Name Vorname ggf. weitere frühere Nachnamen
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- Frieder Peters
- vor 6 Jahren
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1 Wird von der Beratungsstelle ausgefüllt AZ Stadt: AZ Land: Erstkontakt: Beratungsbeginn: Beratungsende: Ergebnis/Std. gesamt: Landabschluss am: Einverst. Land Einverst. Stadt Einw. Daten Entbind. Schwei. Einw. Sta#s#k Vollmacht Datum: Name Vorname ggf. weitere frühere Nachnamen ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Tel. Festnetz Tel. Mobil Familienstand ledig verheiratet, seit: getrennt lebend, seit:. geschieden, seit:.... verwitwet, seit:... eingetragene Lebenspartnerschaft begründet, seit:.. eingetragene Lebenspartnerschaft beendet, seit:... Staatsangehörigkeit deutsch sonstige EU-Bürger andere: Schulabschluss kein Abschluss Besuch der Förder-/Sonderschule Hauptschule Realschule/mittlere Reife Fachhochschulreife/Abitur Erlernter Beruf: Zur Zeit tätig als: Bei (Firma): Sind Sie selbständig tätig? ja nein Rentner / arbeitslos seit: Waren sie früher selbständig tätig? ja nein Wurde bereits ein Insolvenzverfahren beantragt? ja, am:.. beim Amtsgericht:. nein
2 Personen im Haushalt: Ehepartner/in Partner/in Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhaltsverpflichtungen für Personen außerhalb des eigenen Haushaltes: Ehepartner/in Partner/in Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand Tochter Sohn Name, Vorname Geburtsdatum: Unterhalts#tel vorhanden Unterhaltsrückstand
3 Primärschulden Bußgeld Geldstrafe Girokonto bei:.. Mietschulden (aktuell genutzte Wohnung) Energieschulden (aktuell genutzte Wohnung) kein Konto Girokonto mit Dispo (Kontostand: ) Guthabenkonto Pfändungsschutzkonto (P-Konto) es besteht eine Kontopfändung Krankenversicherung gesetzlich versichert bei als Mitglied in der Familienversicherung privat versichert bei vollumfänglich versichert teilversichert (z.b. Beamte mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn) Basistarif Notfalltarif Rundfunkbeiträge ich bin gemeldet ich bin befreit ich bin nicht gemeldet ich bin nicht befreit Vermögen PKW Wert ca.. Lebensversicherung Wert ca.. Sparbuch Wert ca... bei... Bausparvertrag Wert ca.. bei... Mietkaution Wert ca.... Genossenschaftsanteile Wert ca.. bei... Immobilien Wert ca.... Riesterrente Wert ca.... bei... sonstiges sonstiges Wert ca.... bei... Wert ca.... bei... weitere Fragen: Wie kam es zu Ihrer Schuldensituation? Wie können Sie sich eine Unterstützung durch unsere Beratungsstelle vorstellen? Mit welchen Erwartungen kommen Sie zu uns?
4 Einnahmen (monatlich) Eigene Partner Kinder Pfändung Lohn/Gehalt Ausbildungsvergütung Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Altersrente Betriebs- oder Zusatzrente Erwerbsunfähigkeitsrente Witwen-/Witwerrente Krankengeld Grundsicherung / Sozialamt Kindergeld Elterngeld Wohngeld Unterhalt aus Selbständigkeit sonstige: Gesamt Gesamt Haushalt feste monatliche Ausgaben Wohnung Miete Betrag Heizkosten Nebenkosten Strom Telekommunikation Telefon Festnetz Telefon Mobil Rundfunkbeiträge Kabel-TV Bezahlfernsehen Unterhalt Unterhalt für Personen, die nicht im Haushalt leben Kinderbetreuungskosten
5 Fahrtkosten Beiträge Versicherungen KFZ-Versicherung Ha=pflicht Teilkasko Kraftstoff Wartung/Pflege Öffentliche Verkehrsmittel: Verein / Club Gewerkschaft Abonnements sonstiges Privathaftpflicht Hausrat Vollkasko sonstige Tatsächlich geleistete Raten an Gläubiger Gesamt Ausgaben Gesundheit / Krankheit Genussmittel / Tabakwaren Restaurant / Gaststätte Tiere Taschengeld / Kinder Hobby Bankgebühren Sparraten a) b) c) d) e) Haushaltsrest (Gesamteinnahmen abzüglich Gesamtausgaben):
Ehe- oder Lebenspartner/in: Name, Vorname:... Geburtsdatum / -ort:... Staatsangehörigkeit:...
Persönliche Angaben: Name, Vorname:... Geburtsname:... Straße, Hausnummer:... Postleitzahl, Wohnort:... Geburtsdatum:... Staatsangehörigkeit:... Telefon-Nummer:... Handy-Nummer:... Fax-Nummer:... E-Mail:...
Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer:
Persönliche Angaben: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer: Handy-Nummer: Fax-Nummer: e-mail: Familienstand:...
Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer:
Persönliche Angaben: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer: Handy-Nummer: Fax-Nummer: e-mail: Familienstand:...
Bitte lassen Sie uns den von Ihnen vollständig ausgefüllten Fragebogen wieder zukommen.
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zurück an Kreis Unna Fachbereich Arbeit und Soziales Friedrich-Ebert-Straße 17 59425 Unna Heimpflege für Frau/Herrn, Aktenzeichen 50.2/50 33 03/ / Auskünfte über Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse
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Antrag auf Übernahme der Kosten für den Besuch einer Ganztagsgrundschule für Kinder gem. 90 Abs. 3 SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe - vom bis Wichtig: Eine Kostenübernahme erfolgt ab Antragseingang oder
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Antrag auf Hilfe in einer Einrichtung Pflegewohngeld Sozialhilfe (SGB XII): Datum der Heimaufnahme: Name der Einrichtung: Einzelzimmer Mehrbettzimmer I. Angaben über die persönlichen Verhältnisse Name,
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Landratsamt Karlsruhe Amt für Versorgung und Rehabilitation Bitte Rücksendung an: Eingangsstempel Behörde: Landratsamt Karlsruhe Dezernat III Amt für Versorgung und Rehabilitation 76126 Karlsruhe Bitte
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Selbstauskunft Angaben zur Privatperson bzw. Unternehmer / Gesellschafter 1 Nachname, Vorname, ggf. Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Beruf Arbeitgeber beschäftigt seit 2 Nachname, Vorname, ggf. Geburtsname
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Bewerbungsbogen RPK Hamburg Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte ausgefüllt senden an: RPK Hamburg Soltstücken 6 22335 Hamburg Einverständniserklärung Im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erkläre
Selbstauskunft. 1 Angaben zur Person. Name, Vorname. Geburtsname. Geburtsdatum. Straße, Hausnummer. PLZ / Ort
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Name/Anschrift FSB Auskunft Katharina Schwermer 05422 / 965-476 Stadt Melle erteilen: Marion Brörmann 05422 / 965-247 Amt für Familie, Bildung und Sport Claudia Wobker 05422 / 965-415 Familienbüro Fax:
Schwanenwall 11, Dortmund Postfach , Dortmund
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Landkreis Lüchow-Dannenberg Fachdienst 51 Kinder- und Jugendhilfe SG Kindertagesbetreuung Königsberger Str. 10 29439 Lüchow (Wendland) Eingang: Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge für Kindertageseinrichtungen
ANTRAG AUF WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II)
ANTRAG AUF WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Tag der Antragstellung Antrag angenommen
A N T R A G auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Eingangsvermerk: A N T R A G auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Neuantrag oder Antrag auf Weiterbewilligung nach Umzug 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/die Kinder
Familienname Vorname Staatsangehörigkeit/en. weiblich. Familienname Vorname Staatsangehörigkeit/en. weiblich
Antrag auf Leistungen nach dem Aktenzeichen: 50.07. Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt sorgfältig durch. Füllen Sie den Vordruck bitte vollständig und deutlich lesbar in Druckschrift
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Stadt Bielefeld Aktenzeichen: Amt für Jugend und Familie - Jugendamt - Unterhaltsvorschuss 33597 Bielefeld Eingangsdatum: Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Angaben zum Kind (bitte