Fragebogen im Verbraucherinsolvenzverfahren über das Vermögen des/der Herr/Frau Vorname Name

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1 Fragebogen im Verbraucherinsolvenzverfahren über das Vermögen des/der Herr/Frau Vorname Name Gericht: Insolvenzverwalter: Insolvenzschuldner: Amtsgericht Aktenzeichen: Rechtsanwalt Michael Waculik Schlosserstraße Jever Herr/Frau Vorname Name: Straße, Hausnr.: Plz, Ort:. I. Allgemeines Vor- und Zuname: ggf. Geburtsname: Anschrift & Ort: Geburtsdatum/-ort: Telefonnummer: Mobilfunknummer: Tagsüber erreichbar unter: Angaben zum Familienstand: Verheiratet/geschieden seit: Erzielt Ihr Ehepartner eigenes Einkommen? Angaben zu Kindern: Vor- und Zuname Geburtsdatum Beruf eigenes Einkommen,,,,

2 Leben Ehegatte und/oder leibliche Kinder in Ihrem Haushalt? Zahlen Sie monatlich Unterhalt an den Ehepartner oder die Kinder? Wenn ja, in welcher Höhe? _ Besitzen Sie wertvolle Hausratgegenstände? Welche? _ II. Einkommenssituation Name und Anschrift des Arbeitgebers: (Bitte legen Sie eine Fotokopie des Arbeitsvertrages vor) Sind Ihre Lohn- und Gehaltsansprüche an Dritte abgetreten/ gepfändet worden? Wenn ja, an wen? (Bitte entsprechenden Vertrag vorlegen) Sind die Einkommensteuererklärungen alle abgegeben worden? Welche stehen evtl. noch aus? _ (Einkommensteuerbescheide der letzten drei hre vorlegen) Waren Sie jemals selbstständig? Wenn ja: von bis Ist noch Inventar vorhanden? Wie und wann ist das verwendet worden? Wer war Ihr steuerlicher Berater/hat die Buchführung erledigt?

3 III. Vermögenswerte 1. Grundstück Sind Sie oder ihr Ehepartner Eigentümer eines Grundstückes? (Grundbuchblatt- oder Auszug vorlegen) Straße, Hausnummer und Ort Sind Belastungen in Abteilung II und III eingetragen? (Entsprechende Unterlagen vorlegen) Wer nutzt das Grundstück? Wie viel m² werden genutzt? Besteht eine Gebäudeversicherung? Sind Prämienzahlungen rückständig? Welche? (Versicherungsschein vorlegen) Nebenkosten für das Grundstück: Abfallgebühren: Entwässerungskosten: Gas- und Öllieferungen: Grundsteuer: Schornsteinfeger: Straßenreinigung: (Fertigen Sie hierüber bitte eine Liste aller Vertragspartner. Bitte alle Verträge beifügen) 2. Fahrzeuge Sind Sie Eigentümer eines Fahrzeuges? Marke: amtliches Kennzeichen: Fahrzeug-Identifizierungsnummer: (Bitte übergeben Sie eine Fotokopie des Fahrzeugscheins) Wo befindet sich das Fahrzeug? (genaue Ortsangabe mit Anschrift) Wo befindet sich die Zulassungsbescheinigung Teil II? (Bitte reichen Sie diese im Original ein, sofern diese vorliegt) Bei welcher Versicherung ist das Fahrzeug versichert? (Versicherungsschein und letzten Kfz-Steuerbescheid beifügen) Bestehen Rechte Dritter an dem Fahrzeug? (Name und Anschrift des Dritten sowie Rechtsgrund angeben, ggf. Vertrag vorlegen) Benötigen Sie das Fahrzeug für den Weg zur Arbeit oder können Sie auch öffentliche Verkehrsmittel benutzen? (Begründen Sie Ihre Antwort!)

4 3. Versicherungen Gesellschaft Vertragsnummer Laufzeit Betrag Lebensversicherung Bausparvertrag Unfallversicherung Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Rentenversicherung Rechtsschutzversicherung Sonstige Versicherungen 4. Vermögen, Aktien, Beteiligungen etc. Art Institution Vertragsnummer Wert 5. Bankverbindungen Kontoart Bank Kontonummer Bankleitzahl Saldo (Bitte geben Sie alle Bankverbindungen der letzten 4 hre an und fügen Sie die Kontoauszüge der letzten 6 Monate bei) 6. Finanzierungen/Darlehen/Leasing/Privatdarlehen (von Hausratgegenständen, Möbel, Kfzs, TV-HiFi-Geräten etc.) Finanzierungsobjekt Finanz. Gesellschaft Monatliche Belastung Laufzeit

5 7. laufende Verträge, regelmäßige Beiträge etc. (Bitte führen Sie alle Dauerschuldverhältnisse, wie Miete, Telefon, Strom, Gas, Kindergartenbeiträge auf und fügen Sie eine Fotokopie des Vertrages bei) Vertragspartner Art Laufzeit Monatliche Belastung Sind Sie Mitglied einer Genossenschaft? Wurde eine Mietkaution geleistet? Wenn ja, in welcher Höhe? 8. Sonstiges Haben Sie in der letzten Zeit Zahlungen geleistet oder Sicherheiten geleistet? Wenn ja, an wen und in welcher Höhe? Bestehen Einzugsermächtigungen? Für wen? Sind Rechtsstreitigkeiten anhängig? (Bitte entsprechende Unterlagen beifügen) 9. Forderungen gegen Dritte, Versicherung etc. Name Anschrift Grund der Forderung Höhe der Forderung

6 10. Ursachen der wirtschaftlichen Krise: (Wie ist es zu der wirtschaftlichen Krise gekommen?) Bitte fügen Sie diesem Fragebogen noch in FOTOKOPIE bei: 1. Lohn- und Gehaltsabrechnungen bzw. Bescheide der letzten 6 Monate 2. Arbeitsvertrag 3. Kontoauszüge der letzten 6 Monate 4. Zulassungsbescheinigung Teil I und II, ggf. Stilllegebescheinigung sowie Bescheinigung über letzte Haupt- und Abgasuntersuchung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Ort, Datum Unterschrift