A N T R A G auf ein S T I P E N D I U M für die Berufsfachschule für Physiotherapie

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1 A N T R A G auf ein S T I P E N D I U M für die Berufsfachschule für Physiotherapie Erstantrag Wiederholungsantrag ich absolviere parallel den Bachelor Studiengang in Physiotherapie für das Ausbildungsjahr 1. Angaben zur Auszubildenden/zum Auszubildenden Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum/-ort: Familienstand: Telefon (tagsüber erreichbar unter): 2. Mögliche Eigenleistung von mir oder meinen Eltern/Unterstützern zum Schulgeld i.h. von momentan 255 /Monat: 3. Begründung für den Antrag auf ein Stipendium Name/Vorname des/der Antragsstellers/in (falls abweichend von dem/r Auszubildenden Ich bin damit einverstanden, dass alle Angaben an die ANGELL Schulstiftung Antoinette Klute-Wetterauer und an die Leitung der ANGELL Berufsfachschule für Physiotherapie weitergegeben werden. Die folgenden Angaben beziehen sich auf den Antragsteller, im Falle von minderjährigen SchülerInnen zusätzlich auf deren/dessen Eltern/unterhaltspflichtige Erziehungsberechtigte/unterstützende. 1

2 4. Für die Ausbildung habe ich beantragt oder erhalte zusätzlich: - Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz ja nein (SchülerBAföG) - Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung nach dem ja nein Dritten Buch Sozialgesetzbuch - Gründungs- oder Existenzgründungszuschuss nach dem ja nein Dritten Buch Sozialgesetzbuch - Leistungen aufgrund einer vorhergehenden Krankheit ja nein oder eines Unfalls (Leistungen zur Rehabilitation nach den für einen Rehabilitationsträger im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch geltenden Vorschriften) - Begabtenförderung nach den Richtlinien des ja nein Bundesministeriums für Bildung und Forschung 5. Werden Sie von Ihren Eltern/Großeltern ja nein LebenspartnerIn/sonstigen Personen unterstützt? Wohnen Sie mietfrei? Falls ja, machen Sie bitte auf den folgenden Seiten entsprechende Angaben zu Ihren Eltern/Unterstützern und deren Vermögensverhältnissen. Mutter: Name, Vorname: Anschrift: Beruf, Erwerbstätigkeit: Vater: Name, Vorname: Anschrift: Beruf, Erwerbstätigkeit: Sonstige unterstützende : Name, Vorname: Anschrift: Beruf, Erwerbstätigkeit: Monatliche Unterstützung insgesamt: 2

3 6. Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse: Bitte beachten Sie, dass alle notwendigen Belege (Mietverträge, Lohnbescheinigung der Arbeitsstelle oder testierte GuV bei Selbstständigen, Steuerbescheid oder Bescheide bei staatlicher Unterstützung) beigefügt werden müssen. Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z.b. Unterhaltszahlungen; Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen des Partners einer eheähnlichen Gemeinschaft)?, von Eltern/, von getrennt lebenden/ ja, von anderen Mutter/Vater geschiedenen Ehepartner Personen Angehörige, denen Sie Unterhalt gewähren Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Geburtsdatum Familienverhältnis (z.b.ehegatte, Kind, Schwiegermutter) Wenn Sie den Unterhalt ausschließlich durch Zahlung gewähren: Monatsbetrag in Haben die Angehörigen Einnahmen? (z.b. Ausbildungsvergütung, Unterhaltszahlungen vom anderen Elternteil), mtl. netto, mtl. netto, mtl. netto, mtl. netto, mtl. netto 3

4 Bruttoeinnahmen Haben Sie Einnahmen aus, Einnahmen der n aus, nicht selbständiger Arbeit? selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb/Land-, Forstwirtschaft? nicht selbstständiger Arbeit? selbständiger Arbeit, Gewerbebetrieb/Land-, Forstwirtschaft? Vermietung /Verpachtung? Vermietung/Verpachtung? Kapitalvermögen? Kapitalvermögen? Kindergeld? Kindergeld? Wohngeld? Andere Einnahmen (auch einmalige oder unregelmäßige) Wohngeld? Andere Einnahmen (auch einmalige oder unregelmäßige) Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Welche Abzüge haben Sie? Welche Abzüge haben d. Eltern/ unterstützenden? 1. Steuern 1. Steuern 2. Sozialversicherungsbeiträge 2. Sozialversicherungsbeiträge 3. Sonstige Versicherungen 3. Sonstige Versicherungen 4. Werbungskosten, Betriebsausgaben 4. Werbungskosten, Betriebsausgaben 4

5 Ist Vermögen vorhanden? Grundvermögen? (z.b. Grundstück, Familienheim, Wohnungseigentum, Erbbaurecht) Nutzungsart, Lage, Größe: Verkehrswert, Guthabenhöhe Betrag in Bausparkonten? Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck: Bank-, Giro-, Sparkonten u. dgl.? Kreditinstitut, Guthabenart: Kraftfahrzeuge? Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau- und Anschaffungsjahr: Sonstige Vermögenswerte? (z.b. Lebensversicherungen, Wertpapiere, Bargeld, Wertgegenstände, Forderungen, Außenstände) Auflistung der Vermögenswerte Wohnkosten Angaben sind zu belegen Größe des Wohnraums, den Sie mit Ihren Angehörigen o. sonstigen Personen (Anzahl ) bewohnen Größe in m² Art der Heizung (z.b. Zentrale Ölheizung) Wenn Sie den Raum als Mieter o. in einem ähnlichen Nutzungsverhältnis bewohnen: Miete ohne Nebenkosten Heizkosten Übrige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich zahle zahlen Wenn Sie den Raum als Eigentümer, Miteigentümer, Erbbauberechtigter o. dgl. bewohnen: Belastung aus Fremdmitteln Heizkosten Übrige Nebenkosten Gesamtbetrag Ich zahle zahlen Genaue Angaben zur Belastung aus Fremdmitteln (z.b. % Zinsen, % Tilgung aus Darlehen der Sparkasse für Kauf des Eigenheims; Belastung bis MM/JJ_): Restschuld Ich zahle zahlen 5

6 Sonstige Zahlungsverpflichtungen: Bitte angeben, an wen, wofür, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann sie zu leisten sind (z.b. Ratenkredit der Bank vom für Kauf eines PKW; Ratenzahlungen fällig bis ) Restschuld Ich zahle zahlen Als besondere Belastung mache ich (z.b. Mehrausgaben für körperbehinderten Angehörigen) geltend: Die Angaben sind zu belegen. Ich zahle zahlen Nach den Statuten und einschlägiger Gesetzgebung sind wir verpflichtet, Ihre Angaben zu überprüfen und bitten Sie deshalb, Ihre Angaben vollständig und wahrheitsgetreu zu machen. Unrechtmäßig geflossene Gelder werden zurückgefordert. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Antrag bei - Ausbildungsbeginn am 1. Oktober bis spätestens 15. Juli desselben hres und bei - Ausbildungsbeginn am 1. April bis spätestens 1. Februar desselben hres abzugeben ist. Zu spät eingegangene Anträge können bei der Vergabe der Stipendien für das kommende Ausbildungsjahr nicht mehr berücksichtigt werden. Anzahl Belege füge ich bei. Ort, Datum Unterschrift des/r Antragsstellers/in (falls minderjährig, Unterschrift der Eltern bzw. der unterhaltspflichtigen Erziehungsberechtigten) Stand August