Rechtsanwalt Dr. Valentin Saalfrank Fachanwalt für Medizinrecht Berrenrather Straße Köln

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1 Retaxationen Neuere Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit 1 Rechtsanwalt Dr. Valentin Saalfrank Fachanwalt für Medizinrecht Berrenrather Straße Köln

2 Belieferung gefälschter Verordnung I Sachverhalt: Patient erhält unter Vorlage gefälschten Arztschreibens einer Uniklinik vom niedergelassenen Arzt eine Verordnung über IntronA Pen mit 30 Mio Einheiten Injektionslösung zur Behandlung seiner HIV-Krankheit. Patient setzt vor die maschinenschriftliche Bezeichnung des AM den handschriftlichen Zusatz 4x und löst VO in Apotheke ein. 2

3 Belieferung gefälschter Verordnung II Forderung der GKV gg. Apotheker: Vorinstanzen haben der Klage der GKV im wesentlichen statt gegeben Begründung: Apotheker hatte mangels ordnungsgemäßer VO keinen Anspruch auf Vergütung 3

4 Belieferung gefälschter Verordnung III 4 BSG, Urt. v , Az.: B 3 KR 13/08 R: Klage der GKV wird abgewiesen Begründung: Erstattungsanspruch zwar entstanden wegen Verstoßes gegen 4 Abs. 1 S. 3 ALV Nds (wonach hinsichtlich der Menge erhöhte VOen nur abrechnungsfähig sind, wenn der Arzt die Änderung durch seine Unterschrift mit Datum bestätigt hat), und zwar in voller Höhe (und nicht nur in Höhe des gefälschten Anteils dervo) a b e r

5 Belieferung gefälschter Verordnung IV Erstattungsanspruch nicht mehr durchsetzbar, weil die Kasse über den fristgemäßen Einspruch des Apothekers gegen die fristgemäße Retaxation nicht innerhalb der in 10 Abs. 3 S. 1 ALV Nds vorgesehenen Dreimonatsfrist entschieden hat. 10 Abs. 3 ALV Nds idf v lautet: Die Prüfung des Einspruches hat innerhalb einer Frist von 3 Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der Krankenkasse zu erfolgen. Erfolgt innerhalb dieser Frist keine Stellungnahme der Krankenkasse gegenüber der Apotheke,, gilt der Einspruch als anerkannt. -> Versäumung der Frist gilt nach 10 Abs. 3 ALV Nds als Anerkennung des Einspruchs. 5

6 Retaxierung nur bei Wahrung der im jeweiligen ALV vereinbarten Fristen Alle ALV sehen solche Fristen vor; meistens betragen sie 3 Monate. Stellungnahme der GKV auf Einspruch kann auch durch Klageerhebung erfolgen, muss dann aber die Stellungnahmefrist wahren. Achtung: Nach 17 Abs. 4 S. 1 AVV-vdek gilt nicht nur die Versäumung der Stellungnahmefrist als Anerkennung des Einspruchs, sondern auch die Versäumung der Einspruchsfrist als Anerkennung der Beanstandung. 6

7 Ausnahme Die Regelungen des Beanstandungsverfahrens (und damit auch dessen Fristen) greifen nicht ein bei Schadensersatzansprüchen aus anderen Gründen als Verstößen gegen Abgabebestimmungen z.b. bei SEA wegen unerlaubter Handlung (Betrug) oder wegen Verstoßes gegen vertragliche oder gesetzliche Informations- und Schutzpflichten (vgl. 69 Abs. 1 S. 3 SGBV i.v.m. 241 Abs. 2 und 280 BGB). 7

8 Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel I BSG, Urt. v. 28. September 2010, Az: B 1 KR 3/10 R Sachverhalt: Apotheker versorgt Patientin mit Thalidomid, das zur Behandlung ihres mit zugelassenen AM nicht behandelbaren Knochenmarkkrebs verordnet worden, zum damaligen Zeitpunkt aber weder EU-weit noch national zugelassen war. 8

9 Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel I Urteil: Apotheker muss AMPreis (rund ) an Ersatzkasse zurückzahlen Begründung: Verstoß gegen 4 Abs. 5 Satz 2 Nr. 8 ALV-VdAK in der bis gültigen Fassung 4 Abs. 5 ALV-VdAK lautete: (5) Verordnungen von <1. 7.> 8. Produkten gemäß 73 Abs. 3 AMG, es sei denn, der Versicherte legt der Apotheke eine entsprechende Genehmigung der Ersatzkasse vor, dürfen nicht zu Lasten der Ersatzkasse beliefert werden, es sei denn, sie sind bei bestimmten Indikationsstellungen verordnungs- und erstattungsfähig. 9

10 Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel II Begründung: Für die Frage, wann verordnete Importarzneimittel bei bestimmten Indikationsstellungen verordnungs- und erstattungsfähig sind, müsse ein der KKn-Genehmigung vergleichbar klarer Sachverhalt vorliegen (z.b. ein rechtskräftiges Gerichtsurteil oder eine entsprechende positive Empfehlung des GBA) 10

11 Änderung des Ersatzkassen- Arzneiversorgungsvertrages Seit 01.Oktober 2010 gilt für Ersatzkassen neuer Arzneiversorgungsvertrag. Der neue 4 Abs. 5 S. 4 AVV-vdek sieht Erstattungsfähigkeit von Importarzneimitteln ausdrücklich nur noch bei Vorliegen einer KKn- Genehmigung vor 11

12 Verordnung parenteraler Ernährungslösungen SG Berlin, Urt. v , Az.:S 81 KR 78/03 Sachverhalt (abgewandelt): I Wiederholte Verordnung von 7 Beutel Mischinfusion zur parenteralen Ernährung mit ml, Zusammensetzung gemäß beigefügtem Infusionsplan. Infusionsplan ist nicht vom Vertragsarzt unterschri-eben und ist sieben und mehr Tage älter als die jeweilige Verordnung. Kasse retaxiert. Apotheke erhebt Klage auf Absetzungsbeträge (rund ). Gericht: Klage wird abgewiesen 12

13 Verordnung parenteraler Ernährungslösungen II Begründung: Kein Zahlungsanspruch des Apothekers mangels ordnungsgemäßerverordnung Ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung muss u.a. Angaben bezügliche des verordneten Mittels enthalten. Angaben auf einem Beiblatt, das nicht vom Arzt unterschrieben oder schon aufgrund seines anderen Datums nicht der Verordnung zugeordnet werden kann, sind nicht geeignet, das abzugebende Mittel konkret zu bezeichnen. 13

14 Verordnung parenteraler Ernährungslösungen III Achtung: VO, die auf Beiblatt verweist, ist danach nur abrechenbar, wenn auch Beiblatt vom Vertragsarzt unterschrieben ist und vom gleichen Tag datiert wie die VO, so dass es dieser eindeutig als Anlage zuordenbar ist. Problem: DAK retaxiert unabhängig davon, ob Beiblatt der VO eindeutig zuordendbar ist, allein deswegen, weil nicht alle Bestandteile der Ernährungslösung auf dem Verordnungsblatt selbst angegeben sind. Begründung: Verstoß gegen 4 Abs. 3 AVV-vdek 14

15 Verordnung parenteraler Ernährungslösungen IV 15 4 Abs. 3 AVV-vdek: Verordnungen von Rezepturen, die wegen der Menge oder der Art der in ihnen enthaltenen Bestandteile auch bei kleiner Schrift nicht vollständig ins ärztliche Verordnungsfeld auf dem Verordnungsblatt (Muster 16) eingetragen werden können, dürfen beliefert werden, wenn bei der Verordnung sinnvolle Abkürzungen oder Auslassungen verwendet werden, die einer rechnerischen Überprüfung der Verordnung nicht entgegenstehen.

16 Verordnung parenteraler Ernährungslösungen V Kritik: 4 Abs. 3 AVV ist Abrechnungsbestimmung, nicht Abgabebestimmung und Verstoß gegen erstere berechtigt nicht zur Retaxation. Auf der sicheren Seite steht der Apotheker, wenn er den Vertragsarzt unter Hinweis auf den AVVvdek/AEV darum bittet, alle Bestandteile der Lösung auf dem VOBlatt selbst aufzuführen (ggf. unterverwendung von Abkürzungen) 16

17 noch Fragen?? 17

18 Vielen Dank für Ihr Interesse 18 Rechtsanwalt Dr. Valentin Saalfrank Fachanwalt für Medizinrecht Berrenrather Straße Köln