Vermögensverzeichnis. Erstellt von. A. Vermögenswerte - Aktivvermögen EUR

Transkript

1 Vermögensverzeichnis Erstellt von A. Vermögenswerte - Aktivvermögen EUR 1. Bank, Sparkassen- und Postguthaben; Postgirokonten, Gehalts- und Girokonten, Festgeldkonten (bitte Kopien beifügen!) Kontonummer Geldinstitut Kontostand am Keine Konten 2. Bargeld (auch ausländisches) 3. Wertpapiere (auch Wechsel, Schecks, Pfandbriefe) (bitte Kopie Depotauszug beifügen!) Depot-/Kontonummer Geldinstitut / Bezeichnung / Laufzeit / Nennwert 4. Spar- und Bausparverträge (bitte Kopien beifügen!) Konto-/Kapitalnummer Geldinstitut Laufzeit Vermögensverzeichnis Seite 1 von 7

2 5. Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, Aussteuer- und Ausbildungsversicherung (bitte Kopie des Versicherungsscheins sowie letzte Wertmitteilung beifügen!) Versicherungsnummer Versicherung / Art der Versicherung / Fälligkeit 6. Kautionen, Mietvorauszahlungen (Leistungsempfänger, Leistungsgrund, Kautionshöhe angeben!) 7. Grundvermögen (Grundstücke, Wohnungseigentum oder sonstige grundstücksgleiche Rechte, z.b. Erbbaurecht; Lage, Grundbuchbezeichnung, Bebauung, ungefährer Verkehrswert (= Verkaufswert). Bitte Kopie Unterlagen (z.b. aktuellen Grundbuchauszug) beifügen! Kein Grundvermögen 8. Schmuck, Gold und Wertsachen, soweit nicht Nr. 9 (bitte näher beschreiben, Wert angeben, Verwahrungsort) Ohne besonderen Wert 9. Kunstgegenstände, Sammlungen Vermögensverzeichnis Seite 2 von 7

3 10. Wohnungseinrichtung und Gebrauchsgegenstände (z.b. Bücher, technische Geräte; nur Gesamtwert aufführen; wertvolle Gegenstände einzeln aufführen!) Ohne besonderen Wert 11. Kleidungsstücke von besonderem Wert (z.b. Pelze; möglichst mit Wertangabe!) Für den persönlichen Bedarf / ohne besonderen Wert 12. Fahrzeuge (z.b. Kraftfahrzeuge, Motorräder, Boote; Typ, Baujahr, Zulassungsnummer angeben! (bitte Kopie des Fahrzeugbriefes/-scheines beifügen! 13. Forderungen gegen Dritte, Hypotheken, Grundschulden, Darlehen (Schuldner, Schuldgrund, Höhe und Fälligkeit der Forderung angeben!) 14. Erwerbsgeschäfte (Bitte Unterlagen z.b. Handelsregisterauszug beifügen!) 15. Beteiligung an Erbengemeinschaft, Gesellschaft, Genossenschaft (nähere Bezeichnung, Angabe des Anteils) Vermögensverzeichnis Seite 3 von 7

4 16. Sonstige Vermögenswerte (z.b. aus Überlassungsvertrag, Altenteil, Wohnrecht o.ä.) B. Verbindlichkeiten (Schulden) 1. Bei Sparkassen, Banken und sonstigen Kreditinstituten (Institut, Anschrift des Gläubigers, Schuldgrund, Schuldbetrag angeben) 2. Gegenüber Privatpersonen (Name, Anschrift des Gläubigers, Schuldgrund und Schuldbetrag angeben!) 3. Gegenüber Finanzamt und Sozialamt aus Steuerrückständen bzw. Sozialleistungen 4. Grundstücksbelastungen (z.b. Hypotheken,. Grundschulden, Reallasten zu Lasten des Grundvermögens der/des Betreuten/Pfleglings/Mündels) Vermögensverzeichnis Seite 4 von 7

5 5. Sonstige Verbindlichkeiten, auch laufende Zahlungsverpflichtungen C. Einkommen 1. Arbeitgeber /Arbeitseinkommen (bitte Kopie letzte Lohnabrechnung vorlegen!) 2. Rente, Versorgungsbezüge (z.b. Waisenrente, Unterhaltsrente, Betriebsrente, Art der Leistung, monatlicher Betrag, auszahlende Stelle, Versicherungs- oder Geschäftsnummer angeben!) 3. Leistungen aus der Pflegeversicherung (auszahlende Stelle, monatlicher Betrag, Pflegestufe angeben! Wann beantragt?) (bitte Kopie Bescheid vorlegen!) 4. Wohngeld (bitte Kopie Bescheid vorlegen!) Vermögensverzeichnis Seite 5 von 7

6 5. Arbeitslosengeld / Grundsicherung / Sozialhilfe (bitte Kopie Bescheid vorlegen!) 6. Sonstige Einkünfte (z.b. aus Pacht, Miete, Untermiete, sonstige Zinsen, Unterhaltszahlungen) D. Bestehen Beihilfeansprüche aufgrund besoldungsrechtlicher oder ähnlicher Bestimmungen? E. Veräußerungen von Vermögensgegenständen 1. Entgeltliche Veräußerungen innerhalb der letzten zwei Jahre an nahestehende Angehörige (z.b. Ehepartner, Eltern, Großeltern, Kinder oder Enkel, Geschwister oder Halbgeschwister sowie Personen, die in häuslicher Gemeinschaft gewohnt haben oder wohnen) Nein 2. Unentgeltliche Verfügungen über Gegenstände innerhalb der vergangenen zwei Jahre Nein Vermögensverzeichnis Seite 6 von 7

7 In der vorstehenden Vermögensübersicht sind von mir alle Sachen und Rechte, auch die unpfändbaren, die zur Zeit gepfändeten oder sicherungsweise übereigneten, sowie alle Schulden im Einzelnen aufgeführt. Wenn sich Gegenstände zur Zeit nicht in meinem Besitz (Gewahrsam) befinden, habe ich mit angegeben, wo sie sich befinden. Bei Sachen, die mir nicht alleine gehören, habe ich die Anschrift des Mitberechtigten angegeben. Vermögen, das sich im Ausland befindet, habe ich gesondert gekennzeichnet. Die vorstehende Erklärung ist von mir richtig und vollständig abgegeben worden. Auch Vermögenswerte, die nicht ausdrücklich abgefragt wurden, habe ich berücksichtigt und angegeben. Ort, Datum Vermögensverzeichnis Seite 7 von 7