Die grau hinterlegten Felder werden vom Jobcenter ausgefüllt! 09606//000

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1 Antragsfragebogen Arbeitslosengeld II Die grau hinterlegten Felder werden vom Jobcenter ausgefüllt! Ausgabedatum (Antragstellung): mit Wirkung zum: MDS: Ja / Nein Nr. der Bedarfsgemeinschaft 09606//000 Identität / Zuständigkeit Aktivierungszeitpunkt: Abgabedatum: 1. Geben Sie Gründe an, warum sie für Sie und ggf. die mit Ihnen in einem Haushalt lebenden Angehörigen Leistungen zur Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II benötigen und wie Sie Ihren Lebensunterhalt in den vergangen 6 Monaten bestritten haben: 2. Im Haushalt leben insgesamt Personen in einer Mietwohnung in einer Eigentumswohnung im eigenen Haus Angaben zum Antragsteller (Nichzutreffendes streichen) : Antragsteller/in Ehegatte/Partner Anschrift. wie Antragsteller - 1 -

2 Angaben zu im Haushalt lebenden Personen (Nichzutreffendes streichen) : Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Antragsteller BG-Zugehörigkeit Weitere Person Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Antragsteller BG-Zugehörigkeit Bei weiteren Personen lassen Sie sich bitte Zusatzblätter aushändigen! - 2 -

3 3. Geltendmachung von Mehrbedarfen Mehrbedarf Schwangerschaft Mehrbedarf Ernährung Mehrbedarf Alleinerziehend Mehrbedarf Behinderung (Benennung der Behinderung) 4. Wann wurde der letzte Lohn / das letzte Gehalt gezahlt (taggenau) : 5. Haben Sie oder die mit Ihnen in einem Haushalt lebenden Angehörigen in der Vergangenheit Arbeitslosengeld II (Alg II) nach dem SGB II erhalten? Name der Behörde: Bedarfsgemeinschaftsnummer: letzter Tag des Alg II-Bezuges: 6. Haben Sie Kosten für Unterkunft und / oder Heizung? Miete Wohneigentum/Haus Grundmiete (Kaltmiete): Schuldzinsen kalte Betriebskosten kalte Betriebskosten Heizkosten Heizkosten - 3 -

4 7. Angaben zum Einkommen (anzugeben ist sämtliches Einkommen jeder Person in der Bedarfsgemeinschaft): Erwerbseinkommen Nichterwerbseinkommen Person (Brutto) (netto) Alg I Kindergeld Unterhalt Rente BaföG/BAB Sonstiges gesamt: Beispiele: Erwerbseinkommen: Unterhalt: Rente: Sonstiges: Lohn, Gehalt, Einkommen aus keit, Ausbildungsvergütung etc. Unterhaltsvorschuss, Kindesunterhalt, Ehegattenunterhalt, Trennungsunterhalt etc. Altersrente, Erwerbsunfähigkeitsrente, sunfähigkeitsrente, Waisenrente, Rentenzahlungen aus privaten Versicherungen etc. Krankengeld, Übergangsgeld, Miete, Pacht etc. Absetzungsmöglichkeiten: Antragsteller/in Partner/in Beiträge zu privaten Kranken-, und Pflegeversicherungen, wenn keine Versicherungspflicht Beiträge zu gesetzlich vorgeschriebenen Versicherungen (insb. Kfz.-Haftpflichtversicherung, shaftpflichtversicherung) Fahrstrecke zur Arbeitsstelle Fahrkosten Fahrtage pro Monat Personennahverkehr Sonstige Werbungskosten (z. B. Arbeitskleidung, doppelte Haushaltsführung) Geförderte Altersvorsorgebeiträge ( Riester-Rente ) Aufwendungen gesetzlicher Unterhaltspflichten - 4 -

5 8. Vermögen (anzugeben ist sämtliches Vermögen jeder Person in der Bedarfsgemeinschaft): Person Bausparvertrag Bargeld / Sparguthaben Lebensversicherung bzw. andere vermögensbildende Versicherungen Kraftfahrzeug (Zeitwert) Immobilien Grund und Boden bzw. landwirtschaftliche Flächen Sonstige Vermögenswerte gesamt: Datum Unterschrift - 5 -