Auskunft über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Unterhaltspflichtiger nach 117 SGB XII

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1 Kreis Viersen Sozialamt Rathausmarkt Viersen Auskunft über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Unterhaltspflichtiger nach 117 SGB XII Hilfeempfänger: Az: 50/1- Hinweise zur Unterhaltsprüfung Gemäß 117 Abs. 1 Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) sind der Unterhaltspflichtige und sein nicht getrennt lebender Ehegatte oder Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, LPG) auch wenn dieser selbst nicht unterhaltspflichtig ist verpflichtet, Auskünfte über seine Einkommensund Vermögensverhältnisse zu geben, soweit die Durchführung dieses Gesetzes es erfordert. Die Pflicht zur Auskunft umfasst auch die Verpflichtung zur Vorlage entsprechender Nachweise. Der Ehegatte / Lebenspartner ist gegenüber dem Hilfeempfänger nicht unterhaltspflichtig. Jedoch trägt jeder der beiden Ehegatten / Lebenspartner mit seinen Einkünften entsprechend zum Familienunterhalt bei. Die Auskünfte des Ehegatten / Lebenspartners sind erforderlich, um den Familienunterhalt und den jeweiligen Anteil des Unterhaltspflichtigen und seines Ehegatten oder Lebenspartners daran ermitteln zu können. Partner in eheähnlicher Gemeinschaft werden nicht berücksichtigt. Die Auskunftspflicht des Unterhaltspflichtigen und seines nicht getrennt lebenden Ehegattens oder Lebenspartners besteht jeweils für die eigenen Einkommens- und Vermögensverhältnisse. Eine Verpflichtung, zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen des jeweils anderen Auskünfte zu erteilen, besteht nicht. Ehepaare / Lebenspartner können diesen Vordruck daher gemeinsam oder auch getrennt ausfüllen (weitere Vordrucke bitte ggf. anfordern). Die geforderten Angaben und Unterlagen dienen der Feststellung Ihrer familiären und wirtschaftlichen Situation. Anhand dieser Angaben und Unterlagen wird dann ermittelt, ob und ggf. in welcher Höhe Sie zu Unterhaltszahlungen für Ihre Mutter / Ihren Vater in der Lage sind. Bitte daher vollständig ausfüllen, zutreffendes ankreuzen, nichtzutreffendes durchstreichen und alle Angaben durch entsprechende Nachweise (siehe Seite 6) in Kopie belegen. I. Ihre persönlichen Daten Nachname, Geburtsname Kind des Heimbewohners als Unterhaltspflichtiger (UH) sein Ehegatte (EG) / Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LP) Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Familienstand Derzeitiger Beruf oder derzeitige Tätigkeit Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Arbeitsstelle Ihre Telefonnummer Ihre -Adresse Seite 1 von 6

2 II. Ihr Familieneinkommen UH EG / LP Nichtselbständige Arbeit Selbständige Tätigkeit / Gewerbe Steuererstattungen / -nachzahlungen Renten / Pensionen Krankengeld Leistungen der Pflegekasse Leistungen des Arbeitsamtes / Leistungen des Jobcenter Leistungen des Sozialamtes (z. B. Grundsicherung) / Wohngeld Unterhaltszahlung von Angehörigen Mieteinkünfte Sonstige Einnahmen III. Ihre im Haushalt lebenden Kinder Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Derzeitige Tätigkeit e Nettoeinkünfte Art der Einkünfte z. B. BAfög, Arbeitseinkommen Seite 2 von 6

3 IV. Ihre Unterhaltsleistungen für außerhalb des Haushaltes lebenden Personen (z. B. Kinder, geschiedene Ehegatten) Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis e Zahlung V. Ihre en Beiträge zu zusätzlicher Alters- und Gesundheitsvorsorge (z. B. Lebensversicherungen, Riester-Verträge, zusätzliche Kranken- und Pflegeversicherungen) Art der Vorsorge UH Zahlweise EG / LP Zahlweise VI. Ihre en Werbungskosten UH EG / LP Beiträge zu Berufsverbänden Einfache Entfernung zur Arbeitsstätte Anzahl der wöchentlichen Arbeitstage km km benutztes Verkehrsmittel Fahrtkosten bei Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel VII. Ihre Schuldverpflichtungen / Privatkredite (ohne Wohneigentum) Grund für die Kreditaufnahme Gläubiger von Laufzeit bis mtl. Rate Seite 3 von 6

4 VIII. Ihre sonstigen außergewöhnlichen wirtschaftlichen Belastungen (z. B. wegen Krankheit, Pflegebedarf) Art und Begründung mtl. IX. Ihre en Unterkunftskosten a) Miete Größe der Wohnung / des bewohnten Hauses m² Kaltmiete Nebenkosten (ohne Haushaltsstrom) Heizkosten (wenn nicht in den Nebenkosten enthalten) Kostenbeteiligung durch Mitbewohner/-in (z. B. Lebensgefährten/-in), Einnahmen aus Untervermietung b) Haus-/Wohnungseigentum Art des Eigentums Haus Wohnung Größe der Wohnfläche m² Größe des Grundstücks (nur bei Hauseigentum) m² Belastungen Geldgeber/Kreditinstitut Darlehenssumme Zinsen mtl. Rate Tilgung Laufzeit bis Betriebskosten / Nebenkosten Zahlbetrag Zahlweise Grundsteuer Müllgebühren Straßenreinigung Kanalgebühren (Regenwasser, Abwasser) Trinkwasser Heizkosten Schornsteinfeger Gebäudeversicherung 1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2-1/4-1/2 - Sonstiges (z. B. Deichgebühren, Niersverband, außer-gewöhnlicher Erhaltungsaufwand) Hinweis: Die Stromkosten sind bereits im Selbstbehalt enthalten und können daher nicht zusätzlich berücksichtigt werden. Seite 4 von 6

5 X. Ihr jeweiliges und gemeinsames Vermögen Girokonten UH EG / LP Spar-/ Geldmarkt- / Tagesgeldkonten Bausparverträge Wertpapiere / Depots Lebens- / Sterbegeld- / Unfallversicherungen Weitere Immobilien, Grundbesitz Sonstige Vermögenswerte Abschließende Erklärung Ich bin bereit, ab einen en Unterhaltsbeitrag von zu zahlen. Ich zahle bereits Unterhalt in Höhe von. Grundlage ist Urteil, Titel, Vereinbarung vom (Nachweis beifügen). Ich bin nicht bereit Unterhalt zu zahlen, weil. Ich versichere / wir versichern hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Umfassende Nachweise zu den gemachten Angaben sind beigefügt. Ort, Datum Unterschrift des/der Unterhaltspflichtigen ggf. Unterschrift Ehegatte/Lebenspartner Seite 5 von 6

6 Nachfolgend die wichtigsten Angaben und Unterlagen im Überblick: persönliche Daten vom Unterhaltspflichtigen und ggf. vom Ehegatten bzw. Lebenspartner sowie allen sonstigen im Haushalt lebenden oder finanziell unterstützten Personen (insb. Kinder) Einkommensnachweise o Arbeitnehmer: Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate (ab Erhalt dieses Schreiben) o Gewerbetreibende oder sonstige Selbstständige: Vorlage der Bilanzen mit Gewinn- und Verlustrechnung oder der Einnahme-Überschussrechnung oder Gewinnermittlungen der letzten 3 Jahre sowie die letzten drei Einkommensteuerbescheide o Rentner/Pensionäre: letzte Anpassungsmitteilung der Zahlung / aktueller Kontoauszug o Bezieher von Sozialleistungen (Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II ( Hartz IV ), Grundsicherungs- oder sonstigen Sozialleistungen): aktueller Bewilligungsbescheid o der letzte vorliegende Einkommensteuerbescheid Nachweise zu Unterhaltszahlungen / finanzieller Unterstützung gegenüber Kindern, geschiedenen Ehegatten Aktuelle Beitragsmitteilungen bei zusätzlicher / privater Altersvorsorge (Lebensversicherungen, Riesterverträge u. ä) Bei Gewerbetreibenden / Selbstständigen: Aktuelle Beitragsmitteilung private Kranken- und Pflegeversicherung Kreditvertrag bei sonstigen Kreditverpflichtungen (insb. Verbraucherkredite oder Umschuldungen) Nachweise zu Ihren Wohnkosten (Kaltmiete und Nebenkosten bzw. Hausdarlehen, Grundsteuer, Müllgebühren, Heizkosten, ), soweit diese einen en Betrag von 480,00 (Alleinstehende) bzw. 860,00 (Ehepaare/Lebenspartner) übersteigen Vermögensnachweise (Sparguthaben, vermietete Immobilien, Wertpapiere, Depots etc.) Weitere Informationen Sollten Sie den im Anschreiben genannten Termin einmal nicht einhalten können, bitte ich zur Vermeidung von Erinnerungen um kurze Mitteilung (z.b. per Telefon oder ). Für Rückfragen oder Erläuterungen steht Ihnen der im Briefkopf genannte Sachbearbeiter telefonisch oder nach vorheriger Terminabsprache zu den genannten Besuchszeiten auch gerne persönlich zur Verfügung. Seite 6 von 6