Aufnahmebogen Familienmediation

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1 Aufnahmebogen Familienmediation 1. Personalien Name: Vorname: geb. am: Wohnort: Telefon: erlernter Beruf: zzt. ausgeübter Beruf:_ Personalien des Ehegatten: Name: Vorname: 2. Angaben zur Ehe/Partnerschaft Eheschließung am: Standesamt: Getrennt lebend seit: _ Trennung innerhalb der Ehewohnung: Ja Nein unverheiratet zusammenlebend: Ja Nein Wie lange haben Sie als Paar zusammengelebt: Läuft ein Gerichtsverfahren: Ja Nein 3. Gemeinsame Kinder Name(n): geb. am: Aufenthalt: Wie oft sehen die Kinder den Elternteil, bei dem sie nicht leben: 4. Weiteres Waren Sie schon einmal verheiratet: Ja Nein Wenn ja, von wann bis wann: Kinder aus früheren Lebensgemeinschaften: Ja Nein Haben Sie einen Anwalt, der Sie berät? Ja Nein Sind Sie in psychotherapeutische Behandlung? Ja Nein Gibt es bereits Vereinbarungen, die Sie getroffen haben? Ja Nein Seite 1 von 10

2 5. Feste monatliche Ausgaben Wohnung oder Haus vor Trennung nach Trennung Miete oder Abzahlung - Tilgung - Zins Grundsteuer Gebäudeversicherung Wohn-Nebenkosten Strom Wasser Heizung Müllabfuhr Versicherungen - Lebens- - Berufsunfähigkeits- - Unfall- - Haftpflicht - - Hausrat- - Rechtschutz- - Kranken- - Ratenzahlungen Persönl. Darlehen Seite 2 von 10

3 Organsiertes Sparen Sparverträge Bausparverträge Kfz.-Kosten Kfz.-Versicherung Kfz.-Steuer Benzin Reparaturen Leasingraten Sonstige Fahrtkosten Öffentlicher Nahverkehr Seite 3 von 10

4 Mitgliedsbeiträge Berufsverbände Gewerkschaft Kirche Vereine Kinder Schulgeld Krankenversicherung Kindergarten Musikunterricht Nachhilfe Feste monatliche Kosten insgesamt: vor der Trennung nach der Trennung 6. Flexible monatliche Kosten Ernährung vor der Trennung nach der Trennung Lebensmittel Mahlzeiten außer Haus Kleidung neue Kleidung Waschsalon/Reinigung Schuhreparaturen Seite 4 von 10

5 Haushaltsmittel Reinigungsmittel kleinere Haushaltsgeräte Haushaltshilfen Reinigung Gartenarbeit Instandhaltungskosten für Wohnung/Haus Reparaturen Neuanschaffungen Medizinische Sonderausgaben (nicht durch Versicherung gedeckt) Homöopathie Zahnarztkosten Medikamente Persönliche Ausgaben Restaurant Friseur / Kosmetik Theater, Kino Sport Hobby Urlaub Seite 5 von 10

6 Zeitschriften, Bücher Alkohol, Tabak Geschenke Geburtstage Weihnachten Kinder Schulbedarf Schulfahrten Kleidung Essen Geschenke Medien Fernsehen /Rundfunk Telefon Summe der flexiblen mtl. Kosten Seite 6 von 10

7 7. Einnahmen a) Aus nicht selbstständiger Tätigkeit in den letzten 12 Monaten jährlich monatlich 1. Nettogehalt (abzgl. Steuern und Sozialversicherungsleistungen) 2. Urlaubsgeld 3. Weihnachtsgeld 4. Prämien 5. Provisionen/variable Gehaltsbestandteile 6. Sonderzuwendungen 7. Sachbezüge (Firmenwagen, Dienstwohnung, etc.) 8. Nebeneinkünfte 9. Mieteinnahmen 10. Mietfreies Wohnen 11. Zinseinnahmen 12. Dividenden 13. Steuerrückerstattung 14. Arbeitslosengeld 15. Arbeitslosenhilfe 16. Wohngeld 17. Erziehungsgeld 18. Sozialhilfe 19. Unterhalt 20. Kindergeld 21. Sonstiges Summe Belege: Bitte legen Sie Gehaltsnachweise der letzten zwölf Monate und Nachweise über die sonstigen Einnahmen vor. b) aus selbstständiger / freiberuflicher Tätigkeit in den vergangenen drei Jahren 1. Durchschnittsgewinn der letzten 3 Jahre vor Steuern 2. Steuererstattungen Seite 7 von 10

8 3. Sachentnahmen (z.b. Privatnutzung Pkw) 4. Mieteinnahmen 5. Mietfreies Wohnen 6. Zinseinnahmen 7. Dividenden 8. Öffentliche Gelder, Wohngeld, Sozialhilfe, andere öffentliche Gelder 9. Kindergeld 10. Unterhalt 11. Sonstiges Summe 12. Privatentnahmen Summe Belege: Bitte legen Sie die Steuererklärungen und -bescheide der letzten drei Jahre sowie die GuV bzw. EÜR einschließlich des Anlageverzeichnisses sowie Belege über sonstige Einnahmen vor. 8. Vermögen und Schulden a) Gegenwärtiges Vermögen - Immobilien - Unternehmen / Praxis - Vermögensgegenstände (Kunstwerke, Autos, Antiquitäten etc.) Seite 8 von 10

9 - Girokonten - Sparkonten - Depots (Aktien, Rentenpapiere etc.) - Lebensversicherungen - Rückkaufswert - Bausparverträge - Guthaben Sonstige Forderungen und Anwartschaften - Geerbtes oder schenkweise erhaltenes Vermögen b) Schulden - Girokonten - Darlehen, die durch Grundschuld / Hypothek abgesichert sind (Wenn ja, für welche Objekte?) - Darlehen, für die Lebensversicherungen verpfändet wurden - Sonstige private Darlehen - Offene Zahlungsverpflichtungen - Erwartete Steuernachzahlung - Sonstiges c) Mit in die Ehe eingebrachtes Vermögen - Geldbeträge - Wertpapiere - Bausparverträge - Immobilien Seite 9 von 10

10 - Weitere Vermögensgegenstände - Schulden zum Zeitpunkt der Eheschließung Belege: Bitte bereiten Sie sich darauf vor, Ihre Angaben durch geeignete Nachweise zu belegen. 9. Hausratsteilung (Bitte machen Sie Angaben dazu, wie Sie sich die Hausratsteilung vorstellen): Seite 10 von 10