wenn sie vn Ihnen überstützt werden (z.b. wegen Ausbildung) Anschrift, wenn sie vn Ihrer Anschrift abweicht Familienverhältnis (Kind, Ehegatte, Eltern, Lebenspartner usw.) zahlen Sie Unterhalt? Eigene Einnahmen (z.b. Ausbildungsvergütung) mnatlich mnatlich mnatlich mnatlich mnatlich Tätigkeit zur Zeit Erlernter Beruf Zurzeit der zuletzt tätig als ehemals selbständig als Arbeiter(in) Angestellte(r) Beamter/Beamtin Aushilfe Snstiges, und zwar: arbeitsls seit Rentner(in)/Pensinär(in) seit Schüler(in) / Student(in) bis Hausmann/Hausfrau Snstiges, und zwar

2 Seite 2 vn 8 Arbeitgeber Einkmmen - mnatlich Verdienstbescheinigungen der letzten 3 Mnate beifügen! Straße / Hausnummer PLZ / Ort Antragsteller/in Partner/in Lhn/Gehalt (nett) Arbeitslsengeld / - hilfe Szialhilfe Whngeld Rente Unterhalt Kindergeld Vermietungen Verpachtungen Zinseinkünfte Nebenverdienst vm wem? - vllständige Anschrift Bitte genaue Bezeichnung Bitte genaue Bezeichnung ja nein ja nein

3 Seite 3 vn 8 Ausgaben mnatlich Entsprechende Unterlagen beifügen! Whnungsgröße qm Kaltmiete Nebenksten (Heizung, Wasser) Strm / Gas Telefn Rundfunk / Fernsehgebühren Kfz Steuer Kredit / Leasingraten Öffentliche Verkehrsmittel Freiwillige Schuldentilgung Bausparen. snstiger Sparvertrag: Snstiges: bei Whneigentum Grundbesitzabgabe Brandkasse Hypthekenabtrag Schrnsteinfeger derzeitiger Verkaufwert Wert der derzeitigen Belastung

4 Seite 4 vn 8 Angaben zum Vermögen Entsprechende Unterlagen (z.b. Grundbuchauszug) beifügen! Haben Sie Ja Nein Bargeld Guthaben auf Girknten, Sparknten, Spar- und Bausparverträgen, Wertpapiere, Schuldbuchfrderungen, Darlehnsfrderungen wertvlle Möbel, Haushaltsgeräte, usw. Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) Grundstücke, Eigentumswhnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken Aktien, Genussrechte der snstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften, Persnengesellschaften der Genssenschaften Rechte der Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Patente) Snstiges Vermögen Snstiges PKW Typ / Baujahr / Kennzeichen / km Zeitwert w ist der Kfz-Brief? Ist der PKW geleast ja nein Snstiges Fahrzeug Lhn- / Gehaltspfändung Snstige Pfändung Typ / Baujahr / Kennzeichen / km Gläubiger / seit Gläubiger / seit finanziert ja nein Zeitwert was an wen Schenkungen (innerhalb der letzten 4 Jahre) was an wen Verkäufe (in den letzten 2 Jahren) Haben Sie die eidesstattliche Versicherung abgegeben? Genaues Datum, Tag-Mnat-Jahr Wert Wert wann

5 Seite 5 vn 8 Versicherungen Art Gesellschaft Beitrag Lebensversicherung Lebensversicherung Lebensversicherung Lebensversicherung Unfallversicherung Privathaftpflichtvers. Kfz-Versicherung Rechtsschutzversicherung Hausratversicherung Gebäudeversicherung Private Rentenversicherung Tierhalterversicherung Vermögenswirksame Leistungen Ich habe die Angaben in diesem Erfassungsbgen vllständig und nach besten Wissen und Gewissen gemacht. Ort / Datum Unterschrift

6 Seite 6 vn 8 Grundstückseigentümer: Angaben zum Objekt Unzutreffendes bitte streichen privat/gewerblich (Adresse, Haus/Eigentumswhnung): Bei mehreren Objekten separates Blatt beifügen Eingetragen im Amtsgericht/Grundbuch/Band/Blatt: Angaben zum Sndereigentum: Angegebene Whnfläche: Sndernutzungsrecht (z. Bsp.: KFZ - Stellplatz, Terrasse): Genaue Anschrift des Finanzierungsinstitutes: Darlehenshöhe: (Bei mehreren Instituten separates Blatt beifügen) Hinterlegte Sicherheiten wie Sparverträge, LV. Bsp. usw.: Wann wurde der Kaufvertrag geschlssen? Waren die/der Verkäufer eine Gesellschaft der mehrere Persnen?) Haben Sie sich beim Kauf der Immbilie beraten lassen? ja nein Wenn ja vn wem? Wie wird die Immbilie genutzt? Eigennutzung der Vermietung? Bei Vermietung Höhe des Mietzins:

7 Seite 7 vn 8 Besteht Familiendarlehen (wurden Sie vn Familienangehörigen unterstützt?) ja nein Höhe: Wann wurde das Darlehen gegeben? Wertangaben der Whngebäudeversicherung: Einschätzung zum Verkehrswert der Immbilie: Bestehen der bestanden in den letzen 2 Jahren Unregelmäßigkeiten und/der ja nein Zahlungsprbleme gegenüber vn Finanzinstituten? Erläuterungen: Bestehen Rückstände zu den Darlehensverträgen? ja nein Seit wann? Höhe: Wurde Ihr Darlehen vn dem Kreditinstitut gekündigt? ja nein Wenn ja, wann? Wurde die Zwangsversteigerung angerdnet? ja nein Wenn ja, wann: Ist ein Zwangsverwalter eingesetzt? ja nein Wurde ein Gerichtsgutachten der Immbilie erstellt? ja nein Datum des Gutachtens: Flgende Unterlagen in Kpie beifügen (Bitte versenden Sie, wegen dem Verlustrisik keine Originalunterlagen) Möglichst ein aktueller Grundbuchauszug Kaufvertrag mit Grundschuldbestellung und Zweckerklärung Erbbaurechtsvertrag (bei Erbbaurecht) Teilungserklärung (nur bei Whnungs- der Teileigentum) Verwaltervertrag Aufstellung der Mieteinnahmen und Bewirtschaftungsksten/Mietverträge Finanzierungsunterlagen, Bank- Darlehensverträge, mit Schriftwechsel Whngebäudeversicherung Kpie des Persnalausweises der Reisepasses Schriftwechsel mit Amtsgericht und Banken Kurze schriftliche Schilderung des Falles (mit zeitlichem Aufriss), swie Erwartungen an die Hilfeleistung.

8 Seite 8 vn 8