Einheitlicher Bewertungsmaßstab Zahnärzte (BEMA-Z)

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1 1565 Einheitlicher Bewertungsmaßstab Zahnärzte (BEMA-Z) I. Gültigkeit 1 4 II. Bedeutung des Bewertungsmaßstabes im Leistungsrecht der GKV 5, 6 III. Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des BEMA-Z 7 12 IV. Sozialgerichtliche Überprüfbarkeit der Entscheidungen des Bewertungsausschusses I. Gültigkeit 1 2 Gemäß 87 Abs 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA-Z). Die Bewertungsmaßstäbe haben den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und deren wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander zu bestimmen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für Zahnärzte (BEMA-Z) ist von seiner Rechtsnatur her als Rechtsnorm zu qualifizieren, da er Bestandteil der jeweiligen Rechtsnorm im Bundesmantelvertrag ist. (1) Der BEMA-Z entfaltet Bindungswirkung nicht nur für die an seiner Entstehung und Umgestaltung Beteiligten, sondern legt auch Rechte und Pflichten von Zahnärzten und Krankenkassen fest. Der BEMA-Z ist damit nach den Kategorien des Rechtsquellensystems normsetzende Vereinbarung. (2) Es gilt das Verkündungsgebot (3) und mit wenigen Ausnahmen das Rückwirkungsverbot. (4) Die erforderliche Information der Normadressaten hat daher in der in der Satzung der KZBV vorgeschriebenen Form zu erfolgen. (5) Der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen hat sicherzustellen, dass keiner der am System unmittelbar Beteiligten den Bewertungsmaßstab auf Grund freier partnerschaftlicher Vereinbarungen (1) BSGE 71, 42, 45 ff; BSG SozR Nr 5, S 22; BSGE 78, 70, 75; BSGE 78, 191, 196; BSGE 81, 86; Ebsen, in Schulin: Krankenversicherungsrecht, 7 Rdnr 167; aa: Wekel, DOK 1978, 697, 699 (Öffentlich-rechtlicher Vertrag); Schellen, S 118 (Rechtswirkung eines Vertrages kraft Gesetzes). (2) BSGE 71, 42, 49; BSGE 78, 191, 196; BSGE 79, 239, 245; BSG SozR Nr 5, S 22; BSGE 81, 86, 89; BSGE 83, 218, 219; BSGE 83, 205, 208; BSGE 84, 274, 25; Kass.-Komm. Hess 87 Rdnr 12; Krauskopf, 87 SGB V Rdnr 81. (3) BSGE 81, 86, 90. (4) BSGE 81, 86, 89. (5) Zahnärztliche Mitteilungen, 18 der Satzung der KZBV; siehe BSGE 81, 86, 91. Seite 1 von 5 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke. medhochzwei Verlag GmbH, Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , info@medhochzwei-verlag.de.

2 außerhalb der Bewertungsausschüsse verändern oder ergänzen kann, indem Leistungen anders bezeichnet, anders relativ bewertet oder indem sie eine weitere Position für eine ärztliche bzw. eine zahnärztliche Leistung neu in das Gebührenverzeichnis aufnehmen. (6) Grundsätzlich sind daher die Partner der Gesamtverträge nach 83 SGB V sowie die Partner der Bundesmantelverträge angesichts der klaren gesetzlichen Kompetenzzuweisung an den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht befugt, das Leistungsverzeichnis zu verändern oder zu ergänzen. Anderenfalls wäre die Schaffung bundeseinheitlicher Vergütungsgrundlagen für sämtliche Kassenarten in Frage gestellt. (7) 3 4 Die Vertragspartner dürfen sich zur Auslegung bestehender Leistungspositionen äußern, um eine gleichmäßige Versorgung der Versicherten und eine einheitliche Abrechnung der Ärzte bzw Zahnärzte zu gewährleisten. Hierzu besteht im zahnärztlichen Bereich die AG nach 22 BMV-Z. Für die Primärkassenabrechnung ist keine vergleichbare Einrichtung vorhanden. Gemäß 87 Abs 2 Satz 2 SGB V ist der Bewertungsmaßstab in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertung noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen. Der Gesetzgeber hat es nicht als seine Aufgabe angesehen, selbst die einzelnen Leistungspositionen eines Leistungsverzeichnisses, das zudem ständig an die sich ändernden Verhältnisse anzupassen ist festzulegen, sondern beschränkt sich auf die Bestimmungen der für die Fortentwicklung des EBM maßgeblichen Strukturprinzipien. (8) II. Bedeutung des Bewertungsmaßstabes im Leistungsrecht der GKV 5 6 Der BEMA-Z ist grundsätzlich auf diejenigen Leistungen beschränkt, die im Sinne der GKV als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich angesehen werden und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl 12 Abs 1 SGB V). Dies unterscheidet den BEMA-Z von der GOZ, die darüber hinausgehende Leistungen beschreibt, welche auf Grund der Einschränkungen der GKV nicht zu deren Lasten abgerechnet werden dürfen. Hierzu gehören im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung zb die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen und auch außer bestimmten, durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmeindikationen die implantologischen Leistungen. Ferner gehören dazu einzelne Positionen aus anderen GOZ-Abschnitten, wie etwa die Einlagefüllungen aus dem Bereich der konservierenden Behandlung. Diese Leistungen gelten heute als so genannte außervertragliche Leistungen. Darüber hinaus ist die Erbringung im BEMA-Z vorgesehener kieferorthopädischer Leistungen in der GKV an bestimmte gesetzliche Voraussetzungen gebunden. Damit umfasst der BEMA-Z nicht das gesamte Spektrum zahnärztlicher Leistungen (9), sondern lediglich die durch die Bewertungsausschüsse festgelegten Leistungen. Die Inanspruchnahme außervertraglicher Leistungen ist dem gesetzlich versicherten Patienten aber nicht generell verwehrt. Solche Behandlungsleistungen werden nach der GOZ liquidiert und sind vom Patienten selbst zu finanzieren. (6) Vgl Heinemann/Liebold/Zalewski, C (7) Ausnahmen insoweit zb in 140a-140d SGB V (integrierte Versorgung). (8) Vgl BSG USK (9) AA Sozialgericht Kiel, Urt v , S13 KA 366/99. Seite 2 von 5

3 III. Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des BEMA-Z Umfang und Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des BEMA-Z ergeben sich einerseits aus den inhaltlichen Vorgaben und Zielsetzungen in 87 SGB V und zum anderen aus der Funktion des BEMA-Z innerhalb des vertragszahnärztlichen Vergütungssystems. Der Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Soweit möglich sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen ( 87 Abs 2 Satz 1 SGB V). Diese Regelung gilt ausdrücklich nur im ärztlichen Bereich und damit nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Es ist ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen zu erstellen ( 87 Abs 1 Satz 1 SGB V). Daraus folgt, dass diese bundesweit und für alle Kassenarten gelten und einen vollständigen Katalog aller vom Vertragszahnarzt abrechenbaren Leistungen enthalten. Der Bewertungsmaßstab ist allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge und für alle gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbände, die KZVen und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte verbindlich ( 81 Abs 3 SGB V). Für die Versicherten ergibt sich eine solche Verbindlichkeit zunächst nicht, da sie weder in die Entscheidungsprozesse eingebunden noch Regelungsadressaten sind (10). Gemäß dem gesetzlichen Auftrag haben die Bewertungsmaßstäbe den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen zu bestimmen. Vorausgehen muss daher die Feststellung, welche Leistungen heute unter dem Gesichtspunkt der 12 Abs 1 und 70 Abs 1 SGB V als zweckmäßige, ausreichende und wirtschaftliche Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anzusehen sind. Leistungen, die heute nach den sich ständig wandelnden Regeln der ärztlichen Kunst nicht mehr als zweckmäßig anzusehen sind oder die generell unwirtschaftlich sind oder nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zählen, können nicht aufgenommen werden. Demgegenüber muss zumindest eine amtliche Gebührenordnung die zuletzt genannten Leistungen ebenfalls umfassen. (11) Analogbewertungen des einzelnen Zahnarztes oder der Krankenversicherung oder auch von den Vertragspartnern gemeinsam sind nicht möglich. Damit sind Leistungen, die nicht im BEMA-Z enthalten sind, folglich solange nicht abrechenbar, bis der Bewertungsausschuss hierfür eine Leistungsdefinition sowie eine Bewertung in Punkten vorgenommen hat. (12) Eine Abrechnung muss daher solange zurückgestellt werden, bis der Bewertungsausschuss über die Aufnahme einer entsprechenden Leistungsposition entschieden hat. Da sich der Bewertungsausschuss auch gegen die Aufnahme einer entsprechenden Leistungsposition entscheiden kann, bestimmt er also nicht nur, welche Leistungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, sondern auch darüber, ob eine Leistung überhaupt eine den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechende Maßnahme darstellt. Darüber hinaus soll der Bewertungsausschuss die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nachvollziehen. Lediglich neue Leistungen und Variationen in der Ausführung bereits im BEMA-Z enthaltener Leistungen mit ggf. einem anderen materiellen Einsatz, Schwierigkeitsgrad oder auch Zeitaufwand können im Bewertungsausschuss nach entsprechender Antragstellung zur Anpassung des Bewertungsmaßstabes führen. Mit der Regelung in 135 SGB V hat der Gesetzgeber hinsichtlich der Aufnahme neuer, bisher nicht abrechenbarer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eine (10) AA BSG SozR Nr 5, S 22; BSGE 79, 239, 245. (11) Heinemann/Liebold/Zalewski, C (12) So schon BSGE 79, 239, 241 ff; BSGE 84, 247, 248; BSG USK Seite 3 von 5

4 Kompetenzregelung zwischen dem Gemeinsamen Bundesausschuss und dem Bewertungsausschuss vorgenommen Dem Bewertungsausschuss obliegt die Prüfung, ob neue Leistungen in den BEMA-Z aufzunehmen oder bisher genannte Leistungen als überholt zu streichen sind. Er muss auch die Leistungsdefinitionen überprüfen, um sie der medizinisch-technischen Entwicklung anzupassen. Darüber hinaus fordert 87 Abs 2 Satz 2 SGB V ausdrücklich auch die Überprüfung der bisherigen Wertrelationen. Insbesondere durch neue Verfahren und moderne Technik können sich Zeitaufwand und Kosten bestimmter zahnärztlicher Leistungen entscheidend verändern. Damit hat der Bewertungsausschuss auch ein Mandat zur kontinuierlichen Weiterentwicklung, nicht jedoch zu grundlegenden Strukturveränderungen. IV. Sozialgerichtliche Überprüfbarkeit der Entscheidungen des Bewertungsausschusses Die Beteiligung des Bewertungsausschusses ist im Sozialgerichtsgesetz auch nach dessen Neufassung (13) nicht ausdrücklich vorgesehen. Dies bedeutet im Ergebnis, dass die Festsetzungen des Bewertungsausschusses mangels einer Parteifähigkeit nicht direkt gerichtlich überprüft werden können. (14) Erst mit Urteil vom (15) hat das BSG ausgeführt, der einfache und der erweiterte Bewertungsausschuss sei beteiligtenfähig. Bei den Bewertungsmaßstäben im Sinne des 87 Abs 2 SGB V handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um Rechtsnormen in der Form so genannten Normsetzungsverträge. Sie kommen als vertragliche Vereinbarung der in 87 Abs 1 SGB V aufgeführten Körperschaften durch die Bewertungsausschüsse ( 87 Abs 3 SGB V) zustande und entfalten gegenüber am Vertragsschluss beteiligten Dritten (Zahnärzte, Krankenkassen) unmittelbar rechtliche Außenwirkung. (16) Die Verbindlichkeit der Regelungen der Bewertungsmaßstäbe ergibt sich für den einzelnen Vertragszahnarzt aus 95 Abs 3 Satz 2 SGB V, wonach die vertraglichen Bestimmungen über die vertragszahnärztliche Versorgung für den zugelassenen Vertragszahnarzt verbindlich sind. Das BSG hatte bisher über die Frage, inwieweit grundrechtseinschränkende Regelungen durch Normsetzungsverträge (13) BGBl I, 444. (14) BSGE 69, 254; BSGE 71, 42, 51; BSG SozR Nr 4; allgemein dazu auch Wahl, Die Intensivierung der gerichtlichen Kontrolle des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und das Ende des Praxisbudgets, Besprechung von BSG, Urt vom B 6 KA 33/01R MedR 2003, 569. (15) BSGE 90, 61, 62 ff. (16) BSGE 84, 247, 259; BSGE 83, 218, 219; BSGE 83, 205, 208; BSGE 81, 86, 89; BSGE 71, 42, 45 f.; BSGE SozR Nr 5, S 22; BSGE 78, 70, 75; BSGE 78, 191, 196; Schneider, Kassenarztrecht, Rdnr 727; Ebsen, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 1, 7 Rdnr 167. Seite 4 von 5

5 wie die Bewertungsmaßstäbe und die Bundesmantelverträge ( 82 Abs 1 SGB V) getroffen werden können, nicht zu entscheiden. (17) 16 Als untergesetzlicher Normgeber ist der Bewertungsausschuss nur bei grundrechtsintensiven Eingriffen verpflichtet, seine Erwägungen zum Erlass einer Rechtsvorschrift bei deren gerichtlichen Überprüfung offen zu legen. (18) Nach der Rechtsprechung reicht es aus, wenn überhaupt tragende Gründe erkennbar sind, die die Entscheidung nicht als willkürlich erscheinen lassen. Ein Normenkontrollverfahren findet ebenfalls nicht statt. (19) Gerichtliche Überprüfungen der Festsetzungen des Bewertungsausschusses sind somit nur inzidenter möglich. (20) Die gerichtliche Prüfung erstreckt sich dabei allerdings nur auf die Rechtmäßigkeit der Handlungen des Bewertungsausschusses und die Frage, ob dieser seinen Gestaltungsspielraum eingehalten und seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich ausgeübt hat. (21) Dies gilt in gleicher Weise für die an diese Beschlüsse bzw den Bewertungsmaßstab gebundene Krankenkassen und deren Verbände. (17) Vgl BSGE 78, 91, 94 ff; Wimmer, Verfassungsrechtliche Anforderungen an untergesetzliche Rechtsetzung im Vertragsarztrecht, MedR 1996, 425 ff. (18) BSGE 88, 126. (19) BSGE 28, 224. (20) Henke, in: Peters, Krankenversicherung, 87 Rdnr 14. (21) BSG, Urt v , B 6 KA 35/00 B, BSGE 79, 239 Seite 5 von 5